第一季度护理不良事件分析讨论记录

护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。

患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。

根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。

患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。

二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。

护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。

经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。

三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。

此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。

2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。

此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。

3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。

四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。

2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。

3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。

4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。

五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。

2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。

3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。

护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。

（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。

（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。

2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。

（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。

（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。

（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。

（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。

二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。

（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。

2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。

（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。

（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。

三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。

2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。

3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。

4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。

5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。

四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。

护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。

请大家就这一事件发表自己的看法。

主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。

根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。

我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。

护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。

作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。

我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。

护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。

我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。

质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。

我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。

患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。

虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。

临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。

我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。

我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。

主持人：谢谢大家的发言。

现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。

质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。

另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。

主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。

护理不良事件成因分析及讨论记录护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受到伤害的事件。

护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦和损失，也给护理工作带来了负面影响。

为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对护理不良事件的成因进行分析，并提出相应的对策。

一、护理不良事件的成因分析1. 护理人员因素（1）护理人员数量不足：护理人员数量不足是导致护理不良事件的重要原因之一。

当护理人员数量不足时，护理工作量过大，护理人员疲劳过度，容易发生护理差错。

（2）护理人员素质不高：护理人员的专业素质和综合素质对护理质量有着直接影响。

护理人员素质不高可能包括专业知识不足、操作技能不熟练、沟通能力和责任心不强等。

（3）护理人员培训不足：护理人员培训不足可能导致护理人员对新技术、新理念的掌握不足，影响护理质量。

2. 制度因素（1）管理制度不健全：管理制度不健全可能导致护理工作流程不规范，工作责任心不强，护理质量难以保证。

（2）质控制度不完善：质控制度不完善可能导致护理不良事件不能及时发现和纠正。

3. 设施因素（1）医疗设备不足：医疗设备不足可能导致护理工作无法正常进行，影响护理质量。

（2）护理器材不合格：护理器材不合格可能导致患者在使用过程中受到伤害。

4. 患者因素（1）患者自身疾病：患者自身疾病可能导致病情变化快，护理难度增加。

（2）患者配合度低：患者配合度低可能导致护理工作无法顺利进行。

5. 环境因素（1）医院环境不佳：医院环境不佳可能导致患者心情烦躁，影响康复。

（2）护理环境不佳：护理环境不佳可能导致护理人员工作积极性不高，影响护理质量。

二、护理不良事件的讨论记录1. 加强护理人员培训：提高护理人员专业素质和综合素质，加强新技术、新理念的培训，提高护理人员的工作能力。

2. 合理配置护理人员：根据患者需求和护理工作量，合理配置护理人员，减轻护理人员的工作压力。

3. 完善管理制度：建立健全管理制度，规范护理工作流程，提高工作责任心。

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录之马矢奏春创作时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室介入人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操纵前未认真核对，对操纵目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经核对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释抚慰工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某观察发现为两组液体混合后发生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操纵时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长暗示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

护理不良事件讨论记录示例文章篇一：《护理不良事件讨论记录》哎呀呀，今天我们学校组织了一场特别的活动，居然是关于护理不良事件的讨论！这可真是新鲜又重要。

一开始，老师站在讲台上，一脸严肃地说：“同学们，今天咱们要来聊聊护理不良事件，这可不是小事哦！”我心里就犯嘀咕了：啥是护理不良事件呀？难道是照顾病人的时候出了差错？老师接着说：“比如说，护士给病人打针的时候打错了位置，或者是给病人吃错了药，这可都算是护理不良事件。

”听到这儿，我忍不住瞪大了眼睛，心想：这也太可怕了吧！这不是会让病人更难受吗？这时候，同桌小明凑过来悄悄跟我说：“我觉得这些护士也太不小心啦，怎么能犯这样的错误呢？”我点点头，应和道：“就是就是，这得多不负责任呀！”然后，班长站起来大声说：“老师，那要是护士因为太累了才出错，是不是也能原谅一点呢？”老师摇摇头说：“累不是出错的借口呀，同学们。

就像你们考试累了，能随便写错答案吗？”大家都沉默了，好像在思考老师的话。

我们班的小机灵鬼小亮举起手说：“老师，那要怎么才能避免这些不良事件发生呢？”老师笑了笑说：“这就得靠护士们认真仔细，严格按照规定操作，不能有一点马虎。

”这时候，我忍不住发言了：“那医院是不是也应该多给护士培训，让他们更专业，就不容易出错啦？”老师摸摸我的头说：“你说得对，培训很重要，而且护士们自己也要时刻保持警惕。

”讨论越来越热烈，大家你一言我一语的。

有的同学说护士应该多和病人沟通，了解清楚情况；有的同学说医院的管理也得跟上，不能有漏洞。

最后，老师总结说：“同学们，通过今天的讨论，我们知道了护理不良事件的严重性，也明白了怎么去避免。

希望大家以后不管做什么工作，都要认真负责，可不能马虎大意！”我觉得呀，这次的讨论真的太有意义啦！就像在黑暗中找到了一盏明灯，让我们明白了责任的重要性。

难道不是吗？我们一定要记住，不管做啥，都得用心，可不能因为自己的不小心给别人带来麻烦和痛苦！示例文章篇二：《护理不良事件讨论记录》哇塞！今天我们班可热闹啦，因为老师组织我们一起讨论了护理不良事件。

