脊柱相关疾病从椎旁阳性点诊治的思路与方法

脊柱相关疾病的诊断与定位一、诊断要点1．具有自觉症状如脊背疼痛、脊柱活动障碍、疼痛、酸胀、沉痛麻木、相对应器官功能障碍等，一项或几项表现者。

2．望诊检查从病人的上至寰枕关节，下至尾骨在内，外至肩胛骨内缘线，仔细观看脊柱中线及脊柱两侧，脊柱是否有侧弯、棘突凹陷或凸起，偏离或偏歪中线者，脊柱区带内色素改变。

3．触诊采用三指触诊法，可发现棘突增粗、压痛、偏离中线，及与脊柱有关的肌肉、韧带附着点有明显的痉挛、增粗、条索状或沙粒状硬结、剥离、摩擦音等阳性反应物者。

4．X线及其它辅助检查有一项以上支持脊柱综合征诊断者，早期错位辅助检查难以发现，用触诊加自觉症状即可确诊。

5．各专科会诊排除骨折、脱位、肿瘤、结核、嗜伊红细胞肉芽肿及严重的器质性病变者。

6．化验室检查排除炎症，风湿等因素。

二、四步定位诊断法1．第一步，神经定位诊断法问诊时，根据患者疼痛、麻木的部位，按神经定位诊断分析神经根受压部位，初步确定错位的脊椎或关节。

2．第二步，望诊定位法望脊椎的形态，观察有无偏歪、凹陷或凸起，脊椎区有无皮肤颜色改变及色素斑等。

3．第三步，触诊定位法通过三指触诊法，确定棘突有无偏歪、吻棘、关节突有无错位摩擦音、弹响音；横突压痛、有无阳性反应物如硬结、条索状肿块、或代偿性肥大等部位。

通过三步触诊，符合前两项望诊、神经系统检查结果符合第一、第二步定位诊断，即可进一步明确脊椎错位的诊断。

4．第四步，脊柱影像定位法首先仔细观察X线侧位片各椎间关节的变化、椎轴动力学改变、生理曲度是否变直、是否有反弓、是否侧弯；椎体后缘是否变锐、是否有骨桥形成；寰椎错位时会出现的仰位、倾位、侧旋等改变、各椎间关节形态改变或移位时，都属脊椎错位的表现。

各椎间盘变性、椎体关节骨质增生、各韧带钙化的部位、程度等，与前三步定位诊断综合分析，可作出最后定位诊断结论。

应注意排除骨折、脱位、结核、肿瘤、化脓性炎症等。

三、触诊方法1.单指触诊法以拇指指腹为着力点，在局部组织进行滑动触诊，观察局部组织有无紧张、压痛、结节、条索等。

现代医学对于脊柱和疾病关系的认识始于本世纪初，目前国际上文献报告的与脊柱有关的疾病涉及神经、消化、吸收、泌尿、生殖、内分泌、循环、运动等多个系统，而且随着临床医学不断大量地引入现代科学技术手段对于脊柱与疾病关系的认识也越来越深入，从一般临床分析发展到一系列基础理论研究。

Philips（1927年）首先指出心绞痛样的胸前区痛可因颈神经根受压而出现。

Gunther、Kerr和Sanmpson（1929年）报告了30例颈性心前区痛病例。

Reeves 和Harrison（1958年）提出心绞痛和骨骼痛同时存在的看法，认为后者能诱发反射性冠状动脉收缩。

Kapoor和Tiwary1966年通过一系列检查和试验证实颈性心前区痛确实存在。

脊诊诊法是在中医基础理论之上根据脊柱两侧的病理变化，并结合现代解剖学、全息学说总结出来的一种诊断方法。

是医者诊观脊柱及其两侧的异常变化并靠手力功底在脊柱两侧查找“阳性”反应点，来判断疾病的部位及对应脏器的功能变化的一种特色诊疗方法。

“阳性反应点”是指脊柱及两侧的异常变化。

主要包括：椎旁压痛点、脊柱骨骼位置异常、皮肤异常、软组织结节、条索状物、软组织包块、椎旁软组织松懈异常等异常现象均称为脊柱的“阳性”反应点。

诊查治疗范围通过对中医阴阳五行学说、脏腑理论、经络学说和全息理论进行对比、分析、处理，并结合现代医学中的脊椎解剖学总结出自己一套较为准确的脊椎对应脏器及疾患关系图,凡纳入关系图的脏器均为脊诊诊断治疗范围。

