脊髓神经鞘瘤误诊3例

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甚至穿过椎间孔到达椎管外，形 成葫芦型或哑铃状，造成神经孔 扩大。神经鞘瘤通常为2-3cm直 径，包膜完整，分布尚无一定规 律性，多好发于腰部。
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神经根痛和放射痛是最常见的症状， 活动后加重，呈放射性剧烈疼痛，似 刀割火烧、针刺样痛，休息时不缓解 是其特点；感觉异常，腰背腿下肢及 鞍区的麻木感，蚁走感，亦可表现为 感觉过敏，衣物磨擦时亦引起疼痛；
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CT检查可见骨质压迫吸收、破坏、椎 间孔扩大，但效果不如MRI，易遗漏 隐藏在椎体后的肿瘤，且不能显示肿 瘤的上下界，不宜作神经鞘瘤检查的 选项。神经鞘瘤的最后确诊有赖于术 后病理检查。
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参考文献
高绪文.李绪连.脊髓与周围神经瘤. 北 京 . 人 民 卫 生 出 版 社 :2002,9. 第 一 版,543-548
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例3：
杨俊芳，女，63岁，因双下肢酸软无力， CT报告L3/4、L4/5椎间盘膨隆，L5/S1 椎间盘突出于2002年10月14日以： “腰椎间盘突出症”收入四川康骨医院
治疗，住院12天,经针刀松解神经根孔2 次，症状明显缓解后出院。
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出院后半月又复出现双下肢无力进 行性加重，行走困难，于2003年2月 19日来院检查，颈、胸、腰段脊柱 无畸形，无叩、压痛，双上肢肌力 Ⅴ级，肱二头肌腱反射正常，霍夫 曼氏征阳性，双下肢肌力Ⅳ级，
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膝腱反射活跃、踝阵挛，颈段MRI检 查发现C6-7椎间盘突出，颈椎退变， 以“颈椎病脊髓型”再次住院，经颈 部针刀松解、针灸理疗，中西药物治 疗症状加重，双下肢肌力Ⅰ级，
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行胸、腰椎MRI检查发现：T9-12 椎体平面右侧椎旁及椎管内见大小 约86×74×100mm不规则形异常 信号区，边缘清楚，增强后见明显 不均匀强化，
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于2002年10月4日行MRI检查发现：
L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘于
T2WI信号强度降低，并膨出于椎体后
缘，脊膜囊见浅压迹。L3-4椎管内见异
常信号病灶，大小：
26×9.3×10.7mm，T1WI呈高信号，
增强后明显强化，中央见不规则无强化
区。
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马尾神经向周围推挤，骨性椎管形态 正常，椎旁软组织分界清楚。MRI诊 断：1、L3-4椎管内（脊膜囊内髓外） 占位病变。考虑脊膜瘤或神经鞘瘤可 能。2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎 间盘退变、膨出。
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行针刀痛点松解加阻滞治疗，症状缓 解3天后又复加重。2002年11月26日 考虑诊断肋软骨炎，行左12肋软骨切 除并行该肋间神经切断术，术后疼痛 消失出院。2002年12月15日，因腰部 放射至左下肢3天再次入院，
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当日行MRI检查发现：胸11-12椎体平 面椎管内偏左侧见大小约
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二、腰椎是椎间盘突出症和神经鞘瘤 的好发部位，且两种疾病可合并存在， 二者在临床上均可表现为坐骨神经痛 的症状。前者通过针刀松解脊神经根、 侧隐窝阻滞等方法可获满意疗效，后 者疼痛异常剧烈而持久，常使病人无 法忍受。
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非手术治疗不能凑效，当腰椎间 盘突出症患者经过通常有效的方 法不能奏效或CT影响不能解释 病情时，应考虑到作MRI检查， 排除神经鞘瘤及其它椎管内病变。
前峰镇平桥路65号。因“腰部隐痛伴
右臀部及右下肢酸胀痛5月”于2002
年9月16日入住四川康骨医院。入院
前曾先后在6家医院就诊，3家医院CT
检腰椎牵引、推拿、骶管阻滞等
20治19/12疗/10 ，症状无缓解。
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入院检查：T36.5℃，P 82次/分， BP120/80mmHg。神志清楚，步入病 房。心肺检查无异常发现，L3-4、L45棘间及棘旁压痛，叩击痛且放射至右 下肢。右侧直腿抬高试验40度阳性， 加强试验阳性，右下肢股四头肌力Ⅳ
