自体骨髓外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书

第1篇一、前言随着现代医学的不断发展，细胞治疗技术在治疗多种疾病中发挥着越来越重要的作用。

为了推动我国细胞治疗事业的发展，提高我国细胞治疗水平，现面向全社会公开招募自愿捐献细胞志愿者。

为确保捐献者的知情权和权益，特制定本知情书。

二、捐献细胞的目的1. 提高我国细胞治疗技术的研究水平，为我国患者提供更多优质的医疗服务。

2. 为科研机构提供高质量的细胞资源，推动细胞治疗相关基础研究和临床应用。

3. 促进细胞治疗领域人才的培养，为我国细胞治疗事业的发展储备人才。

三、捐献细胞的方式1. 采集外周血：通过静脉采集外周血，分离出有治疗价值的细胞。

2. 采集骨髓：通过骨髓穿刺采集骨髓，分离出有治疗价值的细胞。

3. 采集脐带血：在新生儿出生后，采集脐带血，分离出有治疗价值的细胞。

四、捐献细胞的条件1. 年龄：18-55周岁，身体健康，无传染性疾病。

2. 性别：不限。

3. 体重：男性≥50公斤，女性≥45公斤。

4. 无重大疾病史，如血液病、免疫系统疾病、遗传性疾病等。

5. 无近期手术史。

6. 无药物过敏史。

五、捐献细胞的程序1. 咨询与报名：有意向的志愿者可通过电话、网络或现场咨询等方式了解捐献细胞的相关信息，并进行报名。

2. 体检：报名成功后，需进行全面的体检，以确保捐献者的身体健康。

3. 签署知情同意书：在了解捐献细胞的相关信息后，志愿者需签署知情同意书，明确捐献细胞的权利和义务。

4. 捐献：根据志愿者选择的方式，进行相应的捐献操作。

5. 随访与关怀：捐献后，我们将对志愿者进行定期随访，了解其身体状况，并提供必要的关怀。

六、捐献细胞的权益1. 捐献者享有知情权和选择权，可随时了解捐献细胞的进展情况。

2. 捐献者享有合理的补偿，包括交通费、误工费等。

3. 捐献者享有优先使用捐献细胞进行治疗的权益。

4. 捐献者享有隐私保护，捐献信息将严格保密。

七、捐献细胞的注意事项1. 捐献前，请确保身体健康，避免感冒、发热等疾病。

骨髓穿刺活检术知情同意书××医院骨髓穿刺/活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要麻醉下进行术。

□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；□其他__________________________________________手术潜在风险和对策医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局麻药过敏，药物毒性反应；3)穿刺部位局部出血血肿；4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；7)穿刺针折断；8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________________________________。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

知情同意书（INFORMEDCONSENTFORM）知情同意书（INFORMED CONSENT FORM ）方案名称：主要研究者：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中日友好医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）。

现邀请您参加一项研究，题目是“此处插入研究题目”。

在您参加此项研究之前，请您仔细阅读这份知情同意书并慎重做出是否参加本项研究的决定。

您可以向您的研究医生/研究人员询问任何您不懂的地方，让他/她给您解释，直到您完全理解为止。

您在做出参与此项研究的决定之前，可以和您的家人及朋友进行充分的讨论。

若您正在参加别的研究，请告知您的研究医生或者研究人员。

本研究的主要内容如下。

一、研究背景：此处需要说明的内容包括：1、课题的性质：如本研究为“XXX ”课题，由XXX 医院牵头，联合国内家单位(不涉及可删除)，共同组织实施，课题起止时间是年月至年月。

2、研究目的是为了研究（此处用科普语言描述研究目的），为此我们需要（此处叙述该研究需要的标本内容，如需收集您病理或临床血液检查后剩余的组织、血清/血浆样本，可补充）用于研究工作。

