骨髓和(或)外周血造血干细胞移植(HSCT)知情同意书
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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编:王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科(ICU)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、()手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
金川集团公司职工医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症手术知情同意书 (37)7、气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影(DSA)知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)31、同种异体肾移植术知情同意书 (249)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (338)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科 (364)1、针刀闭合性手术知情同意书 (364)第十三章皮科 (366)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (366)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (368)3、紫外线治疗知情同意书 (370)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (372)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (374)6、激光脱毛知情同意书 (376)7、激光美容治疗知情同意书 (378)第十四章麻醉科 (380)1、麻醉知情同意书 (380)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (383)第十五章重症医学科(ICU) (385)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 (385)2、血液净化知情同意书 (387)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (390)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (392)第十六章普通外科 (394)1、腹腔镜手术知情同意书 (394)2、LC知情同意书 (396)3、胆管探查手术知情同意书 (398)4、胆管系统手术知情同意书 (401)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (404)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (406)7、肝脏手术知情同意书 (410)8、肝脏移植手术知情同意书 (414)9、门静脉高压症手术知情同意书 (417)10、疝手术知情同意书 (419)11、胃十二指肠手术知情同意书 (421)12、肠道手术知情同意书 (424)13、结直肠手术知情同意书 (426)14、阑尾手术知情同意书 (428)16、脾手术知情同意书 (433)17、甲状腺手术知情同意书 (435)18、乳腺手术知情同意书 (438)第十七章眼科 (440)1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书 (440)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (442)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (444)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (446)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (448)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (450)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (452)8、角膜手术知情同意书 (454)9、结膜手术知情同意书 (456)10、泪道手术知情同意书 (458)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (460)12、青光眼手术知情同意书 (462)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (464)14、眼外伤缝合术知情同意书 (466)15、斜视矫正术知情同意书 (468)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (470)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (472)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (474)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (476)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (478)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (480)22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书 (482)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (484)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (486)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (488)26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书 (490)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (492)28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书 (494)第十八章耳鼻喉科 (496)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (496)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (498)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (500)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (502)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (504)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (506)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (508)8、扁桃体切除术知情同意书 (510)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (512)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (514)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (516)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (518)13、颈部肿物切除术知情同意书 (520)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (522)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (524)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (526)18、腺样体切除术知情同意书 (530)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (532)第十九章口腔科 (534)1、拔牙手术知情同意书 (534)2、牙周手术知情同意书 (536)3、口腔正畸知情同意书 (538)4、口腔科治疗知情同意书 (540)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (542)第二十章医疗美容科 (544)1、医疗美容科手术知情同意书 (544)2、睑袋切除手术知情同意书 (546)3、隆鼻手术知情同意书 (548)4、隆颏手术知情同意书 (550)5、内眦开大手术知情同意书 (552)6、微创腋臭切除术知情同意书 (554)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (556)8、肿物切除手术知情同意书 (558)9、重睑手术知情同意书 (560)第二十一章放射科 (562)1、CT增强检查知情同意书 (562)2、MRI增强检查知情同意书 (564)3、放射科介入诊疗知情同意书 (566)4、肾盂造影检查知情同意书 (569)第二十二章放疗科 (571)1、放射治疗知情同意书 (571)第二十三章核医学科 (573)1、131碘核素治疗知情同意书 (573)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (575)第二十四章各科通用知情同意书 (577)1、胸腔穿刺术知情同意书 (577)2、腹腔穿刺术知情同意书 (579)3、腰椎穿刺术知情同意书 (581)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (583)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (585)6、肝脏穿刺术知情同意书 (587)7、()手术知情同意书 (589)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (591)9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书 (592)10、深静脉置管术知情同意书 (594)11、气管插管和机械通气知情同意书 (596)12、气管切开术知情同意书 (598)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书))))1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症手术知情同意书7、气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书。
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编目录第一篇公共告知部分11、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 17第一章呼吸系统17第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (37)7、硬质气管镜手术知情同意书 (40)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (43)第二章循环系统45第一节心内科 (45)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (45)2、心导管诊疗知情同意书 (48)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (50)第二节心外科 (52)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (52)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (55)3、先天性心脏病手术知情同意书 (58)4、心包疾患手术知情同意书 (61)5、心脏异物探查知情同意书 (63)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (65)第三节血管外科 (67)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 .. 672、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (69)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (71)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (73)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 . 756、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (77)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (79)8、下肢截肢术知情同意书 (81)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (83)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (85)11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 (87)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (89)13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 .. 9114、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 (93)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (96)16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 .. 9817、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (100)18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 (102)19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 (104)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (106)第三章消化系统108第一节消化内科 (108)1、胃镜检查知情同意书 (108)2、肠镜检查知情同意书 (110)3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 (112)4、内镜下扩张知情同意书 (114)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (116)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (118)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (120)8、诊疗ERCP知情同意书 (122)9、内镜下支架置入知情同意书 (125)第二节肝病科 (127)1、腹水回输知情同意书 (127)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (129)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (131)第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (133)2、供者骨髓采集术知情同意书 (135)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (137)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (139)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (141)6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书 (143)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书 (145)第五章内分泌系统1471、糖尿病诊疗知情同意书 (147)第六章风湿免疫系统 1501、关节腔穿刺术知情同意书 (150)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (152)3、免疫净化治疗知情同意书 (154)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (156)5、生物制剂治疗知情同意书 (158)6、组织活检术知情同意书 (160)第七章神经系统162第一节神经内科 (162)1、周围神经活检知情同意书 (162)2、骨骼肌活检知情同意书 (164)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (166)4、脑血管造影(DSA)知情同意书 (168)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (170)第二节神经外科 (172)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (172)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (174)第八章泌尿与男性生殖系统176第一节肾内科 (176)1、腹膜透析知情同意书 (176)2、腹透透析置管术知情同意书 (178)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (180)4、肾穿刺活检术知情同意书 (182)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (184)6、血浆置换知情同意书 (186)7、血液透析知情同意书 (188)第二节泌尿外科 (190)1、膀胱部分切除术知情同意书 (190)2、膀胱镜检术知情同意书 (192)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (194)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (196)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (198)6、膀胱造瘘术知情同意书 (200)7、包皮环切术知情同意书 (202)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (204)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (206)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (208)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (210)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (212)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (214)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (216)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (218)16、活体取肾术知情同意书 (220)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (222)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (224)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (226)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (228)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (230)22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 (232)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (234)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (236)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (238)26、肾癌根治术知情同意书 (240)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (242)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (244)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (246)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (248)31、同种异体肾移植术知情同意书 (250)32、阴茎癌根治术知情同意书 (252)33、阴茎部分切除术知情同意书 (254)第九章女性生殖系统 256第一节妇科 (256)1、妇科检查/治疗知情同意书 (256)2、妇科手术知情同意书 (258)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (260)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (263)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (265)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (267)第二节产科 (271)1、剖宫产知情同意书 (271)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (273)3、绒毛取材术知情同意书 (275)4、产前血生化筛查知情同意书 (277)5、新生儿听力筛查知情同意书 (278)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (279)7、阴道分娩知情同意书 (281)第三节计划生育科 (284)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (284)2、宫腔镜手术知情同意书 (286)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (288)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (290)5、药物流产知情同意书 (292)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (294)第十章骨骼系统296第一节创伤骨科 (296)1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 (296)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (298)3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书 (300)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (302)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (304)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (306)7、股骨干骨折手术知情同意书 (308)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (311)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (314)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 . 31711、内固定取出术知情同意书 (319)第二节骨关节科 (321)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (321)2、关节镜手术知情同意书 (323)3、人工髋关节置换术知情同意书 (325)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (327)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (329)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (331)第三节骨肿瘤科 (333)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (333)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (335)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (337)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (339)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (341)第四节脊柱外科 (343)1、脊髓造影知情同意书 (343)2、脊柱矫形手术知情同意书 (345)3、颈椎前路手术知情同意书 (348)4、颈椎后路手术知情同意书 (351)5、胸椎后路手术知情同意书 (354)6、腰椎后路手术知情同意书 (356)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (359)第十一章儿科 3611、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (361)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (363)第十二章中医科3651、针刀闭合性手术知情同意书 (365)第十三章皮科 3671、皮肤斑贴试验知情同意书 (367)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (369)3、紫外线治疗知情同意书 (371)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (373)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (375)6、激光脱毛知情同意书 (377)7、激光美容治疗知情同意书 (379)第十四章麻醉科3811、麻醉知情同意书 (381)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (384)第十五章重症医学科(ICU)3861、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 (386)2、血液净化知情同意书 (388)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (391)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (393)第十六章普通外科3951、腹腔镜手术知情同意书 (395)2、LC知情同意书 (397)3、胆管探查手术知情同意书 (399)4、胆管系统手术知情同意书 (402)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (405)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (407)7、肝脏手术知情同意书 (411)8、肝脏移植手术知情同意书 (415)9、门静脉高压症手术知情同意书 (418)10、疝手术知情同意书 (420)11、胃十二指肠手术知情同意书 (422)12、肠道手术知情同意书 (425)13、结直肠手术知情同意书 (427)14、阑尾手术知情同意书 (429)15、胰腺癌手术知情同意书 (431)16、脾手术知情同意书 (434)17、甲状腺手术知情同意书 (436)18、乳腺手术知情同意书 (439)第十七章眼科 4411、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书 (441)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (443)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 .. 