脊诊诊查的要点：1.用手指或指腹细心触摸脊柱两侧，力量先轻后重、由浅入深、自上而下、两侧对比，认真细致触诊。

操作过程中应做到手到心到、轻巧、无痛、准确，精神高度统一。

2.临床工作者或初学者应经常练习脊诊触诊，提高手指或指腹的敏感度、准确性及对阳性反应点的鉴别能力，即《医宗金鉴?正骨心法要旨》所云“必须素知其体相”才能达到“以手扪之，自悉其情”的境界。

3.对脊柱两侧的异常隆起应仔细鉴别诊断，《医宗金鉴?正骨心法》所云“脊筋隆起、骨缝必错”，《仙授理筋续断秘方》云“凡认损处，是须揣摩骨头平正，不平正处则可见异常”，充分说明了隆起在触诊中的重要性。

中西医结合在脊柱疾病（如腰椎间盘突出）的诊断和治疗方面有哪些方法和营山县中医医院四川南充637700脊柱疾病是指涉及人体脊柱结构的各种异常和疾病，如颈椎病、腰椎间盘突出、脊柱侧弯等。

中西医结合作为一种综合疗法，将中医和西医的优势相结合，可以为脊柱疾病的治疗提供更全面和个体化的解决方案。

中西医结合在脊柱疾病治疗中的优势在于，一方面，在病因诊断和重症状下处理上，西医技术更为成熟，可以提供及时有效的诊断和治疗。

另一方面，中医注重身体整体平衡和调理，可以提供个性化的治疗方案，帮助改善患者的整体健康状况和提升康复效果。

值得强调的是，针对具体脊柱疾病的治疗方案应该根据患者的病情和个体差异进行调整，因此建议患者在就诊时咨询专业的中西医结合医师，以获得最适合自己的治疗方案。

一、中西医结合在脊柱疾病的诊断方法中西医结合在脊柱疾病诊断中，尤其是腰椎间盘突出的诊断中，可以综合运用以下方法。

1.临床症状观察仔细询问患者的症状和病史，了解疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度等信息。

腰椎间盘突出常表现为下腰痛、臀部痛、下放射痛、麻木和无力感等。

通过详细观察患者的症状和体征，医生可以初步了解患者可能存在的脊柱问题，并进一步进行相关的检查和辅助检查以做出确切的诊断。

1.身体检查包括检查患者的脊柱姿势、活动范围和神经系统功能。

通过触诊、压痛点检查等方式评估患者的体征，如腰部压痛、肌力减退、腓肠肌反射减弱等。

身体检查虽然对脊柱疾病的诊断有重要意义，但不能作为最终的确诊依据。

通常需要结合临床症状观察和其他辅助检查（如影像学检查）的结果进行综合分析，以做出准确的诊断和制定相应的治疗方案。

1.影像学检查如X光、CT、MRI等影像学技术。

MRI是最常用的影像学检查方法，可以清晰显示腰椎间盘的形态和位置，帮助明确是否存在腰椎间盘突出及其程度。

除了上述常用的影像学检查方法，还有一些其他的检查技术如正位片、磁共振成像引导下的活检等，根据具体病情需要进行选择。

成人脊柱感染在临床中并不多见,通常容易导致较为严重得后果,常见得脊柱感染形式包括:椎体骨髓炎,椎间盘炎症,硬膜外脓肿等。

内布拉斯加州医学院得学者Ｃhris A。

Corneｔt 等人近期在JAAＯS上就成人脊柱感染得诊断与治疗撰文进行了介绍,现将关键点摘要如下,供各位参考、概述脊柱感染得主要原因就是病菌在脊柱部位得定植,并从病灶节段向相邻节段扩散。

