个人健康信息调查表模板

个人14天健康调查表
调查目的：
本调查表用于记录个人连续14天的健康状况，以评估健康状况的变化和可能存在的健康问题。

使用说明：
请根据以下指导填写表格，并在每天结束时提交表格。

个人信息：
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 联系方式：[填写联系方式]
调查时间段：
[填写起始日期] 至 [填写终止日期]
表格：
调查记录解释：
- 体温：填写测量的体温，单位为摄氏度。

- 咳嗽：选择是或否来表示是否出现咳嗽症状。

- 呼吸困难：选择是或否来表示是否出现呼吸困难症状。

- 疲劳：选择是或否来表示是否出现疲劳症状。

- 其他症状：若出现其他症状，请在该栏目注明。

注意事项：
- 如有疑问或需要补充说明，请在每天的记录下方添加备注。

- 如在调查期间出现明显的健康问题，请及时与医疗专业人士联系。

- 此调查表不代替正式的医学诊断和建议，请咨询医疗专业人士获得准确的诊断和治疗方案。

免责声明：
本调查表旨在协助健康状况的监测和记录，我们不对任何基于表格结果而采取的行动负责。

我们建议您在做出任何决策之前咨询医疗专业人士。

以上为个人14天健康调查表的内容，请按照上述指导填写并提交。

感谢您的参与！
***。

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展本次健康信息调查。

您的参与对我们来说至关重要，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）公务员（5）企事业单位员工（6）个体经营者（7）自由职业者（8）其他4. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 居住地：（1）城市（2）农村二、生活习惯6. 每日睡眠时间：（1）少于6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上7. 每日饮食：（1）均衡饮食（2）偏食（3）节食（4）暴饮暴食8. 每日运动：（1）经常运动（2）偶尔运动（3）很少运动（4）不运动9. 吸烟情况：（1）吸烟（2）不吸烟10. 饮酒情况：（1）经常饮酒（2）偶尔饮酒（3）不饮酒11. 使用电子产品时间：（1）少于2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上三、健康状况12. 近一年内是否有以下症状出现？（可多选）（1）头痛（2）失眠（3）疲劳（4）消化不良（5）关节疼痛（6）视力下降（7）听力下降（8）其他13. 近一年内是否患有以下疾病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）癌症（5）其他14. 是否有慢性病？（1）是（2）否15. 是否接受过健康检查？（1）是（2）否四、心理健康16. 近一年内是否出现过以下情绪问题？（可多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）烦躁（4）自卑（5）其他17. 您认为自己的心理健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、其他18. 您认为影响健康的因素有哪些？（可多选）（1）遗传因素（2）生活习惯（3）环境因素（4）工作压力（5）社会因素（6）其他19. 您对健康知识的获取渠道有哪些？（可多选）（1）电视、广播（2）网络、社交媒体（3）亲朋好友（4）健康讲座（5）其他20. 您对健康知识的需求程度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写本问卷。

(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。

谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。

如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。

个人健康情况排查表【模板】
个人健康情况排查表
姓名。

身份证号。

请回答以下问题：
1.本人是否与确诊、疑似病例及确诊、疑似病例的密切接触者有接触？是（）否（）
2.本人近14天是否与境外返回人员密切接触？是（）否（）
3.本人近14天是否有与北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区（指中、高风险疫情地区或有本土病例发生的地区）人员密切接触？是（）否（）
4.本人近14天是否有干咳、发热、乏力等症状？是（）否（）
5.本人近14天是否去过医院、社康中心、诊所等？是（）否（）
6.本人近14天是否参加过聚会或未采取防护措施到过人
员密集场所活动？是（）否（）
7.本人近14天期间是否前往北京、辽宁、黑龙江、吉林、湖北等疫情重点地区？是（）否（）
请在相应的选项中划“√”。

