xx医院医技科室医疗质量检查

医疗质量自查报告自查机构：XXX医院报告日期：2021年10月一、背景介绍作为一家致力于提供高质量医疗服务的医院，XXX医院一直以来注重医疗质量的提升和监控。

为了确保患者的安全和满意度，医院定期进行自查评估工作，了解现有的问题并采取相应的措施改进。

二、自查内容和方法本次自查主要围绕医疗质量的多个方面展开，包括但不限于医疗设备、医疗操作流程、院内感染控制等。

自查过程中，我们采取了以下方法：1. 审查文件和记录：仔细审核医院各项文件和记录，包括手术报告、处方笺、感染控制记录等，以检查是否符合法规要求和内部规章制度。

2. 现场走访：医院工作人员对各个科室进行了现场走访，观察医疗设备的使用情况、卫生环境的整洁度以及医务人员的操作流程等，以发现潜在问题。

3. 患者回访：通过电话、问卷等方式，对近期出院的患者进行回访，了解他们在医院就诊期间的医疗服务体验和满意度，以发现潜在问题和改进空间。

三、自查结果基于以上方法，我们发现了以下问题：1. 医疗设备维护不及时：部分医疗设备的维护保养工作未按时完成，存在一定的安全隐患。

我们将立即采取措施，加强设备的定期检修和维护工作，确保其正常运行。

2. 医疗操作流程不够规范：在部分手术过程中，我们发现医务人员的操作流程存在一些不规范的现象，可能会导致患者的安全风险。

我们将组织培训和演练活动，提高医务人员的操作规范性和专业素养。

3. 院内感染控制有待改进：虽然我们一直致力于加强院内感染控制措施，但在自查中发现尚存在一些问题，如消毒程序的不严谨等。

我们将会加强培训，提高医务人员和护理人员在感染控制方面的意识和操作水平。

四、改进措施针对以上问题，我们将采取以下改进措施：1. 设备维护管理改进：建立设备定期检修和保养的制度，并加强对相关人员的培训，确保设备始终处于良好的工作状态。

2. 操作规范培训：组织定期的操作规范培训和演练活动，提高医务人员的操作水平和规范性，降低手术操作风险。

XX医院关于医疗
质量大检查的整改措施
我院坚持医院公益性：承担政府公益性任务来源文件和证明，完成各级卫生和计生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、力及保障措施）及效果文档：
1、因为我院所参加的公益性项目基本没有政府或卫生计生下发的文件。

2、规定期限内开展公益性活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。

整改措施：
1、今后开展公益性活动凡政府或卫生计生要求的，一定要索取文件和来源证明。

（自发组织的公益性活动除外）。

2、开展的公益性活动，尽量索取政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。

认真贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实（建立健全惩治和预防腐败体系XXX年工作规划）的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施：
1、需设立纪检监察组织机构。

2、加强对重点部门和关键岗位人员的监督，有措施及记录。

整改措施：
1、需设立“纪检监察组织机构”红头文件
2、记录及措施都有，就是参加的人员没有采取本人签字。

加强处方监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方：
1、不当处方院内公示没有；
2、反统方软件等信息化手段没有。

整改措施：
1、需进行不当处方院内公示，由药房进行处方点评后进行。

2、根据医院需要，看是否安装“反统方软件”。

Xxx医院
2024年4月6日。

科室医疗质量自查记录根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结：一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。

“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。

要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

Xxx妇女儿童医院临床医技科室医疗质量与安全指标管理规定根据卫生部《三级妇产医院评审标准实施细则（2016年版）》、对照成《xx市医疗服务与质量检查考核评价标准（2016年版）》及《xx市医院核心质量检查考核评价标准（2016》的具体要求，为进一步加强我院临床医技科室医疗质量与安全指标管理，衡量科室医疗服务能力与质量水平，强化医疗质量与安全指标的达标管理，持续提升整体医疗质量。

一、临床科室质量与安全指标（基础指标）1、病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率100%。

2、出院病历3日归档率≥95%、7日归档率100%。

3、《病历书写基本规范》实际执行率100%。

4、甲级病历率≥90%，丙级病历0%。

5、出科病历质控率100%,出院小结规范合格率100%。

6、住院医师病历书写考核合格率 100%。

7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%。

（医品部）8、医嘱、处方书写合格率≥95%。

9、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等书面知情同意实际执行率100%。

10、输血前指征评估及输血后效果评价执行率100%。

11、实施手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作分级审批实际执行率≥95%。

12、重大手术、卫生部规定的18种重点手术中剖宫产、阴道分娩、子宫切除、三级以上手术以及其它危重、疑难、高危患者入院后、手术前全身病情状况及医疗风险评估执行率≥95%。