细菌定植可来自静脉与动脉系统静脉主要就是Batsｏn椎旁盆腔静脉丛,该静脉丛无静脉瓣膜,腹腔或胸腔压力增高会造成静脉血液得返流。

动脉主要就是脊柱前后动脉形成得动脉网,该动脉网联通软骨下区域,细菌通过血源性播散容易入侵定植软骨下骨、与细菌感染有关得危险因素包括:高龄,营养不良,免疫抑制,糖尿病,静脉使用药物,肾功能衰竭,败血症,脊柱手术,血管内装置,体内有异物、需要警惕得一个相关危险因素就是细菌感染性心内膜炎,该疾病在进行临床鉴别诊断时很容易遗漏、有各自独特疾病特征得三种感染脊柱感染可表现为椎体骨髓炎,椎间盘炎,硬膜外脓肿等,这三种感染有各自独特得疾病特征。

1、椎体骨髓炎椎体骨髓炎可通过椎旁,硬膜外,或腰大肌等途径播散;而一个节段得椎体感染若未进行有效控制,则很容通过终板向临近得椎间盘播散,并进入到相邻得椎体内。

而颈椎部位得感染容易穿透进入纵膈或锁骨上凹。

腰椎就是椎体骨髓炎最常累及得部位,椎间隙或椎体破坏容易出现脊柱不稳定与神经功能得损害、2. 椎间盘炎症椎间盘炎症常为血源性播散,葡萄球菌就是最常见得感染细菌;较少见得就是手术或者相关操作导致得细菌定植。

一般椎间盘发生感染得患者常合并有内科疾病,如糖尿病等、３。

硬膜外脓肿硬膜外脓肿血源性播散(4５%)与直接定植(5５％)比例基本接近。

最常见得危险因素就是免疫抑制人群,包括吸烟,饮酒,静脉吸毒,恶性肿瘤,系统性炎症,感染等。

临床表现与评估临床表现椎体感染特征性得表现往往就是慢性起病得颈部或腰背部疼痛(８5%),约30％会合并有神经症状,还有其她非特征性表现,如发热(３5%~60%),体重减轻,恶心呕吐,乏力等、患者疼痛体征表现不明显(仅小于20% 得患者会出现局部触痛)。

脊柱关节病的诊断思路与治疗要点多数的临床医生对脊柱关节病（spondyloarthropathy，SpA）是知其然，而不知其所以然。

由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实。

脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征，以及未分化脊柱关节病等在内的一大组疾病。

这类疾病具有一些共同的特点：以HLA-B27为主要的遗传易感因子；以肌腱-骨附着点炎症为基本的病理改变；常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节；类风湿因子阴性；如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。

这类疾病虽有许多共同特征，以致有人称之为“HLA-B27病”，但它们之间又有各自的临床特征。

1．强直性脊柱炎：强直性脊柱炎是脊柱关节病中最多见的一种，具有脊柱关节病的原形之称。

目前该病的诊断主要采用1984年修订的纽约标准：临床指标：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善而休息后无改善；②腰部前后和两侧活动受限；③胸廓活动度下降。