4454、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (447)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (449)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (451)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (453)8、角膜手术知情同意书 (455)9、结膜手术知情同意书 (457)10、泪道手术知情同意书 (459)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 . 46112、青光眼手术知情同意书 (463)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (465)14、眼外伤缝合术知情同意书 (467)15、斜视矫正术知情同意书 (469)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (471)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (473)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (475)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (477)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (479)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (481)22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书 (484)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (486)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (488)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (490)26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书 (492)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (494)28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书 (496)第十八章耳鼻喉科4981、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (498)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (500)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (502)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (504)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (506)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (508)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (510)8、扁桃体切除术知情同意书 (512)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (514)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (516)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (518)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (520)13、颈部肿物切除术知情同意书 (522)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (524)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (526)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (528)17、外鼻肿物切除术知情同意书 (530)18、腺样体切除术知情同意书 (532)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (534)第十九章口腔科5361、拔牙手术知情同意书 (536)2、牙周手术知情同意书 (538)3、口腔正畸知情同意书 (540)4、口腔科治疗知情同意书 (542)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (544)第二十章医疗美容科 5461、医疗美容科手术知情同意书 (546)2、睑袋切除手术知情同意书 (548)3、隆鼻手术知情同意书 (550)4、隆颏手术知情同意书 (552)5、内眦开大手术知情同意书 (554)6、微创腋臭切除术知情同意书 (556)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (558)8、肿物切除手术知情同意书 (560)9、重睑手术知情同意书 (562)第二十一章放射科5641、CT增强检查知情同意书 (564)2、MRI增强检查知情同意书 (566)3、放射科介入诊疗知情同意书 (568)4、肾盂造影检查知情同意书 (571)第二十二章放疗科5731、放射治疗知情同意书 (573)第二十三章核医学科 5751、131碘核素治疗知情同意书 (575)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (577)第二十四章各科通用知情同意书5791、胸腔穿刺术知情同意书 (579)2、腹腔穿刺术知情同意书 (581)3、腰椎穿刺术知情同意书 (583)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (585)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (587)6、肝脏穿刺术知情同意书 (589)7、()手术知情同意书 (591)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (593)9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书 .. 59410、深静脉置管术知情同意书 (596)11、气管插管和机械通气知情同意书 (598)12、气管切开术知情同意书 (600)(注:本资料素材和资料部分来自网络,仅供参考。
XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是:您的经管医生是:2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。
请您仔细阅读,提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问,决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。
3由于已知或未知的原因,任何操作都有可能:不能达到预期结果;出现并发症、损伤等。
因此,医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前,医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。
在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间,您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的特殊治疗/操作:自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释:5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用:自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物,同时采用自体外周血干细胞解救,达到治愈或延长生存期的目的。
