结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断

第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。

【病因和发病机制】本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

【病理】病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，可混合存在。

（一）渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。

腹水量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。

（二）粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。

肠袢相互粘连可发生肠梗阻。

（三）干酪型多由渗出型或粘连型、演变而来，可兼具上述两型的病理特点，并发症常见。

以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。

病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。

【临床表现】因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。

多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。

（一）全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。

高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。

后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

（二）腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。

偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。

（三）腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。

腹部压痛多较轻，如压痛明显，且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎。

（四）腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。

诊断标准：下列三项指标中符合两项者即可
◆腹膜炎的症状和体征如腹痛及压痛;腹水浑浊，伴或不伴发热
◆透出液中白细胞数大于1×108/L 及中性粒细胞大于50%(表明存在炎症，高度考虑腹膜炎)
◆透出液涂片培养有菌。

为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：
（1）腹水常规；
（2）腹水涂片；
（3）腹水细菌培养；
（4）必要时作厌氧菌培养、真菌培养、结核菌培养，病情重者还应做血白细胞计数和血培养。

6、腹膜透析相关性腹膜炎的临床表现
1. 透出液浑浊：最早最常见
2. 腹痛等腹膜刺激征
3. 发热、中毒症状
如何判断透出液是否混浊：将废液袋光滑面朝上，底下垫一张报纸，透过透出液看不清报纸上的字则可判断为混浊
腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。

然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。

流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。

大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。

腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。

体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。

从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。

如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。

常见症状为腹痛、透出液混浊，严重者有发热、寒颤及恶心、呕吐等。

体征有：腹部压痛、肌紧张及反跳痛等。

但是没有一个症状和／或体征具有特异性。

结核性腹膜炎病史1．病史摘要：马××，女，26岁。

主诉：腹胀1月余，加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。

2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。

自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。

既往体健。

2．病史分析：(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗，有无恶心、呕吐及厌油腻。

从症状大致可鉴别病因：逐渐加重的腹胀，应考虑有肝硬化失代偿期可能；年轻女性，低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑结缔组织病可能；低热、乏力、体重减轻，腹胀逐渐加重，应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能；年轻女性，腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗，强烈提示结核性腹膜炎可能。

(2)病史特点：①青年女性。

②不明原因低烧，伴有夜间盗汗、乏力。

③抗生素治疗效果不明显。

④腹胀逐渐加重，B 超提示腹腔有包裹性积液。

体格检查1．结果：T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。

2．体检分析：(1)查体特点：①睑结膜轻度苍白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔积液可能。

③腹部触诊柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)，提示结核性腹膜炎可能。

结核性腹膜炎诊断及鉴别诊断
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。

一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。

腹水为漏出液。

典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。

二、与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。

伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。

三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。

合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。

四、与腹块为主要体征的疾病鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。

疾病名：结核性腹膜炎英文名：tuberculous peritonitis缩写：别名：ICD号：K67.3*分类：消化科概述：结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。

腹腔结核感染可由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋巴、血行播散而来。

流行病学：结核病的发生与社会经济情况有密切关系。

营养不良、生活条件恶劣的人群，结核发病率高。

我国解放前结核病很常见；解放后由于人民生活水平提高，医疗卫生条件显著改善，因而结核病的发病也明显减少。

本病可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在20～40岁，但60岁以上也非罕见。

以女性为多，男女之比约为1∶2。

病因：结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。

主要分为人、牛、鸟、鼠等型。

对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。

结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。

在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。

结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。

在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。

结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。

但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。

紫外线消毒效果较好。

人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类C D D C D D C D D C DD为天然储存宿主。

两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。

结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。

耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

腹膜病变的来源有二：1.腹腔病灶　如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹膜。

超声显像鉴别巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎在临床诊断时较为困难，借助超声显像检查能提供可靠依据。

为此，我们将10年来病历总结如下。

临床资料从1996年1月～2006年1月共检查巨大卵巢囊肿（指囊肿超过脐部，直径约在25cm以上）23例，结核性腹膜炎48例，均经超声显像检查确诊，辅助以临床体征检查、血象、血沉、肝功等。