3、此项研究已经得到XXX 医院伦理委员会的批准。

二、研究设计和研究过程：1、这项研究将（此处叙述样本量和简单的试验/实验设计）收集XXX 份标本。

约有XXX 家医院/社区的健康参加者会贡献这些样本。

2、（以下叙述如何采集标本）比如：如果您自愿参加此研究，我们将需要您做以下事宜：我们需要采集您在常规临床检查和治疗过程中剩余的（组织、血液样本等，可补充），这些标本的使用不会影响您正常的诊断和治疗。

3、（此处叙述在研究中如何使用/操作这些样本）比如：当我们收集好这些样本后，我们将建立专门的组织和血清/血浆样本资料库，数据库内容包括“样本编号”、“参加者姓名拼音缩写”、样本编号会同时被标记在样本管上，以便实现参加者信息、样本号的“双重保险”，确保在数据分析时的信息准确性。

中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）地址:广州大道中1198号广东省红十字会一楼电话:(020)38845874邮编:510620 传真:(020)38866945感谢您志愿加入中国造血干细胞捐献者资料库，请回答以下问题：1、您的家人是否知道您志愿捐献造血干细胞？□知道□不知道2、如果一位患者与您的HLA（人类白细胞抗原）相合，您会怎么做？□义无反顾捐献□再了解一下相关知识□还要听家人意见3、如家人反对您捐献造血干细胞，您将：□根据家人态度决定不捐□说服家人,争取理解□救人为先,坚持捐献（注：如果选择“还要听家人意见”或“根据家人态度决定不捐”，请放弃。

）4、您是否同意将您的血样及相关检测结果用于中国造血干细胞捐献者资料库的相关科研，科研结果属于中国造血干细胞捐献者资料库。

□同意□不同意5、您是否愿意加入捐献造血干细胞志愿服务组织？□愿意□不愿意志愿捐献者健康状况征询表1.您是第一次报名登记吗？是( )否（）2.您是本地常住人口吗？是( )否（）3.您的年龄在18-45岁之间？是( )否（）4.您的健康状况良好? 是( )否（）5.您已了解造血干细胞捐献的全过程? 是( )否（）符合以上条件者，请继续回答下列问题：（回答下列问题时，“是”请在□内划√，“否”则划×）□1、是否曾患过乙型、丙型肝炎，现乙型肝炎表面抗原或丙型肝炎抗体阳性？□2、是否曾患过敏性疾病并反复发作，如荨麻疹、支气管哮喘、耐药性过敏等？□3、是否患过结核病，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核？□4、是否患有心血管疾病，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎？□5、是否患有呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全?□6、是否患有消化系统或泌尿系统疾病，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性泌尿道感染、肾病综合症以及慢性胰腺炎?□7、是否患有血液病，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病？□8、是否患有内分泌疾病或代谢障碍性疾病，如脑垂体疾病，肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病？□9、是否患有器质性神经系统疾病或精神病，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等？□10、是否患有影响健康的良性肿瘤？□11、是否曾做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术？□12、是否患有慢性皮肤病，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如广泛性湿疹及全身性牛皮癣等？□13、是否患有眼底有变化的高度近视？□14、是否患有自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等？□15、是否患有性病、梅毒、麻风病和艾滋病或是艾滋病病毒感染者？□16、是否有过吸毒史？□17、是否曾因患有不能献血的其他疾病而被拒绝无偿献血？□18、是否在五年内曾输注过全血及成分血？我理解我所捐出的造血干细胞将用于救治病人，错误的陈述和隐瞒将影响造血干细胞移植的质量及患者的安全，而主观故意的错误陈述和隐瞒与人道主义善举相悖。

骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。

特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。

告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。

接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。

患者家长签字：年月日。

2024年捐赠造血干细胞协议书模板甲方（捐赠者）：_____乙方（接受者）：_____鉴于甲方愿意无偿捐赠造血干细胞给乙方，乙方需要接受造血干细胞移植以治疗相关疾病，双方在平等自愿的基础上，经过充分协商，达成如下协议：第一条捐赠内容甲方同意无偿向乙方捐赠造血干细胞，用于乙方的造血干细胞移植治疗。