放射学指标：双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎III～IV级。

诊断：具有放射学指标和1项临床指标者，确诊强直性脊柱炎；符合3项临床指标而不具备放射学指标者，或符合放射学指标而不具备任何临床指标者，可能是强直性脊柱炎。

60年代以前，强直性脊柱炎曾被称为类风湿关节炎的中央型，这个概念至今还影响着一些没有知识更新的医生。

实际上二者有本质上的区别：从遗传学的角度，它们的HLA基因表型完全不同，强直性脊柱炎是Ⅰ类主要组织相容性复合物HLA-B27 ，类风湿关节炎是Ⅱ类主要组织相容性复合物HLA-DR4 ；从病理学的角度，强直性脊柱炎主要是肌腱、韧带的骨附着点的反复炎症、钙化，导致骨关节的破坏，脊椎和骶髂各关节间主要靠韧带联系，所以是最主要的病损部位，髋关节的股骨头有园韧带，所以病变很常损害髋关节，虽然强直性脊柱炎也有滑膜炎，但与类风湿关节炎的滑膜炎相比，相对“良性”，甚少因滑膜炎导致关节侵蚀和强直，RA主要的病理损害是滑膜炎，滑膜血管翳的形成、细胞浸润、炎症介质、蛋白水解酶、胶原酶等导致关节的破坏，所以主要侵害有滑膜的关节；类风湿因子在强直性脊柱炎的阳性率＜5%，而RA 阳性率＞70%。

脊柱感染性疾病（infections of the spine，IS）是在脊柱不同解剖部位发生的非特异性或特异性感染，常见于59~69岁或免疫低下的人群，男女比例约为1.6~2∶1，多为血源性或医源性所致。

尽管近年来随着诊断方法的发展和手术技术的不断革新，脊柱外科医生对脊柱感染性疾病的诊治积累了一些经验，但由于其病变部位特殊，早期临床表现不典型，常规实验室检查特异性差等原因，IS的漏诊和误诊率仍居高不下。

一、快速追踪病原学是脊柱感染性疾病诊治的核心患者的病史、合并症、体格检查、实验室的常规炎性指标是诊断IS的基础，而进一步包括B超、X线片、CT、MRI及增强扫描、单光子发射计算机断层成像（single ⁃photon emission computed to⁃mography，SPECT）等影像学检查是IS诊断的重要手段，但多数病例需通过穿刺或切开活检、病原学的检查以及基因检测等方法才能最终确定病原微生物。

病原或病理学是IS诊断的核心和金标准。

建议对所有怀疑脊柱感染性疾病的患者，在生命体征平稳、无感染性休克、无进行性神经系统症状的情况下，均应在抗感染药物治疗前获取血液及组织学标本，及时送检。

病原学的实验室检测方法包括传统培养、染色、抗原抗体检测、PCR技术以及近年兴起的宏基因组二代测序技术（metagenomic next generation se⁃quencing，mNGS）。

此外，针对特异性感染的检测方法还包括结核感染T细胞斑点试验（T⁃cell spot test for tuberculosis infection，TSPOT）、布氏杆菌平板凝集试验（plate agglutination test，PAT）、虎红平板凝集试验（red plate agglutination test，RBPT）、利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（GeneXpert MTB/ RIF，Xpert）等。

脊柱感染性疾病的诊断、鉴别诊断与治疗要点脊柱感染性疾病（infectious diseases of spine, IDS）是指由不同病原微生物引起的脊柱不同部位（椎体、椎间盘、附件、椎管和邻近椎旁组织）的一系列感染性疾病，约占全身骨骼肌肉系统感染的2%~7%。

根据病原体类型和患者机体免疫反应情况，IDS经典分类法可分为两种类型：非特异性感染，即化脓性脊柱炎（pyogenic spondylitis，PS）；特异性感染或称肉芽肿性感染，主要包括脊柱结核（spinal tuberculosis，STB）、布鲁杆菌性脊柱炎（brucellosis spondylitis，BS）、真菌性脊柱炎及寄生虫病性脊柱炎等。

IDS往往起病隐匿，临床表现不典型，影像学及实验室检查缺乏特异性，对每种疾病的准确诊断及治疗造成很大困扰，常导致漏诊、误诊，甚至是误治。

布鲁杆菌性脊柱炎和脊柱结核病变示意图A：布鲁杆菌性脊柱炎侧面观和水平面示病变周围出现骨赘增生，骨赘可沿椎体终板前缘增生，形成典型的'鸟嘴'状，水平面观示边缘型骨质破坏最常见，呈'花边椎'表现，椎旁脓肿较轻。

