高血压脑出血外科治疗(可修改).ppt

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高血压脑出血【神经外科】 ppt课件

手术目的
尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率
保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤
当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的
手术方法手术方法
开颅血肿清除
立体定向碎吸
内窥镜治疗
钻孔引流加尿激酶溶解
术后治疗原则

1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等. 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。

④脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。
⑤小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。

常见部位

高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。
出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。⑤血压增高：绝大多数病例的血压在170～250 /100～150 mmHg之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。
⑥瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，

高血压脑出血的外科治疗 ppt课件

新近使用的MRI检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。

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5
治疗：

高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科手术治疗。在这我们主要叙述外科手术治疗。

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6
手术目的：

清除血肿，解除脑受压，减轻脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。
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手术时机：

1、超早期手术：发病6—7小时内手术； 2、早期手术：发病1—3天内手术； 3、延期手术：发病3天后手术。

禁忌症：

1、临床病情为V级，表现为深昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失，去脑强直及病理性呼吸者。 2、发病后病情进展迅猛，短时间内即陷入昏迷, 呼吸、循环障碍者，不考虑手术。 3、龄患者术后并发症影响手术疗效，年龄在70岁以上的深昏迷患者一般不宜手术。

ppt课件114、术前合并凝血功能障碍者。

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手术适应症：

1、临床病情为III-IV级，已经出现昏迷，伴有或不伴有一侧瞳孔散大、光反应消失等小脑幕切迹疝的表现，如无手术禁忌应争取时间尽快手术。 2、保守治疗无效，临床病情I-II级，颅内压持续升高，病情继续加重者。 3、幕上血肿量大于30ml，幕下血肿量大于10ml，无手术禁忌者。

多发生于第3天，较少见但危害较大，重者可危及生命。预防及处理：消毒彻底，严格执行开关颅的技术操作规范，预防性应用抗生素。切口感染最有效的方法是充分引流；颅内感染发生后，应全身使用抗生素，给予腰椎穿刺置管持续脑脊液引流，应用肾上腺皮质激素及脱水治疗，合并中、重度脑积水者应考虑行脑室外引流术。
高血压脑出血的外科治疗

高血压脑出血的外.ppt

❖ （5）其他:如发病后血压过高（≥26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。
手术禁忌
❖ 年龄大于80岁的昏迷患者； ❖ 脑疝晚期，双瞳以散大，去大脑强直，病理
性呼吸，脑干有继发性损害者； ❖ 有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰
竭等严重全身性疾病者。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 液化剂 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质
酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸
酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通
的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。
概述
❖ 高血压脑出血（Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高发病率，高致残率，高致死率的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主要原因之一。
外科治疗
❖ 应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。
❖ 手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。
❖ 高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免继发性脑损害，从而挽救患者生命。

高血压性脑出血诊断与外科治疗ppt课件

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• 4、小脑出血的临床表现
• 小脑出血约占脑出血的10％左右。
• 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）
• 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）
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• 5、脑室出血的临床表现
• 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血。
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• 脑卒中是当前发达国家人群死亡的第三位常见疾病，其中脑出血约占脑卒中发病的 20％左右，而由原发性高血压导致者约占其中的一半。虽然脑出血发生率低于缺血
性卒中，但其致死和致残率却远高于后者。该病男性多发于女性，尤多见于50岁以上的病人，北方多于南方，好发于寒冷季节。
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• 5、不良生活习惯：长期吸烟可以使得体内血管脆性增加，对血压波动的承受能力下降容易发生脑血管破裂。而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血。
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高血压脑出血的分类
• 脑出血的分类 • 临床上分类方法较多，脑出血根据发病时
• 脑内多部位同时发生出血者较少，但有时脑出血可在对称部位发生，即所谓“镜像” 现象。其临床表现除了颅内高压进展更快外，还出现双侧损害表现。
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高血压脑出血的相关辅助检查
• 1、头颅CT检查 • 2、MRI检查 • 3、全脑血管造影检查（DSA）。当怀疑有
脑血管畸形或动脉瘤破裂的病人应该需要做DSA检查明确诊断。 • 4、脑脊液检查：有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。

高血压脑出血的微创外科治疗ppt

药物治疗
根据患者的具体情况，给予必要的药物治疗，如降压药、抗癫痫药、抗生素等。
康复训练
对患者进行适当的康复训练，如肢体功能训练、语言训练、认知训练等，促进患者恢复。
定期复查
术后定期进行CT或MRI复查，了解脑内情况，及时发现和处
理异常情况。
PART 04
治疗效果与预后
治Hale Waihona Puke 效果评估手术成功率教训总结
对于高血压脑出血患者，早期诊断和及时治疗是关键。加强高血压患者的健康教育，提高对脑出血的认识和警惕性。同时，应规范高血压患者的诊疗和管理，降低脑出血的发生风险。
对患者的血压、心率、呼吸等生命体征进行监测和调控，确保患者处于相对稳定的状态。
术前用药
根据患者的具体情况，给予必要的止血药、降压药、镇静药等药物，以降低手术风险。
手术过程
01
02
03
04
确定手术入路
根据脑出血的部位和手术者的习惯，选择合适的手术入路，
如额部、颞部、枕部等。
建立手术通道
评估
根据患者的症状、体征和影像学检查结果，评估病情的严重程度和预后，制定治疗方案。
PART 02
微创外科治疗的优势与技术
微创手术的优势
创伤小
微创手术通过小切口或自然通道进行操作，减少了对患者的创伤和手
术损伤。
恢复快
微创手术术后恢复时间短，患者疼痛轻，减少了术后并发症的发生。
美容效果好
根据患者症状、体征及影像学检查，诊断为高血压脑出血。鉴别诊断主要包括脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
治疗方案选择
由于患者出血量较大，微创外科治疗成为首选。通过CT引导，确定血肿位置，选择最佳穿刺路径。

