体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书

瘢痕手术/操作知情同意书XXXX医院手术/操作知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术/操作□是□否□根据愈合情况术前准备： 止血 备血 术前常规检查 评估手术风险 支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

保定现代女子医院美容整形外科手术知情赞同书患者性别年纪身份证号码住院日期病案号床位婚姻状况术前形态：（附照片）临床诊疗：手术方案：治疗目的：麻醉方案：自己要求：主治医师或获取受权的医务人员和由其选择的助手为我实行上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的状况已经向自己作了以下解说：1、固然医师尽了最大努力，但因为个人审雅看法不同和现行医疗水平所限，手术成效不必定都能知足患者的要求；2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异样反响，应实时到医院就诊，以便进一步办理，不得私自办理，不然我院不予负责，受术者对此应表示理解。

3、术后手术部位肿胀有必定的恢复期，依据个人年纪、体质、手术部位和手术种类不同，恢复时间长短不同样；4、患者若有精神异样、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应照实告诉医师，不然医院将不肩负责任；5、手术前后一定照相，相片作为医院的病历资料，由医院保留，但不得公然受术者的姓名和个人资料。

6、人体的双侧其实不完整同样，所以手术也不行能使双侧如双眼皮、双侧乳房等、完整同样。

手术是一种创伤性的治疗手术，拥有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但因为手术性质、特色和个体差别等多种要素影响，术中和术后可能发买卖外状况和并发症。

现见告以下，包含但不限于：1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等举措；2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是当前国际医学界还没有解决的难题，所以术后切口必然留下瘢痕。

瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年纪等多种要素亲密有关，而非手术医师所能够人为控制，故不可以保证术后没瘢痕。

又因为个他人在术前没法确立其能否属瘢痕体质，所以在此特别说明；4、手术中采纳的各样组织代用品，可能造成出现感染或排异反响等问题，与手术自己没关，需拿出假体或从头手术；5、局部皮肤的色素沉稳：6、其余：我已详尽阅读以上内容，对医师护士的见告表示完整理解，经谨慎考虑，我决定做此手术。

肿物切除知情同意书姓名：性别：年龄：门诊号：术前诊断：拟行手术：麻醉方式：手术风险：医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。

1、有关手术的情况：(1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者的要求。

(2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理。

(3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样。

(4)、患者如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师。

(5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。

由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。

现告知如下，包括但不限于：(1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等;(2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处理；(3)、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕；瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素相关；(4)、术中损伤血管或神经，致出血多或局部感觉异常甚至感觉丧失；(5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手术；(6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；(7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。

(8)、目前医疗水平无法预测的意外。

3、特殊风险：手术可能无法完全切除肿物，存在术后复发风险；术后病理可能为恶性，存在复发、转移风险，需进一步治疗，与本次手术无关，费用自理；术后瘢痕增生，可能牵拉影响邻近器官，出现口、眼、眉偏斜等；术后可能出现伤口愈合不良,伤口裂开，需进一步治疗，费用自理。

医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。

在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。

本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。

一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。

三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。

可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。

请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。

六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。

请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。

医疗美容知情同意书尊敬的患者：在您选择进行医疗美容手术之前，我将与您一起详细讨论相关事项，并向您提供相关信息，以确保您做出明智的决策。

在此之前，请您仔细阅读本《医疗美容知情同意书》并确认您对下述内容的了解和同意。

一、手术目的与方法根据您的需求和我作为专业医生的判断，本次医疗美容手术的目的旨在改善您的外貌特征，提升自身形象和美感。

具体的手术方法将根据您的实际情况而定，我们将采取安全有效的技术进行手术。

二、手术风险与并发症任何一种手术都可能伴随着一定的风险和并发症。

尽管我们将采取一切必要的预防措施来减少风险，但请您了解以下可能的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血和血肿：手术过程中可能会出现不同程度的出血，少数患者还可能会出现术后血肿，需要进一步处理。

2. 感染：手术过程中或术后，由于外界环境和个体差异等因素，可能存在感染的风险。

为避免感染，我们将严格贯彻消毒措施。

3. 瘢痕：术后可能会出现瘢痕，其程度和形态因个体差异而异。

在治疗过程中，我们将尽力减少瘢痕的产生。

4. 神经损伤：手术可能涉及到神经区域，存在神经损伤的潜在风险。

我们将专注于技术操作，以尽可能降低此类风险。

5. 不满意的结果：尽管我们将尽力满足您的期望，但手术结果可能不如您所预期。

请您理解，并与我们保持沟通，以便我们共同找到解决的方案。

6. 其他风险：具体手术可能还会涉及其他风险，请您在决定手术前与医生充分交流，了解并接受可能的风险。

三、术后护理与注意事项术后的护理和注意事项对于手术的成功和恢复至关重要。

请您谨记以下事项：1. 请遵守医生的嘱咐和护理指导，定期复诊以便我们对手术效果进行评估和跟进治疗。

2. 术后请保持休息，避免剧烈运动和用力，以减少术后不适和并发症的风险。

3. 请按照医生的建议进行术后护理，包括伤口清洁、药物使用等。

4. 如发现伤口出血、感染、肿胀等异常情况，请立即联系我们的医疗团队。

四、途径转换与补救计划在手术过程中，如果医生在特定情况下认为需要转换手术途径，或需要进行补救计划，我们将在与您充分沟通并经您同意后考虑转换手术方案或执行补救措施。

医疗美容项目知情同意书范本尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容中心进行美容项目。

在接受美容项目前，我们需要向您详细介绍并征得您的知情同意。

请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署此知情同意书。

一、项目介绍美容项目名称：______________________项目目的：_________________________项目内容：_________________________二、风险说明1. 项目可能引发的常见风险包括但不限于：疼痛、不适、红肿、出血、感染等。

2. 个别患者可能会出现以下风险：过敏反应、瘢痕形成、色素沉着、神经损伤、感觉异常或丧失、手术失败等。

3. 若存在疾病史、药物过敏史、肤质敏感等情况，在进行美容项目前请告知医师。

三、效果说明1. 美容项目的效果因个体差异而具有一定不确定性。

2. 经过医师与患者的充分沟通，制定出的治疗方案可能需要多次治疗才能达到期望效果。

3. 效果的维持时间因患者个体差异、生活习惯等因素而有所区别。

四、其他事项1. 在进行美容项目前，请告知医师是否正服用药物、是否有任何疾病或健康问题。

2. 所使用的相关产品和药物将会在您的同意下使用，但药物可能会引起不同程度的不适反应。

3. 美容项目可能需要您前往多个医疗美容中心进行治疗，在此过程中您可能需要进行交通、食宿和其他费用的支付，请您提前做好相应的安排。

五、知情同意书我已认真阅读以上内容，对美容项目的目的、内容、风险、效果等有了充分的了解，并已向医师提供了真实、完整的健康信息。

对于美容项目的风险和效果，我充分理解并愿意承担。

在此，本人签署知情同意书，表示自愿接受美容项目。

患者签字：_____________________签字日期：_____________________医师签字：_____________________签字日期：_____________________本知情同意书一式两份，由患者和医师各持一份。