第二条捐赠条件1. 甲方必须是完全民事行为能力人，且经医学检查确认适合进行造血干细胞捐赠。

2. 乙方必须是需要进行造血干细胞移植治疗的患者，且经医学检查确认适合接受捐赠。

第三条捐赠程序1. 甲方应在双方约定的时间和地点进行造血干细胞的采集。

2. 乙方应在采集完成后的合理时间内接受捐赠的造血干细胞。

3. 双方应遵循医疗机构的指导，完成捐赠和接受的相关程序。

第四条权利与义务1. 甲方有权了解捐赠过程和可能的风险，并有权在任何时候撤回捐赠意愿。

2. 乙方有权了解捐赠的造血干细胞的相关信息，并应保证接受捐赠后按照医嘱进行治疗。

3. 甲方应保证在捐赠前身体健康，无传染病等可能影响捐赠质量的疾病。

4. 乙方应保证在捐赠后按照医嘱使用捐赠的造血干细胞，不得转赠或用于其他用途。

第五条违约责任1. 如甲方无故不履行捐赠义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2. 如乙方无故不接受捐赠或未按医嘱使用捐赠的造血干细胞，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第六条保密条款双方应对捐赠过程中的相关信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第九条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________日期：____年__月__日乙方（签字）：____________ 日期：____年__月__日。

第1篇尊敬的病人及其家属：您好！首先，感谢您选择我们的医院进行诊疗。

为了确保您在治疗过程中的知情权和选择权，我们特此向您提供以下知情书，请您仔细阅读并充分了解以下内容。

如有任何疑问，请随时与您的医生或护士沟通。

一、医院及医生简介1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院，拥有一支高素质的专业医疗团队和先进的医疗设备。

医院始终坚持“以人为本、以病人为中心”的服务理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

2. 医生简介为您进行诊疗的医生是经过严格选拔和培训的专业医师，具有丰富的临床经验和良好的职业道德。

在诊疗过程中，医生将严格遵守医疗规范，确保您的权益得到充分保障。

二、病情介绍1. 病情概述请您提供以下信息，以便医生为您进行详细病情介绍：（1）姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；（2）主诉：即您就诊的主要症状和不适；（3）现病史：即您患病的时间、症状变化、治疗经过等；（4）既往史：即您过去的病史、手术史、过敏史等；（5）家族史：即您家族成员中是否有类似疾病史。

2. 诊断结果根据您提供的病史和检查结果，医生将为您进行诊断。

以下为可能出现的诊断结果：（1）疾病名称；（2）病情严重程度；（3）治疗方案及预期效果。

三、治疗方案及预期效果1. 治疗方案根据您的病情，医生将为您制定以下治疗方案：（1）药物治疗：包括口服、注射、外用等多种药物；（2）手术治疗：根据病情需要进行手术；（3）物理治疗：如放疗、化疗、介入治疗等；（4）心理治疗：针对心理因素进行治疗。

2. 预期效果在治疗过程中，医生将根据您的病情变化调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。

以下为治疗预期效果：（1）病情得到控制；（2）症状得到缓解；（3）生活质量得到提高。

四、治疗费用及报销政策1. 治疗费用根据您的病情和治疗方案，医生将为您提供详细的费用清单。

以下为可能产生的费用：（1）检查费用；（2）药品费用；（3）治疗费用；（4）住院费用。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问，决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。

3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。

因此，医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。

您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。

在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的特殊治疗/操作：自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用：自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物，同时采用自体外周血干细胞解救，达到治愈或延长生存期的目的。

