高血压脑出血的外科治疗

外科治疗高血压脑出血的体会【摘要】目的：探讨外科治疗高血压脑出血的治疗。

方法：对我院376例高血压脑出血患者进行不同方法的手术方式。

结果：外科手术方法治疗脑出血，具有效果好、疗程短、致残率及致死率低等特点。

对于有手术适应症的患者应早期应用外科治疗。

【关键词】高血压脑出血；手术方式高血压脑出血发病率高、致残率高、死亡率高。

外科手术治疗是其重要的治疗方法之一。

其中手术方法包括开颅去瓣减压血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿抽吸引流术及脑室外钻孔引流术等。

1一般资料就我院2009—2010年收治376例高血压脑出血患者，其中男206例，占54.7％，女170例，占45.3％。

年龄38～81岁，平均59岁。

血肿量均≥30ml，其中皮层出血38例，占18.4％，基底节区出血122例，占59.2％，丘脑出血18例，占8.7％，小脑出血8例，占3.8％，脑室出血20例，占9.7％。

2治疗方法2.1 对发病急临床症状明显、出血量大、中线移位或着已经脑疝的患者，采用开颅去骨瓣减压血肿清除术，可迅速达到减压、清除血肿的目的，而小脑出血亦多采用此方法。

本组有109例采用此方法。

2.2 小骨窗开颅血肿清除术，即采用小骨窗根据头颅ct定位，避开wernike区等重要功能区。

选取血肿最大、最表浅处做3～4 cm 直切口，乳突撑开器撑开头皮，用做直径3.0 cm左右的小骨窗，选择相对无血管非功能区，用脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度后，在手术显微镜下切开2 cm左右皮层，尽量清除血肿并适度止血。

本组例病例39。

2.3 颅骨钻孔血肿抽吸引流术，根据头颅ct颅骨钻孔，选择穿刺针。

局麻下钻入达到血肿腔，吸除部分血肿，置引流管，注入尿激酶3万单位，闭管2-3h后开放，配合脱水剂。

以后每日1次，3～4天拔管。

本组有38例采用此方法。

2.4 对原发脑室出血或其他部位脑出血破入脑室、脑室铸型的患者采用脑室外钻孔引流术。

根据情况采用单侧或双侧穿刺外引流，术后经外引流管注入尿激酶以溶解血肿，尿激酶应用3-5万单位，并适时配合腰穿放液，本组有20例采用此方法。

高血压脑出血的定义、临床表现、治疗及病例分析一、高血压脑出血的定义及流行病学资料高血压脑出血又称脑溢血，是指由于原发、继发或特殊性高血压患者发生了原发于脑实质内的出血性疾病。

高血压脑出血（HICH）发病急，病情重，病死率高达40％～50％，病残率占生存者的大约50％～85％左右，其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。

二、高血压脑出血的临床表现高血压脑出血大多在白天活动的情况下发生，在发病前数天或数小时可有头痛、肢体麻木、精神改变、嗜睡等前驱症状。

发病前的诱因多有体力或脑力的紧张活动，或情绪激动等。

发病急骤，常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识丧失及血压升高。

三、高血压脑病的内科和外科治疗内科治疗的五大原则：1、有效控制血压在安全范围：急性高血压脑出血患者的血压常明显升高，有部分患者血压可能会在数天后自动下降。

大部分患者血压会持续处于高血压状态，主要原因是在原有的高血压基础上，应激和颅内压升高是脑出血急性期血压升高的重要原因，特别要是高血压可引起血肿继续扩大、血肿周围水肿，增加再出血的风险；2、将血糖控制在理想范围：高血压脑病的患者，由于应急状态可能出现血糖异常增高，有研究显示入院时血糖高的高血压脑病患者的预后较差，死亡风险增加。

但也有研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能增加患者死亡的风险。

相对来说患者发生低血糖的危险性要比高血糖还要大。

因此，临床治疗时切记过度降糖治疗；3、积极降温治疗：大部分脑出血的患者，尤其是基底节和脑叶出血患者发热的发生率高，特别是合并脑室出血的患者。

发热的脑出血患者预后差，积极采取局部亚低温治疗可明显减轻患者局部脑水肿并有利于促进神经功能恢复，明显改善预后；4、及时抗癫痫治疗：脑出血后继发癫痫常发生在急性期，发生率为5％～15％，应适当给予抗癫痫治疗，有的患者在脑出血后2～3个月再度发生癫痫样发作，应按癫痫常规药物治疗；5、脑水肿的处理：脑出血患者常有颅内高压，主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。

・综高血压脑出血的外科治疗进展中国医科大学附属第四医院（１１００３２）韩斌赵宪林高飞王庭忠赵文琚高血压脑出血（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指高血压导致的脑实质内（包括脑室）出血，已成为危害人类健康的常见疾病。