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三、腰椎间盘突出症患者接受针刀治 疗后出现下肢肌萎缩加重或瘫痪时、 患者及家属常会向医生提出质疑，甚 或酿成医疗纠纷，此时应冷静分析病 历，及时提出做MRI检查，寻找椎管 内占位病变的证据。
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四、MRI可精确显示肿瘤的大 小、部位与脊髓及周围的关系， 是诊断神经鞘瘤的最佳方法。
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其内见低信号区强化区，Ｔ1112右侧椎间孔明显扩大，该平面 硬膜囊，脊髓受压向左侧移位， 腰椎4-5，腰5-骶１椎间盘信号 降低并向后膨突。
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MRI诊 断 ： 1.胸 9-12椎 平 面 椎 管 内 、 外沟通巨大占位，神经源肿瘤可能 性大。2.腰4-5、腰5-骶1椎间盘突 出。转上级医院开刀手术治疗。术 后病理报告：神经鞘瘤。
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但右下肢疼痛不缓解，呈电灼样、刀
割样疼痛，翻身时加重、剧烈难忍，
不能下床或站立，轻轻叩击腰部，剧
痛向右下肢触电样放射。相继给予骶
管阻滞、20%甘露醇200ml+地塞米松
15mg静滴、右侧腰大肌间沟置管持续
注射1.5%利多卡因20ml，每日一次，
连续7天仍不缓解。
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讨论
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一、神经鞘瘤又称schwann瘤，神经 瘤，起源于鞘膜的schwann细胞，为 良性肿瘤。好发于中年人，男女发病 无差别。为最常见的一种脊髓肿瘤， 占椎管内肿瘤的23%-43%，好发于髓 外硬膜内。
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常偏于前外侧及后外侧，沿蛛网膜 下腔生长，逐渐将脊髓压向一侧旁， 甚至压成扁平。有时肿瘤沿神经根 生长，穿过硬膜达到硬膜外，
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运动障碍，早期为节段性肌无力，继 之出现肌萎缩。由于肿瘤压迫脊髓， 可出现脊髓半切综合征，或脊髓完全 横贯性损害出现单肢瘫或截瘫；其它 如马尾神经受压而出现括约肌功能障 碍，表现为尿潴留或尿失禁。
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脑脊液检查可发现蛋白明显增高， 脊髓造影可显示髓外硬膜内肿块 特征。鉴别诊断除腰突症外，应 排除脊柱TB及蛛网膜下腔炎。
脊髓神经鞘瘤误诊3例分析
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神经鞘瘤多发于腰段脊髓，其临床表
现与腰椎间盘突出症十分相似，当罹
患腰椎间盘突出症患者接受规范的针
刀治疗后疼痛症状不缓解，或疼痛更
剧烈，或出现肢体瘫痪时，应警惕神
经鞘瘤，宜及时作MRI检查，以免误
诊。
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例1
杨仁昆，男，50岁，四川广安县
级，其余肌力Ⅴ级，右膝腱反射减弱。
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化验：WBC 18.5×109/L，N 96%， SR 6mm/h，CT：L3-4间盘膨出， L4-5间盘突出。诊断：腰椎间盘突出 症。治疗：针刀松解L3-4、L4-5侧隐 窝2次，右侧直腿抬高呈60度阴性， WBC 8.2×109/L，N 76%，L 24%。
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半月后逐渐出现左侧肋部疼痛，呈持 续性，先后在多家三级医院就诊，曾 被诊断为“神经官能症”、“肋软骨 炎”，服中西药治疗疗效不佳。入院 前3月疼痛加重，夜间不能卧床睡觉， 只能间断坐姿入睡。
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查体：T 36℃、P 73次/分、R 17次/分、 BP 120/76mmHg，脊柱无畸形。腰背 部左侧竖脊肌紧张，并扪及条索物， 压痛，左侧11肋下缘压痛，考虑诊断： 左腰肋部陈旧性软组织损伤。
22×15×16mm等T1、长T2信号，增 强后见不均匀强化，脊髓因推受压、
右移。其余段椎管内信号均匀。考虑：
神经源性肿瘤可能性大。
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于 2002 年 12 月 16 日 在 持 硬 麻 下 行肿瘤摘除术，标本送病检，病 理诊断：神经鞘瘤。术后随访8 月无复发。
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于 2002 年 10 月 16 日 在 持 硬 麻 下 行肿瘤摘除术，标本送检，病理 诊断：神经鞘瘤。随访9月无复 发。
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例2
唐静，女，33岁，四川都江堰 市交通稽查局干部。因左肋部疼痛 2年，加重3月于2002年11月13日 住入四川康骨医院。2年前行路时 不慎跌倒，至左肋部撞击在硬土上， 无骨折及肿胀。