5.2 预期的效果或对您的影：5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）；b 血细胞采集/分离时引起的副作用（见血细胞采集/分离知情同意书）；c 干细胞部分或全部失活、损失，干细胞受污染等；d 其它2）处理阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）b 由于超常规剂量化放疗，毒副作用将超过常规剂量化疗，如出现不育，继发肿瘤等。

3）细胞回输阶段可出现：a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应；b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等；4）未植活，造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。

骨髓穿刺术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行骨髓穿刺术之前，我们需要您理解骨髓穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症，并做出知情同意。

请您在签字之前，详细阅读以下内容：1. 骨髓穿刺术的目的：骨髓穿刺术是一项医疗检查或治疗程序，旨在获取骨髓样本以进行详细的诊断、评估和治疗。

通过骨髓穿刺，医生可以观察骨髓中的细胞、组织和液体，以便确定是否存在疾病、感染或其他异常情况。

2. 骨髓穿刺术的过程：在骨髓穿刺术中，医生会使用一根细长的针头将其插入到您的骨髓骨腔中。

通常，穿刺点选在胸骨、髂骨或骨盆的某个位置。

在穿刺过程中，医生会向骨髓骨腔注入局部麻醉剂以减少疼痛感。

3. 骨髓穿刺术的风险和可能的并发症：虽然骨髓穿刺术通常是安全的，但仍存在一定风险和可能的并发症，包括但不限于以下情况：- 出血：穿刺过程可能会引起轻微或中度出血。

但严重出血的风险很小。

- 疼痛或不适：骨髓穿刺过程可能会导致短暂的疼痛或不适感。

局部麻醉剂的使用可以减轻这种感觉。

- 感染：尽管穿刺区域经过消毒处理，但仍可能存在感染风险。

请告知医生如果您有任何感染症状，例如红肿、肿胀或流脓。

4. 后续措施和注意事项：- 穿刺部位的护理：请保持穿刺部位的清洁，避免在穿刺区域湿润或弄脏。

- 注意观察：穿刺后，如有异常症状（如持续出血、感染迹象等），请及时联系医生或医疗团队。

我已经阅读并理解了上述内容，对骨髓穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症有所了解，并自愿接受这项医疗程序。