B：脊柱结核侧面观和水平面示病变以溶骨性破坏为主，骨质增生不明显，后期椎体可出现压缩，脊柱后凸畸形,椎体呈不同程度变形、变扁、塌陷，不规则骨质破坏，其内可见大小、数量不等'死骨'，呈沙粒状居多，椎旁脓肿较严重。

布鲁杆菌性脊柱炎和脊柱结核的X线表现A：C5-6布鲁杆菌性脊柱炎，侧位X线片示C5椎体前下缘'鸟嘴样'改变（箭头所示），椎间隙轻度变窄。

B：L4-5布鲁杆菌性脊柱炎，侧位X线片示L4椎体前下缘、L5椎体前上缘之间骨赘形成，呈'鸟嘴样'改变（箭头所示），椎间隙轻度变窄。

C：C2-C6结核，侧位X线片示C2-C6椎体破坏明显（箭头所示），椎间隙明显变窄。

D：T8-L1结核并胸腰段后凸畸形，侧位X线片示T8-L1椎体破坏明显，胸腰段后凸畸形（箭头所示）。

【科普】北门特色脊诊诊法---触诊
脊诊诊法
脊诊诊查法是医者用手对患者脊柱两侧阳性反应点的触摸、结合脊柱两旁皮肤、肌肉细微的变化及影响学检查的判读，来进行诊查辨病的方法。

其分为：望诊和触诊，今天了解触诊：
触诊
脊诊触诊法是诊查脊源性疾病的关键一步，医者通过手力功底在脊柱两侧对棘突、横突、关节突及脊柱附近的软组织进行细致诊查比较，查找阳性反应点，来判断疾病的部位、性质及对应脏器功能变化的一种特色诊疗方法。

可分为：单手拇指触诊、双指触诊和三指触诊。

1.单手拇指触诊：对体型较肥胖的患者采用单手拇指侧位指腹，沿棘突一侧自上而下缓慢的移动触诊，也可自下而上对比触摸，该法对初学者无食中二指功力者较适宜，同时比食中二指触诊法，更具有灵敏性。

对棘突偏歪诊断针对性强。

（见图1）
A单指触脊柱 B单指触颈椎图1单手拇指触诊法
2.双指触诊：医者用右手食指、中指指腹平等触压脊柱棘突两侧，自上而下缓慢移动，查找阳性反应点。

（见图2）
图2 双指触诊法
3.三指触诊：中指放于棘突中线，食指、无名指分别放在棘旁两侧，自上而下反复滑动触诊，寻找阳性反应点。

脊柱颈部应选用端坐位，令被检查者端坐,上身周正，头微低，医者站于被检查者背后，一手扶住被检查者前额，另一手拇指及食指中指从上而下进行查找“阳图2双指触诊法性”反应点。

（见图3）
图3 三指触诊法。

脊柱相关病九大诊疗区及其诊疗思路1、根据内脏疾病的体表反射同名内脏疾病，可以在背部同名相关诊疗区内出现阳性反应（异常感觉）或筋膜结节反应点，如肺部疾病可反射在肺区的胸椎上段肩胛骨内上角出现阳性压痛点。

肝胆疾病往往反射在肝胆病区，肾病往往反射在肾脏病区。

2 、根据同名内脏的解剖位置与体表投影每个相关诊疗区，在相应节段解剖区域内[1]，对应相同的内脏如：肺、气管疾病相关诊疗区，在相应节段解剖区对应肺组织，其体表投影也在该区域内。

生殖病区对应男女性内生殖解剖体位。

3 、根据内脏神经脊神经分布特点脑部相关诊疗区，相应节段的解剖区域对应延髓，颈交感疾病相关区域，对应交感神经节，如星状节神经。

4、根据内脏疾病的传统腧穴分布祖国医学认为脊椎正中线为督脉，督脉为阳脉之海即总督一身之阳气。

“缘督为治”语出《华佗神医秘传》，因督脉是十二经的根本，所以，全身十二经脉、五脏六腑、四肢百骸有病，都应缘督为治，脏腑经络肢体的疾病才能得伸。

脊柱区带九大诊疗区具体划分1、脑部疾病诊疗区从枕外粗隆上缘至双侧颞乳突骨上缘，所构成的弧形上项线两端，与C3棘突下缘连线，所构成的倒置三角形，该区为脑神经疾病相关疾病诊疗区。