住院后，经手术或保守治疗观察，最后痊愈或好转出院。

巨大卵巢囊肿23例中，超声显像诊断正确20例，诊断符合率86.9%（均手术证实）。

结核性腹膜炎48例中8例手术，40例保守痊愈或好转。

其中2例误诊（手术证实），诊断符合率为95.8%。

超声显像特征巨大卵巢囊肿：巨大卵巢囊肿多为黏液性囊腺瘤及浆液性囊腺瘤，一般为良性，但局部可有恶变，亦可呈交界瘤，超声显像见囊肿壁光滑、清晰。

如囊肿过大，囊壁较难显示时，需在右肋间斜切，肝肾隐窝处显示，囊肿内容物以腺瘤性质而定。

浆液性囊腺瘤时，为清亮液性暗区。

黏液性囊腺瘤时则为液性暗区内散在细小光点。

不管腺瘤性质如何，均有分隔光带分为数个囊腔，往往可见囊壁及房腔内乳头状密集光点区，突向腔内。

巨大囊肿将肠管挤向剑突下或两腋中线处，有时挤向背部无法探到。

结核性腹膜炎：分为腹水型及包囊型，腹水型表现为腹腔大量液性暗区，肝胆胰脾肾显示正常。

包囊型表现为液性暗区周围固定形态的肠管包绕，肠管内有肠腔的液性暗区，肠管之间相互粘连，形成固定图像，液性暗区内可有断续纤细光带，但不形成房腔。

无乳头状密集光点突向房腔。

讨论巨大卵巢囊肿及结核性腹膜炎则根据上述超声显像特点明确诊断。

我们检查71例患者中，巨大卵巢囊肿23例符合率达86.9%，结核性腹膜炎48例，符合率达95.8%。

其中40例经临床检查，化验诊断，超声诊断，然后随访观察治疗或好转；8例手术有2例误诊。

故采用超声显像鉴别巨大卵巢囊肿和结核性腹膜炎有重要临床意义。

注意观察液性暗区中特点及房腔状况对鉴别诊断起决定性作用。

各系统鉴别诊断一、慢性阻塞性肺病鉴别诊断1、哮喘：以发作性喘息为表现，伴咳嗽咳痰。

常于儿童或青少年时期起病，多有特异质。

发作时以双肺弥漫性哮鸣音为主要表现。

肺功能可正常或阻塞性通气功能障碍，支气管舒张或激发试验阳性。

使用吸入激素和支气管舒张剂疗效良好。

2、支气管扩张：以反复发作的咳嗽咳痰、咯血，脓性痰而且量大为特点。

部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。

肺部可闻及固定性湿性罗音，可有午状指。

胸片可表现为肺纹理增粗、紊乱，囊状改变、双轨征。

CT见支气管囊状或柱状扩张。

3、肺结核：为持续的咳嗽咳痰，尤其是慢性纤维空洞性肺结核。

有结核中毒症状。

体格检查时，常于上肺发现湿性罗音。

X片以上肺病变多见，可有空洞、纤维索条、钙化表现。

肺容积缩小、肺门上提。

痰找抗酸杆菌阳性。

弥漫性泛细支气管炎：为进行性加重的咳嗽咳痰和呼吸困难。

胸片为双肺弥漫发布的小结节影。

表现为阻塞性通气功能障碍。

晚期可支扩、铜绿假单胞菌感染。

4、特发性肺纤维化：中老年多见。

干咳。

CT见双下肺网结状阴影、蜂窝状阴影。

二、肺炎鉴别诊断1、金葡菌肺炎：感染中毒症状更重，可有脓血痰。

WBC技术显著增高，胸片见大片状阴影，病变密度不均，可有多发气囊，病变形态变化快。

2、克雷白杆菌肺炎“老年人多见，典型为转红色胶冻样痰。

胸片见上肺病变，可叶间裂下坠，内可见空洞。

3、支原体肺炎：中低热、干咳，一般症状较轻，WBC计数常不高，病原学检查和血清免疫学试验有助鉴别。

4、急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片见空洞和液平。

5、肺癌：４０岁吸烟者多见，刺激性咳嗽、痰中带血。

可引起阻塞性肺炎。

抗感染治疗反应慢，可有肺不张。

ＣＴ或支气管检查见肿瘤。

细支气管肺泡癌见大片状阴影但无发热，有多量白色泡沫痰、病理检查证实。

三、支气管哮喘鉴别诊断１、心源性哮喘：见于急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、双肺可闻及广泛的哮鸣音。

多有心脏病史和体征。

心脏扩大，奔马律。

胸片见心脏增大，肺淤血。

２、ＣＯＰＤ：中老年人多见，常有长期大量吸烟史。