5.2 预期的效果或对您的影:5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险:1)干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现:a 化疗药物使用引起的副作用:过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等(见化疗同意书);b 血细胞采集/分离时引起的副作用(见血细胞采集/分离知情同意书);c 干细胞部分或全部失活、损失,干细胞受污染等;d 其它2)处理阶段可出现:a 化疗药物使用引起的副作用:过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等(见化疗同意书)b 由于超常规剂量化放疗,毒副作用将超过常规剂量化疗,如出现不育,继发肿瘤等。
3)细胞回输阶段可出现:a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应;b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等;4)未植活,造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。
骨髓样品采集及捐献知情同意书尊敬的受试者:您好!感谢您申请成为造血干细胞(以下简称“骨髓”)捐献者,为拯救患者的生命贡献自己的力量。
在确认您成为骨髓捐献者之前,请您认真阅读以下内容:一、骨髓样品采集:作为骨髓捐献者,您需要进行骨髓样品采集,以判断您的骨髓是否匹配需要骨髓移植的患者。
骨髓样品采集的具体过程为:1. 骨髓样品采集方式为外周血干细胞采集,即采集贵体外周血中的骨髓造血干细胞。
2. 初次采集将采集500-1000ml的单位血,在之前要进行短期的HSC增生治疗。
因此采集时间较长,一般需要3-5小时。
可以咨询医生具体时间。
3. 如过采集的骨髓样品成为骨髓捐献的匹配者,则将会进行骨髓捐献。
二、捐献:如果采集的骨髓样品成为患者所需要的骨髓的匹配者,您需要前往医院进行骨髓捐献。
骨髓捐献将通过静脉全身麻醉,从臀部骨髓中采集,并在短时间内恢复。
三、注意事项:1. 捐献过程没有任何风险,并且相对短暂。
2. 如采集或捐献过程中发现任何健康问题,我们将会及时通知您,并为您提供免费的医疗服务。
3. 请在采集或捐献前告知我们您的过敏史,严重心脏病、肝脏病、肺病家族遗传史或其他严重疾病情况等。
我们将根据您的健康状况来确定是否可以进行骨髓采集和捐献。
四、隐私保护:采集和使用样品将遵循相关法律规定,您的隐私将受到保护。
我们不会向任何无关方面泄露您的身份和私人信息。
五、免责条款:在任何情况下,我们都不对捐献造成如意外、感染等不可预测和不可避免的损失承担任何责任。
如有任何问题,可以随时联系我们的专业医生和工作人员。
六、知情同意:我已经完全了解骨髓样品采集和捐献的全部过程和风险,并决定同意参加骨髓样品采集和骨髓捐献。
我还保证提供的信息是准确、真实、完整和详尽的。
签署日期:受试者签名:。
干细胞治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:住院科室:床号:住院号:治疗前诊断:治疗名称:干细胞治疗治疗方式:局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他:___治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术,与其他的临床治疗技术一样,在治疗疾病的同时,有可能会存在一定的风险,特别是由于患者病情异常或者个体差异时,或其他一些不可预知的因素的影响,这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的,也是目前的科学技术水平所达不到的。
如果治疗您的疾病有其他的方法,我们建议您慎重选择。
如果您接受干细胞治疗您的疾病,我们提醒您可能发生一些意外情况,包括以下但不仅限于以下:1、麻醉意外及其并发症,重危者可能危及生命;2、治疗中血管损伤,致出血不止、大出血休克,危及生命等情况,严重时需输血或另行止血处理;3、发热反应;4、免疫排斥反应;5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病(如:病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾,巨细胞病毒);6、治疗后效果不明显,临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差,甚至治疗无效;7、治疗后症状加重,或临床有效时间较短,原有病情继续进展,症状及体征加重;8、经腰穿治疗,术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等;9、干细胞动员期间,可能会出现“白细胞瘀滞症”,可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外;10、局部治疗,可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况,进而加重病情;11、其他难以预料的危及生命及致残的情况,附注:兹有患者﹍﹍﹍,拟接受干细胞治疗技术,次治疗系自费项目,有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者(家属/委托代理人/法定监护人)说明。
谈话医师签名:年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍,而且就本次治疗与医生讨论,并提出问题,我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经理解了干细胞治疗的风险和受益,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症,并全权负责签字,要求治疗。
姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号:术前诊断: 拟行术式:拟行麻醉: 预定手术时间:手术负责人: 术者: 助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿需要在()麻醉下进行()手术。
□穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;□骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;其他()手术潜在风险和对策医生告知我骨髓穿刺或活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:1)穿刺部位局部出血、血肿2)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;3)局麻药过敏,药物毒性反应;4)穿刺操作失败,届时可能需要再次穿刺;5)穿刺针折断;特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情,除上述风险外还可能出现以下特殊并发症或风险:()一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我患儿将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据患儿的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解患儿的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我作为患儿家长或监护人已如实向医生告知我患儿的所有病情,如有隐瞒一切后果自负。
患儿家长或监护人签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患儿家长或监护人无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患儿家长或监护人授权亲属签名与患儿家长或监护人关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患儿家长或监护人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。
在您接受骨髓移植手术之前,请您仔细阅读以下内容,并在了解和确认手术风险及相关事项后,亲笔签字表示同意。
手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内,以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。
手术风险在进行骨髓移植手术过程中,可能会出现以下风险和并发症:1. 免疫排斥:您的身体可能会对移植物产生免疫反应,导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。
2. 移植物抗体侵袭:捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织,导致器官损伤。
3. 移植物感染:移植物可能会携带病原体,导致感染或其他疾病。
4. 移植物对宿主反应:移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击,导致身体组织受损。
请注意,以上风险及并发症仅为可能发生的情况,并非一定会发生。
医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。
捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前,会与医生一起确定适合您的捐赠者,并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。
手术程序骨髓移植手术包括以下程序:1. 准备:您需要接受化疗或放疗等预处理,以清除您体内的异常细胞。
2. 移植物采集:从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。
3. 移植:将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。