2、交感疾病诊疗区C4棘突上缘与C7棘突下缘间，外至竖脊肌外缘线约6cm作等边三角区，主要用于诊疗颈交感神经相关疾病及颈、肩、臂、手部疾病（C6-C7棘突之间）。

该区分布主要传统经穴有大椎、颈夹脊、降压穴、降糖穴。

颈椎中下段为颈部活动度最大部位，也是颈部较易受损部位，C5—C7的脊神经支组成臂丛神经。

颈部的交感神经节前纤维发源于胸部脊髓侧角。

同时，在C6-C7椎体外侧面。

相当于喉头环状软骨，在后外侧分布有不规则形的星状神经节，成人的星状神经节长约4.5cm，宽约0.5cm，厚约0.3cm，分节前与节后纤维组成。

其前侧为颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经及颈静脉，前侧内前斜角肌及疏松结缔组织，下部为胸膜顶部。

当颈椎下段软组织损伤、小关节紊乱、增生退变，粘连牵拉或刺激了脊神经后支、颈交感神经、星状节神经、窦椎神经、迷走神经，可引起广泛的交感神经功能失调的一系列症候群，如不安陈述综合征、慢性疲劳综合征、心神经官能症、精神神经紧张综合征、内泌功能紊乱，表现为头晕、失眠、心悸、多梦、焦虑等。

脊柱炎症性疾病诊疗技术一、脊柱结核【概述】目前，全球结核发病率呈逐年上升趋势，脊柱椎体结核约占所有骨关节结核病人的50%～75%，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。

多发于身体负重较大的胸椎（40.3%）、腰椎（35.97%）、后依次为胸腰椎（12.77qo）和腰骶椎（7.36%）等。

有两处椎体病灶者约3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。

【病因病理】表现为脊椎受侵蚀，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。

原发病灶中的结核杆菌绝大多数是通过血液传播到达骨与关节，少数通过淋巴管或直接浸润到椎体边缘。

根据脊柱结核的发生发展及合并症可分为：1.初发病灶，表现为终板下骨不规则骨萎缩和吸收。

2.结核性肉芽组织及干酪样变性形成，部分终板受侵，椎间隙高度变窄。

3.干酪样变性溶解形成脓，椎体皮质破坏形成前纵韧带下及椎旁脓肿，椎间隙变得更加狭窄。

4.相邻椎体受累，椎体发生压溃。

5.结核性肉芽、脓肿或者坏死的终板和椎体骨造成脊髓压迫引起压迫性脊髓麻痹，这种麻痹通常发生急速，而且造成不可逆性损伤。

6.形成龟背（后凸）畸形，并且受累椎体融合。

脊柱结核因病灶发生位置不同，可分为3种类型：1.椎体边缘型结核多见于成人，临床上最常见，以腰椎居多，病灶位于椎间盘附近，椎体上下缘，以溶骨性破坏为主，死骨较少或不形成死骨，容易穿破软骨板侵犯至椎间盘并波及邻近椎体，严重时相邻椎体发生塌陷，椎间盘破坏一般认为是本病的特点之一。

2.椎体中心型结核多见于10岁以下儿童，以胸椎居多，病变进展较快，常累及整个椎体，椎体易被压缩，并向椎间盘和邻近椎体蔓延，在成人由于椎体较大，病情发展相对较缓慢，病灶可长期局限于椎体中央而不侵犯椎间盘和邻近椎体。

中心型椎体结核较易形成死骨，并引起脊柱后凸畸形。

3.骨膜下型最为少见，多数属于继发性病变，发生于椎体前缘，由于骨膜下脓肿和肉芽侵蚀引起，局部骨质破坏，病变可在骨膜下蔓延数个椎体，但椎间盘较少受到侵犯，也极少发生畸形。