我同意医生在需要的情况下通过骨髓穿刺术来收集骨髓样本。

患者姓名（签字）：_________________日期：_________________。

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

第1篇一、引言血液制品是指从人体血液中提取、分离、制备的血液成分及其制品，包括全血、红细胞、白细胞、血小板、血浆、白蛋白、免疫球蛋白等。

血液制品在临床治疗中具有重要作用，但同时也存在一定的风险。

为确保患者的知情同意，现将血液制品使用相关事宜告知如下：二、血液制品的种类及用途1. 全血：适用于大量失血、贫血、重症感染等患者。

2. 红细胞制品：适用于贫血、重症感染、手术等需要补充红细胞的患者。

3. 白细胞制品：适用于重症感染、骨髓移植等需要提高免疫力的患者。

4. 血小板制品：适用于血小板减少、出血倾向等患者。

5. 血浆：适用于重症感染、凝血功能障碍、烧伤等需要补充血浆蛋白的患者。

6. 白蛋白：适用于低蛋白血症、重症感染、烧伤等需要提高血浆胶体渗透压的患者。

7. 免疫球蛋白：适用于免疫缺陷、感染、自身免疫病等需要提高免疫力的患者。

三、血液制品的使用风险1. 感染风险：血液制品可能携带病毒、细菌、寄生虫等病原体，使用过程中存在感染风险。

2. 过敏反应：部分患者对血液制品成分可能产生过敏反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。

3. 免疫抑制：长期使用血液制品可能导致免疫系统功能受损，增加感染风险。

4. 药物不良反应：血液制品中可能含有药物成分，使用过程中可能出现药物不良反应。

5. 某些血液制品可能存在传播性疾病的风险，如艾滋病、乙肝、丙肝等。

四、血液制品使用的注意事项1. 使用前请仔细阅读药品说明书，了解药物成分、适应症、禁忌症、用法用量等信息。

2. 使用血液制品前，请告知医生您的过敏史、疾病史、用药史等。

3. 使用血液制品时，请严格按照医嘱进行，不得擅自更改剂量或停药。

4. 使用血液制品期间，注意观察患者病情变化，如有发热、皮疹、呼吸困难等过敏反应，请立即停药并就医。

5. 使用血液制品后，请将剩余药物妥善保存，避免儿童误食。

6. 使用血液制品期间，请遵医嘱进行相关检查，如肝功能、肾功能、血常规等。

五、知情同意1. 我已充分了解血液制品的种类、用途、使用风险及注意事项。

第1篇尊敬的医生/医疗人员：您好！我是（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），因（具体疾病或检查项目），于（日期）来到（医院名称）就诊。

在充分了解我的病情及治疗方案后，我愿意签署此知情同意书，以表明我对以下内容的了解和同意。

一、病情介绍1. 病史：我详细向医生介绍了我的病史，包括发病时间、症状、治疗经过等。

医生根据我的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为（疾病名称）。

2. 诊断依据：医生根据以下诊断依据，得出上述诊断结论：- 病史：详细询问了我的发病经过、症状演变等。

- 体格检查：医生对我进行了全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。

- 辅助检查：包括但不限于血液检查、影像学检查、实验室检查等。

3. 病情分析：医生对我目前的病情进行了详细分析，包括病因、病情发展、预后等。

二、治疗方案1. 治疗方案：根据我的病情，医生为我制定了以下治疗方案：- 药物治疗：包括抗感染、抗病毒、抗炎、调节免疫等药物。

- 物理治疗：如理疗、按摩等。

- 手术治疗：若病情需要，可能需要进行手术治疗。

- 其他治疗：如营养支持、心理疏导等。

2. 治疗目的：通过上述治疗方案，旨在达到以下治疗目的：- 缓解症状，改善生活质量。

- 控制病情，防止病情恶化。

- 恢复健康，恢复正常生活。

3. 治疗风险：任何治疗方案都可能存在一定的风险，以下为可能存在的风险：- 药物治疗：可能出现药物副作用，如过敏反应、肝肾功能损害等。

- 物理治疗：可能引起局部疼痛、皮肤损伤等。

- 手术治疗：可能存在手术风险，如麻醉风险、感染风险、出血风险等。

- 其他治疗：可能存在其他并发症。

三、知情同意1. 我已充分了解上述病情介绍、治疗方案及治疗风险，并自愿接受医生的治疗建议。

2. 我同意医生在治疗过程中，根据病情变化调整治疗方案。

3. 我了解在治疗过程中，可能需要接受进一步检查、手术等治疗措施。

4. 我了解治疗过程中可能出现的并发症，并愿意承担相应的风险。

干细胞移植有关法律法规与知情同意的详解干细胞移植是一种前沿的医疗技术，被广泛应用于各种疾病的治疗中。

然而，由于干细胞移植的特殊性质和潜在的伦理问题，各国纷纷出台了相关的法律法规，以保护患者的合法权益和规范医疗行为。

同时，了解干细胞移植的知情同意也是保障患者权益的重要环节。

本文将详解干细胞移植相关的法律法规以及知情同意的要点。

一、干细胞移植的法律法规1. 干细胞移植的定义与分类干细胞移植是指将来源于患者自身或其他无关个体身体组织中获取的干细胞经过扩增、分化等处理后再次植入患者体内，以达到治疗疾病或损伤的目的。