ＨＩＣＨ具有发病急、病情重、病死率高（４０％～６０％）、病残率高（占生存者的５０％～８５％）等特点［１］。

致残和死亡的主要原因为急性血肿的占位压迫及血肿代谢产物对脑组织损害。

外科治疗目的要清除脑内血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿，降低颅内压。

选择适当手术治疗方法，可降低致残程度和病死率。

提高生存质量。

现就外科治疗ＨＩＣＨ的手术方法及相关研究进展综述如下。

ｌ历史回顾ＨＩＣＨ的外科治疗最早始于１９０３年。

由Ｃｕｓｈｉｎｇ提出大脑开颅清除血肿的手术治疗方法。

但早期手术效果并不理想。

２０世纪７０年代随着ＣＴ的问世和手术方式的改进，神经外科医生重新认识到ＨＩＣＨ外科治疗的可行性，并取得很大进展Ｒ’３］。

以后陆续出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术和内镜血肿清除术等外科治疗方法，并在手术器械等方面做了进一步改进。

１９８９年Ｂａｃｋｌｕｎｄ等报道了立体定向技术抽吸脑内血肿．１９８９年Ａｕｅｒ等应用神经内窥镜清除脑内血肿获得成功．近年来我国基层医院广泛开展的微创穿刺技术，也逐渐积累了丰富的经验…。

临床实践表明，脑出血后如能及时有效清除血肿、减少脑组织继发性损伤，与保守治疗比较可明显降低致残程度和病死率，提高ＨＩＣＨ患者预后生存质量。

２开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压。

减轻脑水肿。

降低血液和血浆产物的毒性作用。

阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。

手术方式可分为骨窗开颅血肿清除术和微骨窗开颅血肿清除术。

２．１骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；术中直视下应用双极电凝．止血可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压矗］。

中等量高血压脑出血外科治疗方法选择（全文）【关键词】高血压脑出血;小骨窗开颅;大骨瓣开颅;外科疗法高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。

尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。

我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。

依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。

1 资料与方法1.1 一般资料2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。

随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。

采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05),2组患者临床资料均衡，具有可比性。

见表1。

表1 2组术前一般资料比较1.2 手术方法所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。

小骨窗开颅术组：根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围：骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。

骨窗大小一般为：(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。

大骨瓣开颅术组：常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。

硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。

血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。

1.3 评价指标(1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。

2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。

临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。

[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。

本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。

2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。

保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。

2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。

保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。

注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。

2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。

2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。

本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。

所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。

总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。

高血压脑出血的外科治疗探讨摘要：探讨高血压脑出血外科手术时机、方式及疗效。

对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率，提高治愈率。

关键词：高血压；脑出血；外科治疗【中图分类号】r6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0221-01高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。

各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。

约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。

近年来，ct动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。

另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。

并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。

高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。

近年来由于ct在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。

1手术适应证手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。

由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。

根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。

根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。

五级为：1级：清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语；2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；3级：浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大；4级：昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大；5级：深昏迷，去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。

士垦垦荭担由2Q Q8主2旦笙§鲞茎12塑鱼女i4￡Q￡￡h!堕M￡尘亟盟，§￡P!!婴b笪2Q Q8，№!§，巡Q：12中西医结合治疗胆汁返流性胃炎25例武玉君【关键词】胆汁返流性胃炎中西医结合治疗中图分类号：R573．3文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17．0303-01胆汁返流胃炎足消化系统的一种常见病。

我们自2003年以来，应用中两医结合治疗胆汁返流性胃炎25例，现报道如下。

1临床资料1．1一般资料患者25例，男16例，女9例：年龄24--60岁，平均42岁。

病程6月～5年。

1．2诊断标准根据文献Ⅲ标准制定25例患者均具备下述条件：(1)持续频发上腹隐痛或灼痛，餐后加重或不缓解，反复出现恶心，呕吐，暖气等。

(2)体征有上腹部剑突下触压痛或深压不适感。

(3)胃镜检查证实胃粕膜有弥漫性充血水肿，并且有胆汁返流液。

2治疗方法2．1西药予荧沙比利片5m g，每日3次口服，威地美征0．5m g，每日3次口服。

常规治疗扣6周。

2．2中药化脓煎加减(陈皮99，紫胡69，郁金99，当归99，芍药99，丹皮69，山栀99，黄连69，姜半夏99，绿萼梅69，甘草39)；上腹部痛甚者加延胡索99，川楝子69：呕吐甚者加生姜69，姜竹菇99；反酸明显者加乌贼骨129；纳呆其者加鸡内金99。

每日一剂，水煎服，早晚分服。

常规治疗4~6周。

3疗效标准和治疗结果3．1疗效标准根据文献…标准制定。

临床治愈：临床症状消失，胃锐检查胃{：占膜炎症及胆汁返流消失；显效：临床症状消303失，胃镜检查炎症明显好转，胆汁返流明显改善；有效：症状减轻，胃镜检查炎症有减轻，胆汁返流减少：无效：临床症状无减轻，胃镜检查无变化。

3．2治疗结果本病25例，经和6周中西医结合治疗，治愈5例(20％)，显效12例(48％)，有效6例(24％)，无效2例(8％)，总有效率95％．4讨论胆汁返流性胃炎是幽门括约肌功能失调所引起的胆汁返流入胃，破坏胃粘膜屏障而引起的一种胃炎。