本人承诺对提供的相关信息真实性负责，并愿意按照南昌市范围内公共场所疫情防控要求配合开展相关工作。

如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：（签名）。

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富，它关系到每个人的幸福生活和工作状态。

为了更好地了解个体的健康状况，我们设计了以下健康调查表，希望通过这份问卷，能够全面地了解您的健康状况，并为您提供更好的健康指导和建议。

个人基本信息：姓名，_______________________。

性别，_______________________。

年龄，_______________________。

职业，_______________________。

联系方式，_____________________。

健康调查表：1. 您每天的平均睡眠时间是多久？A. 小于6小时。

B. 6-8小时。

C. 大于8小时。

2. 您的饮食习惯如何？A. 偏好高热量、高油脂食物。

B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。

C. 饮食均衡。

3. 您是否有定期进行体检？A. 是。

B. 否。

4. 您是否有运动习惯？（每周运动3次以上为有运动习惯）。

A. 是。

B. 否。

5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？A. 是。

B. 否。

6. 您是否有长期服用药物的情况？A. 是。

B. 否。

7. 您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？A. 是。

B. 否。

8. 您是否有家族遗传疾病史？A. 是。

B. 否。

9. 您是否有精神压力大的情况？B. 否。

10. 您是否有过敏史？A. 是。

B. 否。

11. 您是否有睡眠质量差的情况？A. 是。

B. 否。

12. 您是否有不明原因的体重波动？A. 是。

B. 否。

13. 您是否有饮食习惯改变的情况？A. 是。

B. 否。

14. 您是否有消化系统不适的情况？A. 是。

B. 否。

15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题？A. 是。

16. 您是否有长期接触有害环境的情况？A. 是。

B. 否。

17. 您是否有不明原因的疼痛或不适？A. 是。

B. 否。

18. 您是否有其他需要关注的健康问题？请您如实填写以上调查内容，我们将严格保密您的个人隐私信息。

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。

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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。

个人健康信息调查表个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别：男 / 女3.出生日期4.民族：汉族 / 回族 / 壮族 / 满族 / 其他5.婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶 / 其他6.文化程度：小学 / 初中 / 高中与中专 / 大专 / 本科以上7.职业：机关干部 / 医药卫生 / 教师 / 科技人员 / 金融 / 公司职员 / 工人 / 农民 / 待业 / 离退休 / 家务 / 其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 / 好 / 一般 / 差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：无疲劳 / 稍微疲劳 / 很疲劳 / 非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：增加 / 基本不变 / 下降 / 不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？是 / 否5.您近半年内测过血压吗？测过 / 未测6.您近半年内测过血脂吗？测过 / 未测7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？是 / 否8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？是 / 否9.慢性生活方式疾病史：糖尿病 / 高血压 / 高脂血症 / 肥胖 / 冠心病 / 脑卒中 / 脂肪肝 / 痛风 / 下肢动脉闭塞 / 多囊卵巢综合征10.家族史：糖尿病 / 高血压 / 高脂血症 / 冠心病 / 脑卒中 / 肥胖 / 下肢动脉闭塞 / 代谢综合征父亲：口口口口口口口口母亲：口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1 每日主副食比例：主食为主 / 主副食各半 / 主食为辅 / 副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.3 奶和奶制品摄入量：每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.4 平均每天吃蔬菜：≥8两 / 5-7两 / 2-4两 / ＜2两1.5 平均每天吃水果：≥5两 / 3-4两/ ≤2两 / 不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：≥3个 / 2个 / 1个 / ＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：≥8两 / 5-7两 / 2-4两/ ≤1两1.8 每人每月植物油消费量：＞4斤 / 3-4斤 / 2-3斤 / ＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：≥8两 / 6-7两 / 4-5两 / ＜4两1.10 您常吃早餐吗？每天吃 / 经常吃 / 偶尔吃 / 不吃1.11 您通常一日吃几餐？两餐 / 三餐 / 四餐 / 五餐以上2.体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：几乎全部 / 多于4小时 / 少于4小时 / 几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事，您主要的出行方式是：步行 / 骑自行车 / 乘车或开车 / 很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？≤10 / 11-30 / 31-60 / ＞602.4 日常生活中的家务劳动，如拖地和擦窗等：您经常进行这些家务劳动吗？有时吗？很少吗？还是从不。