新生儿病房患儿评估率达100%。

（及时完成住院患者病情评估表）。

13、对住院超过30天患者及时进行大查房、管理评价执行率100%。

（及时完成查房管理评价表）。

14、各科室平均住院日达到医院规定标准。

（全院≤10天）。

15、医疗质量13个核心制度实际执行率100%：首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、查对制度、交接班、手术安全核查、手术分级制度、分级护理制度、病历书写基本规范与管理制度。

医疗服务质量自查报告范文自查单位：XXX医院自查时间：2022年XX月XX日一、概述医疗服务质量是医院的核心竞争力，为了进一步提升医疗服务质量，我们XXX医院组织了一次自查活动，旨在发现和解决潜在问题，改善服务质量，提升患者满意度。

二、自查内容在本次自查中，我们重点关注以下几个方面：医疗设备管理、医护人员素质和服务态度、医疗流程管理、医患沟通等。

1. 医疗设备管理本次自查我们对医院的医疗设备进行了全面检查。

通过对设备的维护保养记录和相关操作流程的审核，我们发现设备维护不够及时，导致设备故障率较高，影响了医疗服务的连续性和有效性。

针对此问题，我们制定了设备维护保养计划，并提出设备管理流程的改进措施，以确保医疗设备的正常运行。

2. 医护人员素质和服务态度自查中，我们采取了匿名问卷调查和暗访的方式，对医护人员的素质和服务态度进行了评估。

调查结果显示，大部分患者对医护人员的服务态度表示满意，但也有少数患者反映医护人员缺乏耐心和沟通能力。

为了改善这一问题，我们决定加强医护人员的综合素质培训，提高沟通技巧和服务意识，以及建立患者投诉反馈机制，及时解决患者的问题和需求。

3. 医疗流程管理医疗流程的合理性和标准化是保障医疗服务质量的基础。

在此次自查中，我们对医疗流程进行了审查，并与各科室进行了讨论。

发现一些科室流程不够规范，导致就诊时长过长，患者候诊时间过长。

对此，我们决定对医疗流程进行优化，建立科学合理的流程标准，并进行培训和监督，以提高医务人员的工作效率和整体的医疗服务质量。

4. 医患沟通良好的医患沟通是提升医疗服务质量的重要环节。

我们通过分析患者反馈和患者满意度调查，发现有些患者对医患沟通存在不满，认为医生解释不够详细或者态度冷漠。

针对这一问题，我们计划加强医生的沟通技巧培训，鼓励医生主动与患者沟通，并提供资讯透明、详尽的医学解释，以增强患者对医疗过程的理解和信任。

三、改进措施基于本次自查的结果，我们制定了以下改进措施，以进一步提升医疗服务质量：1. 加强设备管理- 制定设备维护保养计划，确保设备正常运行并提高故障排除速度。

XXXXXXX医院医疗质量管理考核标准二Ｏ一三年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分)检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法:1. 工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查, 发现问题根据标准扣分。

2. 每1分的分值为100元, 从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。

一次未做到扣2分。

一年内至少开展2项新技术、新业务, 否则扣１０分。

（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科, 并书写相关病情摘要, 以便通知有关人员, 因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者, 扣10分。

（３）请求院外会诊, 须提前两天报医疗科, 并书写病情摘要, 否则扣１０分。

（４）外出会诊、手术应由科主任安排, 报院、部领导同意后方可出诊, 严禁个人擅自外出会诊、手术。

发现一次扣20分。

（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告, 认真填写门诊病历, 否则扣３分。

（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内, 将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室, 否则扣5分。

（７）科室有重、危伤病员, 应及时报告医疗科或医务部值班室, 否则扣２分。

（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记, 及时维修, 严禁私自拆装设备, 否则扣5分。

【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位, 值班医师确需离开岗位时, 科领导应指定人员代班, 发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。

（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。

（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。

【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽, 一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。

【检诊】要求2小时内完成: 询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。

未完成者扣3分。

【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务, 推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。