病例分析与病例讨论医学PPT课件

病例分析的资料要求
资料整理详细规范 ➢ 病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和
项目。如患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室 检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗 过程、出院带药 ➢ 语言规范，描述准确，详略得当。
病例分析wo议： 选用亚胺培南、500mg、3/日，停甲硝唑
白细胞变化
★
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● ●
41
体温变化
40
＊
39 38 37
＊ ＊＊
＊＊ ＊
＊
＊＊
＊
＊ ＊ ＊ ＊ ＊★ ＊ ＊＊ ＊＊ ＊ ＊＊ ＊
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头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑
亚胺培南西司他丁
治疗结果：
• 入院第十天，B超可见肝脓肿中央有小液化灶
• 在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术，抽出灰色浑浊脓液 20ml，置管，引出脓性液15ml。
药师建议 ① 医嘱上减少静脉营养输液，鼓励患者开始自主饮食； ②可在医护人员指导下，进行适量的运动，如有可能，鼓励患者下床活动； ③ 避免口服厄洛替尼前过量饮水，可与食物或果汁(西柚汁除外)同服。
病例分析PPT示例
一例肝脓肿患者的病例分析
• 患者男性，45岁，因“上腹部疼痛伴寒战、高热10天”入院。
– 分析点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影 响及药物之间相互作用。
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示例-3
-黄丽娜，蔡旭镇，临床药师在呼吸内科的药学实践，临床药学
• 患者，男，85岁。既往有高血压史1O年，规律服用苯磺酸氨氯地平片 5mg，1/日，血压控制良好。患者因咳嗽咳痰7个月，加重7天伴活动后 气促、胸闷、胸痛入院。入院诊断：①胸腔积液；②原发性高血压3级 。入院后行胸腔置管引流术，术后引流出黄色胸水约500 mL。送检胸 水常规示细胞数2400U/L，单核比70％；胸水LDH179 U/L ，总蛋白 43.8g/L，腺苷脱氨酶31.8 U/L。考虑结核性胸腔积液可能性大，行诊断 性口服抗结核治疗：利福平胶囊0.45g，1/日，异烟肼片0.31，1/日，吡 嗪酰胺片0.5 g ，2/日，乙胺丁醇片0.75 g ，1/日。服用抗结核药物后， 患者血压明显升高，波动于150-190／90~130 mm Hg。
尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，血肌酐、尿素氮正常
• 检查：B超示： 7cm×4.3cm大小不规则低密度区
诊断：1.肝脓肿；2.糖尿病 B超提示脓肿液化不完全，不适合行穿刺引流术
主要抗感染治疗方案： • 头孢哌酮舒巴坦1.5g、3/日 • 甲硝唑注射液250mg、1/日
109/L
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●
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尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度 可降低6l％ 。因此，影响上消化道pH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度， 从而改变其生物利用度。厄洛替尼口服后大约60％ 吸收，与食物同服生物利 用度明显提高，几乎到100％ 。 ④ 经问诊可知，患者长期未能正常饮食，正常消化功能受影响；同时服药前大 量饮水，使得胃液中胃酸被稀释，引起pH升高，上述原因均有可能导致厄洛 替尼片在胃内不能被正常消化，而使得片剂完整的从患者粪便中排出。
• 患者血压出现波动的原因，是否与药物有关？ • 可能为利福平的肝药酶诱导作用所致。因利福平对CYP3A4具有强诱导作用，而氨氯地
平为CYP3A4代谢的药物，两者同用，可使氨氯地平的代谢加快，降低药效，影响降压 疗效。建议停用利福平胶囊，改用利福喷丁胶囊0.45g，2次/周。更改治疗药物1周后， 患者血压控制在130/85mmHg。
病例分析与病例讨论
Contents
1
病例分析
2
病例分析示例
3
病例讨论
4
病例讨论示例
病例分析
病例分析
• 病例分析的目的 • 病例分析的内容与要求 • 病例分析的考核评价
病例分析的定义及目的
病例分析（Case Report） ➢ 为患者治疗过程中一次治疗事件的描述，住院 或门诊病例均可，一般应有结果体现，强调其 精彩性 ➢ 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339
β内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足
美罗培南 (n=16)
头孢他啶 (n=18)
头孢吡肟(n=19) 哌拉西林他唑巴 坦(n=27)
首剂标准剂量
1g
10
入院第6天
白细胞数值变化
● ●
●
● ●
入院第6天
42
41
40
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39
＊
38 37
＊ ＊＊
＊＊ ＊
＊
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吲哚美辛栓+物理降温
