高血压脑出血外科治疗新进展作者：司东明综述刘献志审校作者单位：郑州大学第一附属医院神经外科郑州450052【关键词】高血压脑出血;手术时机;手术方式高血压脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。
具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点[1]。
随着科学的进步，人们对高血压脑出血的发病机制，诊断和治疗方法进行了深入的研究，取得一定成就。
但在高血压脑出血的手术适应证，手术时机，手术方法选择等方面，仍存在争议。
现就HICH 外科治疗的研究综述如下。
1 HICH手术治疗的适应证、时机、及方法1.1 手术治疗的适应证外科手术治疗的高血压脑出血手术方式和适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。
综合文献其适应证较统一的观点如下：(1)患者清醒，出血量中等至大量的患者通常皮质下、壳核出血>30ml;(2)小脑血肿>10ml，血肿直径>3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者;(3)中等至大量脑叶出血，出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，应积极手术治疗，挽救生命;(4)年轻患者;(5)微侵袭血肿清除术仅有微小针道损伤，适应证可适当放宽。
如下情况可行非手术治疗：(1)清醒、血肿量少(血肿量<20ml)，无需手术可缓解的患者;(2)出血量少或神经功能缺损较轻的患者;(3)患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者，禁忌手术。
对HICH的手术治疗目前国内外统计为3%～51%。
近年来,通过对HICH内外科规范化治疗的疗效比较研究,认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗[24]。
HICH 的手术治疗不应过分强调某种术式明显优越,手术方法不能局限于一个固定的模式,要依据患者的临床情况,结合出血部位和出血量选择手术方式,在适宜时机进行手术才可提高疗效。
1.2 手术时机选择脑出血后，由于血肿占位和继发性脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑干受压或脑疝，这是早期死亡的主要原因。
因此，迅速有效地解除急性颅内压增高是治疗成功的关键。
对于手术时机的选择，大多数学者倾向于早期或超早期手术(6～7h以内)。
但有些学者提出过早的清除血肿易致再出血，在出血后6h或7h 内手术治疗有一定的风险性。
杨瑞霞[5]报道262例手术病例中72例发生了继续出血，其中24h内发生继续出血70例(97%)。
目前多倾向于中、小量出血手术时机6～24 h 为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。
1.3 高血压脑出血的手术方式1.3.1 大骨瓣开颅血肿清除术：该术式优点为了可清除血肿及液化坏死的脑组织,止血可靠;同时可去骨瓣减压,迅速解除脑组织的压迫。
缺点是手术具有一定的危险性;手术时间长,创伤较大,脑组织损伤后水肿反应重,术后易出现并发症。
破入脑室的血肿应清除,术后行脑室引流。
根据患者的病情及术中颅内压力情况以及对术后颅内压的预判,决定是否行去骨瓣减压。
1.3.2 小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科"锁孔"手术，此手术方式能根据病灶特点，设计手术入路，充分利用有限的空间，在显微外科技术下,选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,保护细小的穿通血管,从而使脑组织损伤更小。
但此方法不能有效对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。
1.3.3 立体定向或CT、MRI引导下血肿抽吸术：是近二十多年来发展的一项微创血肿清除术，创伤小，借助CT, MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，以利于术后引流。
1985年，Niizuma等报道在头部CT监护下，在血肿抽吸术基础上辅助尿激酶溶解血块、置管引流治疗97例脑出血患者获得成功。
随后有大量的研究证明这种方法有效，国内傅先明[6]等人都有成功的报道。
但该手术有一定的局限性:(1)对于脑内深部大量出血，特别是出血破入脑室，效果仍不甚理想;(2)术中诱发新的出血，严重须要及时转手术开颅清除血肿;(3)因要多次注入纤溶药物使血肿液化排出，有颅内感染和诱发局部再出血的可能等。
1.3.4 神经内镜与立体定向技术结合：利用立体定向技术的准确性和内镜手术微侵袭性,对正常脑组织牵拉损伤小。
