患者早期评估与血管通路工具选择48页PPT

也即称为“猫颤”。
• 2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡
或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音， 也即称为“血管杂音”。
• 3、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的
弹性。
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永久性血管通路—动静脉内瘘
• 内瘘的并发症
– 血管狭窄 – 血栓形成 – 感染 – 动脉瘤形成 – 窃血综合征 – 手肿胀综合征 – 充血性心力衰竭
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内瘘的并发症
• 血管狭窄
– 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关 – 表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性
质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不 易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高
– 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭
窄可放支架；外科手术修复
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内瘘的并发症
• 部位
– 颈内静脉 – 锁骨下静脉 – 股静脉
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半永久性血管通路
• 部 位： 首选右侧颈内静脉。 • 适应症：
– 等待永久性血管通路成熟。 – 需血透，但无法行内瘘手术者。 – 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰，
短期内肾移植等。
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插管的并发症 • 感染 • 导管功能不良
– 血栓形成 – 导管位置不良
– 处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位， 一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除
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内瘘的并发症
• 窃血综合征
– 原因：动静脉短路，末梢血流量不足 – 表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者
手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但 糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者 更易发生 – 改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善
• 感染

• PICC: Peripherally Inserted Central Catheter • PICC：外周插管的中心静脉导管 • IS a Central Line • 属于中心静脉导管 • Can be used for delivery of any infusate , including
– Long term (years): Tunneled, cuffed – Short term (days to weeks): Non-tunneled,
“acute” CVC, non-cuffed – 长期（年）：隧道式，套袖式 – 短期 （数日至数周）：无隧道，“短
期”CVC，无套袖
General Overview: Types of Devices 概览：产品类型
– Expensive to replace
– 更换费用昂贵
Port Advantages输液港的优势
– Low infection risk 低感染率
• Underneath the skin 埋于皮下 • Less manipulation 操作简便
– Convenient for patient 病人舒适
– NOT a central line 不是中心静脉导管
Midline Catheters 中线导管
• Advantages
• 优势
– Longer dwell than PIV – No chest x-ray required
– 留置时间长于外周静脉 导管
• Complications
– Occlusion – Phlebitis – DVT
Ports 植入式输液泵型中心静脉导管
• Call point： – Surgery 外科 – Interventional Radiology 放射介入科

主动静脉治疗和血管通路器材的合理
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
选择
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！

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血流量过高确实可以影响心功能状态
血流动力学参数在动静脉内瘘接通前后发生明显变化，内瘘 增加心脏前负荷、降低后负荷。射血分数增加10.6%，心输 出量增加19%，末梢血管阻力降低23%。
导管误入锁骨下动脉，应在备行胸外手术的情况下才可拔除
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预防即刻并发症
合理选择患者，对禁忌证和危险人群作合理的 通路选择。 选择合适型号的导管 熟练掌握局部解剖学知识 严格操作规程，熟练掌握技术 不应强行生硬操作 对静脉的确认 术后常规X片检查
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应对最常见的非即刻并发症——感染
可分为出口处感染、隧道感染、导管腔内感染。各种类型感染均
可导致最为严重的形式——败血症。

出口感染表现为局部皮肤红、肿、热、痛，可能有脓性分泌物或较多渗出。 隧道感染可见隧道局部肿胀，压痛，出口有脓性分泌物。 导管内感染常见为透析后1小时左右的发热、寒战，透析间期可低热或正常。
留置时间与感染发生相关 一般讲，股静脉置管不宜久留，不超过 1 周，颈内静脉、锁骨下 静脉一般不超过3周。 卫生条件差别较大，情况允许时可以超过3周。
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血管通路历史 血管通路实践注意事项 血管通路选择原则
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血管通路历史
在永久性血管通路发明之前，每次透析都必须穿刺动脉和静脉。
增加了患者痛苦,难以忍受。 技术困难，尤其对于某些血管条件不佳的患者。 平均每人一年的透析次数不超过10次。
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Willem J. Kolff 1945 年荷兰人 Kolff ，曾首次将血液透析用于治疗病人。使 用分别插管到动脉静脉，治疗结束后拔除的方法进行血管 通路的尝试。
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CVC插管操作注意事项
头低卧位 禁止大口呼吸，防止气栓。 导丝进出不畅时，勿粗暴操作，强拉硬拽。 可以旋转导丝，缓慢试验

VAD-血管通道 类型
• PIV: 外周静脉导管—短期（天）
• 中线导管—大于PIV（周）
• 外周插管的中心导管： PICC （最长1年）
• 中心插管的中心静脉导管： CVC 或者 CICC
–长期（年）：隧道式，套袖式 –短期 （数日至数周）：无隧道
，“短期”CVC，无套袖
VAD-血管通道 类型
• 缺点
– 不能耐受丙酮
植入式中心静脉导管PORTs
• 目标科室 – 外科 – 放射介入科
• 植入式输液输液港 – 耐高压注射型 – 非耐高压注射型 • M.R.I.* device: Dual-Lumen, Hard-Base, Low-Profile, Ultra SlimPort* device • Peritoneal (Titanium) • SlimPort* device Dual-Lumen Rosenblatt* Catheter • Titanium: Dome*, Low-Profile, SlimPort* – X-Port* device: duo* Dual-Lumen, inline* Dual-Lumen, isp* device – 多种选择： Groshong导管或ChronoFlex聚氨酯材质导管或者普通的硅胶导管
植入式中心静脉导管PORTs
• 概要
– 完全植入体内的静脉输液器材 – 在手术室或介入放射工作室放置 – 最常置于肿瘤患者体内
• 优势
– 在所有VAD中的感染风险最低 – 方便患者（洗浴等） – 使用时间长
• 并发症
– 导管夹闭综合症 – 阻塞，深静脉血栓形成
即将上市的高压注射PORT
• 扫描速度
PICC导管材质
• 硅胶的优点