头孢哌酮舒 巴坦……
使用碳青霉 烯类药物： 亚胺培南、 美罗培 南……
分析讨论：该患者抗菌药物的调整？
肝脓肿 （Liver Abscess）
细菌性肝脓肿
•三、四代头孢菌素 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 联合抗厌氧菌 •碳青霉烯类
[2] Taccone et al. Insufficient β-lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126135
[3] Pea F al.,Clin Pharmacokinet,2005 [4] Joukhadar C et al., Crit Care Med,2001
Β-内酰胺类药物浓度不足
脓毒症 中介
头孢哌酮舒巴坦剂量调整？
敏感S：常规剂量可获得 临床疗效 中介I：大剂量或者药物 富集部位可有效 耐药R：该药无效
TBIL：22.1mmol/L DBIL：8.7mmol/L AST：164u/L ALT： 97u/L
头孢哌酮舒 巴坦加量使 用……
使用碳青霉 烯类药物： 亚胺培南、 美罗培 南……
常见三、四代头孢菌素药代动力学
半衰期（h）
头孢 吡肟
2.0
头孢 唑肟
1.7
头孢 曲松
8
头孢 哌酮
1.9
头孢 他啶
1.8
头孢 噻肟
1.5
血清峰浓度
80
（mg/L）
胆汁/血清浓
1
度
排泄（代谢） 途径
肾功不全时
++
调整剂量
85
150
100
70
45
1
10
10
1
1
肾
肾， 肝胆， 肾 肾，肝胆
肝胆
肾
+++
—
—
多器官功能障碍
Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept
• 通过对危重患者，包括MODS的β –lactam抗生素的治疗监控 (TDM)发现： ➢ 在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗 浓度， 50.4%的患者需要增加剂量。
每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
病例分析示例
病例分析的来源
• 药品不良反应 • 药品相互作用 • 信息咨询 • 会诊病例 • 监护病例 • ……
示例-1
• 抗菌药物相关性腹泻病例分析
– 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月 余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经 病变，糖尿病足（Wagner 4级）），冠心病，心房纤颤。 患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、 碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹 胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗 菌药21日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停 用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。
– 分析点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与治疗。
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示例-2
• 多药联用时的药学监护
– 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血 管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血 症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。 患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、 盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、 普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜 保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药 物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸 庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示 Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显 症状。
示例-4
-桂林，刘东，肿瘤专科临床药学服务典型病例分析.Herald of Medicine Vo1.30 No.1 January 2011
• 患者，男，58岁，因肺癌综合治疗6个月余人院，已行多次放射 治疗(放疗)和化学治疗(化疗)。临床诊断：① 右肺腺癌Ⅳ期(骨 、肝转移)；② 双侧胸腔积液。患者入院后主要行抽胸腔积液 ，给予唑来膦酸、厄洛替尼(特罗凯)治疗。其中，厄洛替尼150 mg，po，tid。患者服用2 d后，大便中发现完整厄洛替尼片， 患者及家属认为该药价格昂贵，吸收不好影响疗效，遂拒绝继 续服用该药。
++
+
脓毒症（Sepsis ）=感染+SIRS
1.体温> 38 ℃或< 36 ℃; 2.心率> 90 次/min ;
3.呼吸频率> 20 次/ min 或