1989年Auer LM首先应用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创治疗高血压脑出血的新途径。
由于病例较少，此方法尚待进一步的研究[7 9]。
1.3.5 外科手术治疗方式对预后的影响：大骨瓣开颅血肿清除术由于手术创伤较大，手术后继发并发症较多，3个月后病死率高。
现仅适用于部位较浅(如皮质下、壳核等的出血)、出血量大及意识状况逐渐恶化的早期脑疝患者。
小骨窗开颅手术和血肿腔穿刺引流术等微创手术等均试图以较小的脑组织损伤换取最大程度的清除血肿，以达到充分减压和尽可能地保护脑组织及术后病人神经功能恢复良好的目的[910]。
微创术治疗高血压脑出血的临床研究和学术争议现己基本达成共识，即微创血肿清除或引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术[1112]。
2 术后常见并发症及处理肺部感染是高血压脑出血病人最常见的并发症，并发肺部感染的常见原因有: (1)颅内血肿及手术的骚扰。
(2)气道内的分泌物不能排出或排出不畅。
(3)呕吐后误吸。
(4)痰液黏稠不易排出。
(5)发病后机体免疫功能降低，防御能力下降。
(6)医源性因素中的侵入性操作。
(7)激素的使用亦降低防御能力。
(8)应用H2受体阻断剂或制酸剂消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G菌定植的危险。
最后，多种广谱抗生素的应用，导致气道细菌的定植和耐药菌株的出现，最终可导致难以控制的二重感染发生。
宣武医院统计:脑出血的死亡病例中约1/4死于肺部感染，而有的医院最高可达83%[13]。
所以对于高血压脑出血患者，积极预防和治疗肺部感染极为重要。
应激性溃疡是高血压脑出血的常见并发症，发生率其国内外报道不一，在7.7%～76%[1415]。
其死亡的主要原因是病人发生多脏器功能损害(MODS)，消化道常是MODS的首发器官[16]。
高血压性脑出血并发应激性溃疡的发生机制目前认为，与脑部出血、颅内压增高影响下丘脑、脑干及边缘系统有关。
胃泌素浓度增高，促进胃酸、胃蛋白酶增加，H+逆弥散，黏膜屏障受损，致溃疡出血发生。
发生部位主要在胃和十二指肠[16]。
故术后应积极给予抑酸及胃黏膜保护药物。
高血压脑出血后高血糖发生率高，达41.82%。
脑出血后的高血糖水平可加重脑出血后的脑损伤。
血糖越高预后越差[17]。
脑出血后高血糖患者，应避免应用高糖溶液，及早应用胰岛素控制血糖，对改善病人预后有帮助[18]。
高血压脑出血后电解质紊乱相当多见[19]，有的病人甚至出现抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。
治疗以预防为主，保证患者入量及营养，加强检测，维持水电解质平衡。
由于神经外科手术后的尿潴留、尿管留置时间长、集尿方式及插管方法等导致泌尿道黏膜的损伤，导致泌尿系感染。
治疗以预防为主，导尿时必须注意无菌操作，如用持续导尿，最好定时放尿，膀胱冲洗。
尽早拔出导尿管，并应注意会阴部清洁。
高血压脑出血后的应激反应造成的心脏功能性和器质性损害，出现左心衰竭而加重肺淤血[20]。
此并发症常见于病程的急性期，肺水肿常随脑部的变化而加重或减轻，是病情轻重的标志之一，病死率可达90%以上[21]。
因此，预防肺水肿的发生是减少该类患者死亡的重要因素。
3 影响预后的因素高血压和缺血性心脏病常提示预后不良。
Juvela的研究显示，出血前1周的饮酒量可作为判断预后的独立因素。
在与华法令相关的脑出血中血肿扩大较常见，且可能增加患者的病死率。
高龄患者有较多的基础病且脑出血后易患心肺及其他器官并发症，这使老年ICH患者的病死率较高。
Terayama的研究显示，对于丘脑和壳核出血的患者，入院时的平均动脉压升高可能增加病死率，而对于皮层下、小脑和脑干出血的病人，平均动脉压则与预后无关。
其他因素如，性别、脉率、各项实验室指标(如血红蛋白、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、尿素、肌酐等)，在多数研究中被认为对判断预后无意义。
ICH患者应收入急诊观察病房，更为可取的是收入神经科重症病房或随时有神经科医师探访的ICU。
已证实，与普通病房相比，专门的神经重症监护病房能更好地改善患者的转归[22]。
国内学者王梅等[23]发现，社会经济因素可影响卒中的发生和结局，在我国也有不少脑出血患者因为经济困难而放弃治疗。
4 展望迄今为止，临床上还没有可以极大地改善高血压脑出血预后、降低病死率及致残率的治疗方法和预防措施。
至于外科治疗的适应证、手术时机和手术方法也没有统一的标准和认识，目前迫切需要多中心随机对照研究结果，现在正在进行治疗国际性协作研究有可能实现这个目标。
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