动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 静脉系统 是否水肿 检查静脉走行 前臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
血管通路可能影响心输出量
多普勒超声或影像学（DSA、 CTA或MRI）检查
既往多次造瘘史
因残余肾不适于造影者（MRI）
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
尽可能长的使用寿命
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
钛轮钉内瘘吻合器
人造血管内瘘常用血管部位
动 脉 静 脉
腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A
肘正中V
近端头V
远端头V 肘部贵要V 上臂贵要V
人造血管内瘘的建立和类型

患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路功能的评价

要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少 穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的 血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征 时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm， 皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见 ，瘘管就可以使用。

目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感
DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症
时，停止使用瘘管
人造血管内瘘感染的治疗

研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染

• 接受活体肾移植
临时通路即可
血管通路的建立和功能评估
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建立血管通路前的体格检查
内容
相关性
• 动脉系统
• 外周血管搏动征
• • Allen试验 • 双侧上肢血压
动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查
阳性，禁止桡A-头V端端内瘘 决定是否采用上臂瘘管
• 静脉系统
• 是否水肿
• • 检查静脉走行
• 动脉腔直径大于2.0mm
血管通路的建立和功能评估
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• 有掌动脉弓
标准自体动静脉内瘘(侧侧)
血管通路的建立和功能评估
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标准自体动静脉内瘘(端侧)
血管通路的建立和功能评估
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标准自体动静脉内瘘(肱A-肘正中V)
血管通路的建立和功能评估
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人造血管内瘘
血管通路的建立和功能评估
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通路异常的监测(美国指南)
血管通路的建立与功能评估
血管通路的建立和功能评估
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• 血液透析血管通路是血透患者的“ 生命线”
血管通路的建立和功能评估
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理想的血管通路
• 容易建立血液循环，并保证血流量充分200~300ml/min； • 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零； • 能长期的使用，不必经常手术干预； • 并发症(感染、血栓等)发生率低，对心功能影响小； • 对日常生活影响小
血管通路的建立和功能评估
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• 血管通路内静态静脉压
•
透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方
血管路， 30秒后读取静脉压值
• 通路内静压=静态静脉压+压力补偿值( 3.6+0.35×手臂到静脉壶中央垂直距离)

强烈建议避免使用。
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2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
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4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
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长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流
。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
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3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
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4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
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长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006

针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化
❖血管通路内静态静脉压
❖
透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血
管路，30秒后读取静脉压值
❖ 通路内静压=静态静脉压+压力补偿值（3.6+0.35× 手臂到静脉壶中央垂直距离）
❖ ❖ 管路内压力/平均动脉压>0.5，提示有狭窄
内瘘的评估（美国指南）
❖ 1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理 ❖ 2.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估 ❖3.干预:血流量不足 、静脉狭窄 、内瘘主干动脉
❖ 3.利用非尿素稀释方法测定再循环率 ❖ 4.静态压直接或间接测定
通路异常的监测
❖ 5.移植通路流量率小于600ml/min，自体内瘘流量 小400~500ml/min,应当立即进行通路影象学检查
❖ 6.移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比率(平均压 力)大于0.5
❖ 7.直接流量监测 ❖ 8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔
血管通路的类型
❖临时血管通路
动静脉直接穿刺，中心静脉临时导管
❖半永久性血管通路
带涤纶套的半永久性长期导管
❖永久性血管通路
自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘
临时中心静脉导管
❖ 颈内静脉 （应用最多） ❖ 股静脉 ❖ 锁骨下静脉 ❖ 颈外静脉 （应用最少）
建立血管通路的次序
❖
❖
自体动静脉内瘘
❖
瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血 ❖ 4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循
环、异常发现
❖ 5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成 数天后也能成功
❖ 6.感染: ❖ 初级AVF的感染是少见的，当发生亚急性心内膜
炎应进行抗菌素治疗6周，出现脓毒血征应做内瘘 手术切除

需住院一次以上静脉治疗时，您是否会在病人 住院3天内作出评估，并为患者向医生提出血管 通路建议？
77%回答：他们没有常规的静脉状况评估，也不做导管的选择建议。
静脉输液治疗概述
患者早期评估
血管通路工具选择
血管通路的选择
————Infusion Nursing Standards of Practice 2011
病人风险
静脉治疗的风险
医务工作者风险
医疗机构风险
我们一起来关注一组数据
中国每天每家医院至少发生1起用药错误
因护士疏忽，没把封管液放在规定位置，而将使用过的封管液 重复用于病人，广州大良医院承诺承担病人半年的病毒检查， 并与赔偿。 ——中国，2012,5月24日 美国估计每年有9.8万人死于用药差错为主的医疗差错（用 药错误、时间、计量等） 因不同计量的肝素包装相同，人为过敏致2个早产儿死亡。
主动输液
提高病人 治疗效果 提高病人 满意度
便于早期、
顺利地进行治疗
国内血管通路的现状
输液工具 多样化
药物外渗发 生率高，后 果严重
应用状 况解，轻中度疼痛，重者 出现组织坏死、溃疡、甚至 植皮、手术
主动输液治疗
美国护理杂志2001年的一次调查：当您的病人
INS指南, 2011

Therapies not appropriate for short peripheral catheters include: 不适宜用外周留置针进行的治疗
Continuous vesicant therapy 持续的发泡剂注射 Parenteral nutrition 肠外营养 Infusates with pH<5 or >9 pH<5,>9的药物 Infusates with osmolarity >600mosm/L 渗透压大于600