4. 恢复:您将在手术后进行康复和监护,以确保骨髓移植的顺利进行。
后续监测和治疗骨髓移植后,您需要定期进行后续监测和治疗,并遵循医生的建议。
监测包括病情观察、血液检查等,治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等,以确保移植物的生存和您的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容,包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。
我同意接受该手术,并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。
亲笔签字: ____________________签字日期: _________________。
文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名:性别:男病历号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我因病情需要,需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。
穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;骨髓组织性病理检查,协助确诊及检测病情变化;其他
手术潜在风险和对策:
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同,医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊问题可与我的医生讨论:
1、我理解任何麻醉都存在风险;
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性:①、局部感染或败血症;局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;②、局部麻醉过敏,药物毒性反应;③、穿刺部位局部出血血肿;④、穿刺失败;⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成;、⑥、其他不可预料的意外发生。
一旦发生上述风险和意外,医生积极采取应对措施。
医师陈述:
我已告知患者将要进行的操作方法,操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法,并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名:
患者知情选择:
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题,我愿意接受骨髓穿刺/活检术。
患者或授权人签名:
2016年1月1日。
(自体/同种异体;外周血/骨髓/脐带血)造血干细胞移植知情同意书姓名:性别:年龄:病例号:科别:病房:床号:诊断:治疗目的:控制原发病的进展,恢复、重建正常造血及免疫功能,延长患者生存期,并求治愈原发病。
治疗适应征:1)所有对放、化疗敏感的恶性肿瘤,如急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤,或其他非血液系统实体瘤等;2)自体免疫性疾病;3)重型再障;4)其他疾病。
可能并发症:经多年的临床实践及广泛应用,已证实本项治疗具有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能顺利完成。
但应受患者健康状况、个体差异及某些不可预测因素的影响,在预处理、接受移植治疗过程中及其后,可能会发生以下情况:1)预处理期间:超大剂量放疗或化疗可能损害患者心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能,并可能引发频繁、剧烈的呕吐、腹泻等胃肠道反应,导致严重的水、电解质、酸碱失衡;个别患者放疗期间可能发生静脉血栓,严重者可致死。
2)干细胞回输过程中:可能发生严重过敏反应、急性血管内溶血、心律失常、心跳骤停、呼吸循环衰竭、或其他重要脏器(如肾脏)功能衰竭等危险。
3)造血重建前的骨髓严重抑制期间:有发生严重危及生命的感染和/或出血的可能。
4)由于受干细胞数量、质量、造血微环境损害、供受者HLA相合程度等诸多因素的影响,移植可能失败,造血功能不能重建。
5)移植后:可能发生不同程度的急、慢性移植物抗宿主病;6)个别患者疾病仍有复发或进展的可能。
7)其他罕见的危险或远期并发症:继发肿瘤、肺间质纤维化、白内障、生育能力受损等。
出现上述各种并发症的治疗对策:此项治疗的执行医师应按医疗操作规则认真准备、仔细观察、谨慎操作,最大限度的避免上述并发症的发生。
上述并发症出现后,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症,我们可能来不及征求家属的意见,需要紧急输血或血小板、气管插管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施,希望得到家属的同意和理解。
检查治疗费用:交纳所需费用是接受相关检查和治疗的基本条件,患者和家属营履行正常的交费手续,并承担因欠费而延误相应检查和治疗所产生的后果。
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录:XXX《医疗知情同意书汇编》主编:XXX、XXX公共告知部分:1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口),在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。
干细胞治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:住院科室:床号:住院号:治疗前诊断:治疗名称:干细胞治疗治疗方式:局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他:___治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术,与其他的临床治疗技术一样,在治疗疾病的同时,有可能会存在一定的风险,特别是由于患者病情异常或者个体差异时,或其他一些不可预知的因素的影响,这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的,也是目前的科学技术水平所达不到的。
如果治疗您的疾病有其他的方法,我们建议您慎重选择。
如果您接受干细胞治疗您的疾病,我们提醒您可能发生一些意外情况,包括以下但不仅限于以下:1、麻醉意外及其并发症,重危者可能危及生命;2、治疗中血管损伤,致出血不止、大出血休克,危及生命等情况,严重时需输血或另行止血处理;3、发热反应;4、免疫排斥反应;5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病(如:病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾,巨细胞病毒);6、治疗后效果不明显,临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差,甚至治疗无效;7、治疗后症状加重,或临床有效时间较短,原有病情继续进展,症状及体征加重;8、经腰穿治疗,术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等;9、干细胞动员期间,可能会出现“白细胞瘀滞症”,可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外;10、局部治疗,可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况,进而加重病情;11、其他难以预料的危及生命及致残的情况,附注:兹有患者﹍﹍﹍,拟接受干细胞治疗技术,次治疗系自费项目,有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者(家属/委托代理人/法定监护人)说明。
谈话医师签名:年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍,而且就本次治疗与医生讨论,并提出问题,我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经理解了干细胞治疗的风险和受益,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症,并全权负责签字,要求治疗。
大竹县人民医院
骨髓穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号患者因入院。
目前初步考虑为。
为了明确诊断及治疗,需实施骨髓穿刺术。
骨髓穿刺术中及术后可能发生:
1.局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏。
3.穿刺部位局部血肿。
4.心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.穿刺针折断
6. 渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉:导致出血、血肿形成。
7. 穿刺失败
8.其他。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。
本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查。
患者签名:年月日
患者家属签名:与患者关系:年月日
告知医师签名:年月日
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资料仅供参考!
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