根据干细胞的来源和处理方式不同，干细胞移植可分为自体干细胞移植、同种异体干细胞移植和异种干细胞移植三类。

而这些不同类型的干细胞移植也受到不同的法律法规的规范。

2. 干细胞移植的法律法规在国内，我国于2003年发布了《医疗机构临床应用干细胞技术管理办法》，对干细胞的临床应用进行了规范和管理。

该办法明确规定了干细胞的规范、研究、应用、保存和知情同意等方面的具体要求，以保护患者的合法权益。

此外，我国《器官移植条例》和《医疗损害赔偿制度》也包含了对干细胞移植相关事项的规定。

这些法律法规的出台，是为了保障医疗行为的合法性和规范性，同时确保患者得到及时有效的治疗和保护。

二、干细胞移植的知情同意1. 知情同意的定义与目的知情同意是指医务人员在进行干细胞移植治疗时，应当向患者或其法定代理人详细解释治疗的目的、方法、风险、效果等相关信息，并获得其明确的同意。

这是保护患者自主决策权和知情权的重要步骤。

2. 知情同意的内容知情同意应当包括以下内容：(1) 干细胞移植治疗的目的和必要性，以及潜在的疗效和风险。

(2) 干细胞移植的来源和处理方式，并明确告知患者是否需要采集自身组织或从其他人体中获取干细胞。

(3) 患者在干细胞移植过程中可能面临的风险，包括移植物排斥反应、感染等，以及可能的并发症和治疗失败的风险。

(4) 患者在接受干细胞移植治疗后可能需要遵守的特殊注意事项和生活方式。

知情同意书（监护人版）尊敬的家长或法定监护人：您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。

首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。

第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。

本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。

在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。

如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。

您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。

在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。

本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。

1.本项研究的目的是什么？包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。

2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。

该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。

若为竞争入组，请解释该概念。

3.参加本次研究将持续多长时间？您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。

4.研究开始之前需要做什么？如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。

5.研究期间需要做什么？筛选访视签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。

筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。

罗列筛选应该做的检查。

筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。

如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。

干细胞治疗肝硬化知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择参与干细胞治疗肝硬化临床研究项目，并承诺遵守以下内容。

在您参与本项目之前，请您仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容。

如果您有任何疑问，可以随时向项目负责人咨询。

1. 项目背景肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其特征为肝脏组织损伤和纤维化，导致肝功能受损。

干细胞治疗作为一种新兴的治疗方法，具有修复受损组织和促进再生的潜力。

本项目旨在探索干细胞治疗对肝硬化的疗效和安全性。

2. 治疗原理干细胞是一类具有自我更新和多向分化潜能的细胞，可以分化为多种细胞类型，包括肝细胞。

通过将干细胞注射到患者体内，我们希望能够修复受损的肝脏组织，促进肝功能的恢复和再生。

3. 治疗过程在治疗过程中，我们将从您体内提取一定数量的干细胞，经过严格的实验室处理和培养后，再将其注射到您的肝脏中。

为了确保治疗效果，您可能需要接受多次干细胞注射治疗。

4. 预期效果尽管干细胞治疗在临床研究中显示出一定的疗效，但是其确切的治疗效果仍存在不确定性。

治疗效果可能因个体差异、疾病严重程度和治疗方法等因素而有所不同。

在参与本项目之前，请您了解并接受这一不确定性。

5. 潜在风险尽管干细胞治疗被认为是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一定的潜在风险。

可能的风险包括但不限于：感染、出血、注射部位不适、过敏反应等。

我们将尽最大努力确保治疗的安全性，但无法完全排除上述风险的发生。

6. 其他治疗选择除干细胞治疗外，目前还存在其他肝硬化的治疗选择，如药物治疗、手术治疗等。

在参与本项目之前，请您了解并权衡各种治疗选择的利弊，并选择最适合您的治疗方式。

7. 保密与隐私在本项目中，您的个人信息将严格保密。

我们将对您的个人信息进行保护，仅在研究目的范围内使用。

在发表研究成果时，我们将不会透露您的个人身份。

8. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您有权在任何时间点决定退出本项目，而不会受到任何处罚或不良影响。

如果您决定退出项目，请及时通知项目负责人，以便进行相关调整。