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附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。
特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。
告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。
接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。
患者家长签字：年月日。
附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问，决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。
3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。
因此，医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。
您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。
在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的特殊治疗/操作：自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用：自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物，同时采用自体外周血干细胞解救，达到治愈或延长生存期的目的。
5.2 预期的效果或对您的影：5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）；b 血细胞采集/分离时引起的副作用（见血细胞采集/分离知情同意书）；c 干细胞部分或全部失活、损失，干细胞受污染等；d 其它2）处理阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）b 由于超常规剂量化放疗，毒副作用将超过常规剂量化疗，如出现不育，继发肿瘤等。
3）细胞回输阶段可出现：a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应；b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等；4）未植活，造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。
干细胞治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院科室：床号：住院号：治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗治疗方式：局部种植□蛛网膜下腔输注□静脉输注□动脉介入□其他：＿＿＿治疗须知干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。
如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。
如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；3、发热反应；4、免疫排斥反应；5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。
谈话医师签名：年月日患者声明我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。
第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。
根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。
二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。
经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。
三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。
四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。
严重者可导致休克、死亡。
2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。
3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。
4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。
五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。
优点是无感染风险，但需要提前准备。
2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。
优点是血型匹配度高，但存在感染风险。
3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。
优点是血液供应充足，但存在感染风险。
六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。
骨髓抽取的知情同意书注意：这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。
如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。
背景在某些医学情况下，骨髓抽取手术可能被认为是一种治疗选项。
骨髓抽取是一种旨在获取骨髓样本的手术，以便进行进一步的分析和治疗。
在此过程中，医生将会使用一根细长的针将样本抽取出来。
风险和后果骨髓抽取手术可能会伴随以下风险和后果，但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要额外的止血措施。
- 针头折断：极少数情况下，骨髓抽取过程中针头可能会折断，需要进一步处理。
- 感染：手术过程中，可能会引入细菌或其他致病体，导致感染的风险增加。
- 疼痛和不适：手术后可能会出现一定程度的疼痛和不适感，这些症状可能会持续一段时间。
- 其他风险：还可能存在其他未提及的风险和并发症，具体情况应与您的医生深入探讨。
合作为了确保您全面了解手术的风险和后果，我们建议您采取以下措施：- 咨询专业人士：在决定进行手术之前，请与您的医生或其他医疗专业人员进行详细咨询。
- 解答问题：确保您对手术过程中可能发生的事情有清晰的认识，并解答您可能有的疑虑或疑问。
- 基于知情决策：请在充分了解手术信息并与您的医生讨论之后，再做出是否同意进行骨髓抽取手术的决策。
同意我已详细阅读并理解上述信息，对骨髓抽取手术的风险和后果有清晰的认识。
我已与我的医生讨论，并对手术过程中可能发生的事情有了全面了解。
我自愿同意进行骨髓抽取手术，并理解此决定可能带来的风险。
- 姓名：- 签名：- 日期：请在签署本知情同意书之前咨询医生，确保您充分理解并同意手术的风险和后果。
附件1:欧阳学文自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ 年—月—日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗A、抗B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月曰附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录欧阳学文创作男/女病例号临床诊断ABO血型Rh 科别姓名性别:(D)输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规泄的输血适应症提输血申请：是□否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱口输血医嘱口签署《输血治疗同意书》口填写《输血申请单》口输血史：有□无口妊娠史：有□无口过敏史：有□无口初检ABO/Rh (D)血型输血前检测：血液学：有□无口免疫学：有□无口输血前评估：患者状况：检测指标：Hbg/LPltX109/L Albg/L PT APTT输血适应症明确是口否口经治医生上级医生输血记录年月曰输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分：红细胞悬液U血浆mliflL小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差口输血反应无口有口发热反应口过敏反应口细菌感染口血红蛋白尿口其它口有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是口否口血袋按要求保存、处理：是□否口操作者检测指标输血24小时后Hbg/LPit X109/LHCT%Albg/L 其它输注无效描述：临床症状无改善、检测指标无提髙、岀血.渗血无改善、临床症状：改善□未改善口有效输血：是口否口经治医生上级医生附件16:血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱.离心机进行清洁处理；融浆机.水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件2():临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月曰常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄—民族—血型__________输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白__________ g/L HCT_____________ %血小板 _________ X109/L ALT _________________ u/LHBSAg:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/ 待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/ 待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液 _____________ u （2）血浆（普通/新鲜） ___ ml⑶冷沉淀 __________ ml （4）洗涤红细胞____________ u⑸血小板（新鲜/冰冻）_________________ u（ 6 ）全血____________ U（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
附件1：欧阳学文自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗A、抗B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh （D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理：是□ 否□操作者附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT_____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/L HBSAg：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml（3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u （5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