护理不良事件分析讨论记录范文一、事件基本情况。

1. 事件发生时间：[具体日期和时间]2. 事件发生地点：[病房号或科室名称]3. 涉事人员：护士[姓名1]、患者[患者姓名]二、事件描述。

护士[姓名1]在给患者[患者姓名]进行输液操作时，没有仔细核对患者的身份信息，错将邻床患者的药物输给了[患者姓名]。

在输液过程中，患者感觉身体不适，出现了轻微的过敏反应，家属发现后及时呼叫护士，护士这才发现输错液的情况，立即停止输液并采取了相应的急救措施，所幸患者过敏反应较轻，经过处理后症状得到缓解。

三、分析讨论。

# （一）直接原因。

1. 护士方面。

缺乏责任心：护士[姓名1]在操作过程中过于马虎，没有按照“三查七对”的原则认真核对患者身份信息。

就像我们走路的时候不看路，肯定容易撞到东西一样，护士在工作的时候不仔细核对，就容易出大问题。

她可能当时心里在想别的事情，或者是工作太忙了，就想赶紧把这个活干完，但这绝不是犯错的理由啊。

工作流程执行不严格：“三查七对”这个流程就像我们开车要遵守交通规则一样重要，可她就是没好好执行。

这就好比厨师做菜不按照菜谱来，做出来的菜肯定容易出问题。

2. 环境因素。

当时病房比较嘈杂，可能影响了护士的注意力。

这就像我们在一个很吵的环境里看书，很难集中精力一样。

但是护士应该要学会在这种环境下保持专注，不能让外界环境成为犯错的借口。

# （二）间接原因。

1. 培训教育不足。

科室对护士的“三查七对”等基本操作规范的培训可能不够深入或者没有经常进行强化训练。

这就像我们学数学，只学了一遍公式，过段时间就忘了怎么用。

护士如果没有经常被提醒这些重要的操作流程，在实际工作中就容易犯错。

2. 人员安排不合理。

当时科室可能存在人手不足的情况，护士[姓名1]工作量较大，导致她在工作时可能有些心急。

这就像一个人要同时做很多件事，忙得晕头转向，很容易顾此失彼。

四、改进措施。

1. 加强护士培训教育。

定期组织护士进行操作规范的培训，尤其是像“三查七对”这种关乎患者生命安全的基本流程。

护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。

参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。

一、事件经过。

护士长（严肃地）：“咱们今天来讨论一下前几天发生的那个护理不良事件。

护士甲，你先来说说当时的情况吧。

”二、原因分析。

# （一）人为因素。

1. 护士甲自身。

护士甲（垂头丧气）：“我知道这次主要是我的问题，我当时心里想着家里有点烦心事，就没集中精力工作。

这是我工作态度不严谨，我深刻检讨。

”护士乙（拍拍护士甲的肩膀）：“甲啊，咱们这工作可容不得分心啊。

不过谁都有个特殊情况的时候，下次可得注意了。

”2. 团队协作方面。

护士长（皱着眉头）：“虽然这次是护士甲直接犯错，但咱们也得从团队协作方面找找原因。

当时护士乙，你就在旁边，你有没有发现什么异常？”护士乙（有点不好意思）：“护士长，我当时也在忙自己手头的事儿，就没太关注甲这边。

要是我当时能多留意一下，也许就能及时提醒甲了。

这也说明我们平时互相监督、协作这方面还不够。

”# （二）管理因素。

护士长（沉思片刻）：“从管理的角度来看，我们科室的工作安排有时候可能确实比较紧凑，大家都忙得晕头转向的，这也可能间接导致了这样的失误。

而且我们在对护理人员的心理状态关注上也有欠缺，没有及时发现护士甲的情绪问题。

”# （三）环境因素。

护士丙（补充道）：“护士长，那天咱们科室好像特别嘈杂，有好几个患者的家属在大声说话，还有送药的、检查的工作人员来来往往的。

这种环境可能也对护士甲产生了干扰。

”三、预防措施。

# （一）针对人为因素。

1. 个人方面。

护士长（语重心长）：“护士甲啊，以后不管家里有什么事儿，只要一穿上这身护士服，就得把精力都放在患者身上。

而且我们每个人都要养成一个自我调整的习惯，要是心里有事，先深呼吸几下，把自己的状态调整好再工作。

咱们的工作可是关系到患者的生命健康啊。

”护士甲（坚定地点点头）：“护士长，我知道了，以后一定不会再这样了。

临床护理不良事件讨论记录
年月日：
事件经过：患者女65岁，住院号：，患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离，护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。

针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。

一、存在问题：
1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导
病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。

2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勤观察。

3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有
引流管，起床将时导管拉出。

再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。

4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有
进行缝线固定。

固定不牢固
胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。

二、改进措施：
1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。

2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。

3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。

4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。

三、护士长总结：
通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。

否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。

希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。

参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7 护士8、护士9等等。

护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。

患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。

入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。

诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。

患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。

护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。

二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。

护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。

经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。

三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。

这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。

2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。

3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。

4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。

四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。

2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。

3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。

同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。

4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。