高血压脑出血的外科治疗z-PPT精选文档35页

影响外科治疗的因素
术前意识越重,疗效越差。脑干出血、深部出血如丘脑出血; 出血量愈多, 预
后愈差。术前血压≥200mmHg,并且难以控制,手术效果差。病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并
发症术后管理是否到位等。
手术者的经验及手术技巧：至关重要！
外科治疗禁忌征
幕上出血量小者。重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。严重凝血功能障碍。年龄>80岁，需结合全身情况。
(5)病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA／MRA／DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险(Ⅱ级推荐，D级证据)。
(二)脑室出血
1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。
推荐意见
对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高(1I级推荐，B级证据)。
出血部位
基底节区出血：占70%，包括壳核、内外囊和丘脑出血，
脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶脑干出血：占10% 小脑出血：小于10％脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发
手术方式：开瓣或开窗血肿清除术
2019 年 AHA 指南及 2019 年欧洲指南：对于直径＞ 3cm 的小脑出血，如果存在神经功能恶化或者脑干受压、脑积水应该尽快外科治疗。

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4)脑干出血，血肿量>5ml,血肿接近脑干表面。
5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。
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禁忌证
1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。
2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。
3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。
• 丘脑的前部
后交通动脉→前脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉)
• 丘脑的后外侧部分
大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉)
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Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：
丘脑型
血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。
4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。
5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。
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根据血肿的部位分述
一．壳核血肿
二．丘脑血肿三．脑皮质下血肿
四. 小脑内血肿
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一．壳核血肿(基底节外侧型血肿)
• 该区是高血压脑出血最常见的部位
壳核出血多呈垂直方向发展
血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区
• Ⅰ型为局限型：血肿累及壳核及外囊
• Ⅱ型为进展型：
– Ⅱa型为壳核锥体束型：血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型：血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉
Mizukami称之为“脆弱三角”
当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室
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壳核出血向外侧扩展者
可波及外囊、屏状核和岛叶
病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。
出血向内侧扩展者
可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
。和向病侧的同向凝视等症状
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Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型：
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
少。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
血肿直径大于3cm，超出壳核范围，内囊后肢部分受累。
血肿占据壳核、内囊、放射冠、中央半卵圆、颞叶后部白质或侧脑室。
血肿巨大，累及内囊、丘脑和大部分脑室系统，特别是三脑室。
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三．脑皮质下血肿
大脑皮层下白质内的出血
脑白质内的小血管破裂基底节出血扩展而来
各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。
丘脑－内囊型
血肿由丘脑向外扩大累及内囊。
丘脑底部－中脑型
血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。
脑室型
血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。
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小量,局限丘脑出血
意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状
丘脑内侧
眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等
碎吸技术立体定向技术内窥镜技术血肿溶解技术
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新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。
3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。
高血压脑出血外科治疗
中国卒中培训中心
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1
高血压性脑出血
死亡率：占脑血管疾病的首位发病率：占在脑血管疾病中1/3
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2
出血多发生在以下五个部位：
基底节的壳核出血最多，约占55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%
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3
死亡率：
血肿量大于80ml，100%死亡血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90% 伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%
丘脑10%
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Scheinker将脑基底节出血简要分
为：
①外侧型
壳核和外囊出血
②内侧型
丘脑、丘脑下部和内囊出血
③混合型
内侧、外侧都有血肿
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Kitamura根据CT表现把基底节分为
下列四型。
(1980)
①壳核型
血肿直径小于3cm，局限于壳核区.
②壳核－内囊型
③壳核进展型 ④脑室型
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高血压性脑出血的四级分级法
1981年中华医学会脑血管专题学术会议
拟定
Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫
Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫
Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大
Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变
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5
高血压脑出血的治疗
• 内科治疗 • 外科治疗
丘脑外侧
感觉障碍
丘脑大量出血
高热、昏迷、完全性偏瘫
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手术结果:
由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌!!
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22
【手术技巧】
根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同
分别采用
• 经额叶皮质
• 经顶叶皮质进入侧脑室的入路
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高血压脑出血最常见的部位
壳核55%
脑基底节区出血
4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。
5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状
又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次
手术。
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2.根据血肿部位：
1)壳核和皮层下出血
血肿量>30ml，伴有中线移位。
2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。
3)小脑出血，血肿量>10ml。
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【手术技巧】
以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口
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手术结果:
Radberg报告脑叶出血病人
死亡率:
手术组 30%，非手术组 70%。
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6
Juvela手术和非手术的前瞻性研究
仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。
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7
最佳手术时间?
①超早期手术 (即在出血24小时内手术)
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)