鼻丘气房与额窦

鼻部手术心得作为初出茅庐的术者在术前应首先在内窥镜下进行常规鼻腔检查注意辨认下鼻甲，前弓，中鼻甲垂直部及水平部，后穹窿等解剖结构使术者建立从其前至后的方向感，在进行最初的手术操作时应将下鼻甲的上缘一直保持在视野范围内，直到通过上颌窦开放术确认眶底内缘为止。

上颌窦口边缘及其相邻的眶底内缘结合以鼻小柱为坐标的测量数据为术者提供了可靠的信息，眶底内缘（上颌窦口上缘）是手术全程中最稳定的解剖参考标志，需时刻保持在手术野中，错误的辨认上颌窦口上缘可能导致术者的手术径路向上偏移而朝向颅底方向a基板距鼻小柱6厘米b鼻额管距鼻小柱6-6.5厘米c筛前动脉距鼻小柱7厘米d碟窦前壁距鼻小柱7厘米e当器械进入鼻腔深度大于6.5厘米时损伤视神经的机会增加f眶底内缘至筛窦顶壁，筛前动脉，视神经在一厘米范围内是安全距离g当器械与鼻底间角度大于40度时颅底损伤的危险增加。

前组筛窦开放术：先行下部筛窦气房切除，以确认框内壁的下部。

一旦确认框壁既确定了手术的外界，再根据病变向后方和上方继续手术，对于复杂病例在术者进行上颌窦口周围的操作时，应保证有10毫米左右的安全距离，这与大号向上咬钳的大小相吻合。

前筛区毗邻的重要及易损伤的结构：前部是筛前动脉，后界是后筛动脉，外侧框纸板，内侧筛板，特别是深筛凹（筛板三型）靠近内测极易进入颅内引起严重并发症。

后组筛窦开放术：鼻内镜下假想一个三角形手术范围，一边始于眶底内缘垂直指向鼻中隔，一边上颌窦口的垂直缘，一边为中鼻甲基板的自由缘。

通过这一三角形向后可安全开放后组筛窦的下部（途径中鼻甲基板的水平部）。

后组筛窦大部分位于眶底内缘的上方，而蝶窦大部分位于眶底内缘的下方。

当术者从靠近鼻中隔的内下方进入蝶窦时，应把手术范围限制在距离上颌窦口的垂直部和水平部10毫米范围内。

上颌窦后壁，筛窦后壁，蝶窦前壁和框尖在冠状面的一个大致层面，距离鼻小柱约7厘米。

后筛区毗邻重要结构：应注意后筛外侧壁及外上部，这里毗邻视神经骨管（尤其碟上筛房），由于鼻窦手术的高危结构（纸样板，前颅底，视神经管）都位于术野的上方及外方，因此术中应以中鼻甲为界限从中线侧向纸样板方向开放筛房，既以中甲为界的近中线操作原则，同时在处理中甲和鼻中隔间的病变时上界不能开放骨壁，以及在处理中鼻甲根部外侧时不能突破中甲根部以防进入筛板。

耳鼻咽喉科鼻窦手术治疗常规一、鼻内镜下上颌窦手术据MesserHinger等研究，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向自然开口，经中鼻道做上颌窦自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，有利于窦内分泌物引流。

上颌窦的通气和引流功能恢复后，保留的窦内炎性黏膜可以发生可逆性转变，逐渐恢复正常的纤毛清理和腺体分泌功能。

中鼻道上颌窦造口术优于下鼻道上颌窦开窗术，目前鼻内镜下上颌窦手术是治疗慢性上颌窦炎的首选方法。

（一）适应证1.上颌窦异物（例如子弹）。

2.上颌窦息肉、真菌团块。

3.上颌窦化脓性炎症、真菌性上颌窦炎。

4.上颌窦黏膜囊肿、黏液囊肿。

5.上颌窦内异位牙齿。

6.上颌窦恶性肿瘤可疑者的探查或活检等。

（二）术前准备同鼻内镜下鼻息肉切除术。

（三）体位与麻醉仰卧位，头部略垫高，常规消毒铺巾，采用局麻或全麻。

局麻采用1%利多卡因10ml加1%肾上腺素3滴做翼腭窝浸润麻醉、眶下神经阻滞麻醉、1%丁卡因加1‰肾上腺素长纱条填塞于同侧下鼻道和总鼻道内作表面麻醉。

（四）手术步骤1.在4mm0°鼻内镜下，用镰状刀切除钩突：此时应完整切除钩突的后下部，否则会给寻找和扩大上颌窦自然开口带来困难，而且容易造成术后窦口引流不畅或闭塞。

2.切除钩突后，在30°或70°鼻内镜下寻找上颌窦自然开口，上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，可以用弯吸引器头在下鼻甲上方按压、探查，若有脓性分泌物或气泡溢出，有助于识别上颌窦自然开口。

先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶。

3.找到上颌窦开口后，用不同角度的咬钳，黏膜钳和反张咬钳（或不同方向的全自动电动切割器）向前下方向或向后扩大，至前后径10～20mm，上下径8～10mm（也有人认为应扩大至2.0cm×1.5cm）；不要环形扩大上颌窦自然开口，以免术后窦口瘢痕狭窄。

4.既往有手术史者，局部结构紊乱。

上颌窦自然开口不易辨认。

可以经下鼻道穿刺上颌窦注入冲洗液，同时在鼻内镜下观察冲洗液或脓性分泌物从鼻腔外侧壁流出的部位，来确定上颌窦开口，也是一种准确可靠的方法。

功能性鼻内镜鼻窦手术(FESS)技术及要点：1.避免裸露骨质。

这一原则贯穿整个手术过程，开放鼻窦，开放气房，切除病变黏膜，力求不裸露骨质。

骨质裸露的范围越大，创面愈合更困难，纤毛上皮无望生长，黏液纤毛清除功能不可能恢复。

2.重点保护筛窦。

筛窦气房最多，手术涉及范围最大，筛窦是术后诸鼻窦组引流的中心，筛窦生理功能恢复程度影响着整个术腔生理功能恢复。

3.保留轻度和中度病变的黏膜。

在改善鼻窦通气引流的情况下，轻度和中度病变的黏膜是可以逆转的。

4. 可控的视野和适用的手术器械FESS技术要点：1.病变组织的切割技术：开放鼻窦和气房，以清除病变组织和病变黏膜，应使用切钳或电动切割器。

切割技术能准确控制鼻窦和气房开放的大小，而且能有效控制切除病变组织的范围和深度，准确保留不应切除的组织，避免损伤正常黏膜。

2.切除病变黏膜深度：限于上皮和上皮下层，保留黏膜下层和骨膜。

3.黏膜病变程度判断及取舍：▲轻度表现为水肿、充血或肿胀，表面光滑平整。

应予保护和保留。

▲中度除水肿、充血肿胀外，表面呈颗粒样粗糙，多有潴留性小脓囊肿。

原则上保留，挤破潴留小脓囊肿，排出囊内物。

▲重度表现有两种特征：切除，但不裸露其下面的骨质。

①黏膜剧度水肿增厚，或黏膜表面呈广泛多发性大泡样囊泡。

②表现为黏膜广泛息肉样变或息肉形成。

4.上颌窦、额窦和蝶窦自然口处理：▲原则：恢复自然口通畅，并非常规行自然口扩大。

只需切除引起窦口阻塞的病变组织，对窦口骨质和黏膜尽可能不予干预。

▲自然口扩大：避免环形切除扩大窦口。

上颌窦自然口扩大向后囟门扩大，保留前囟门，彻底切除钩突尾段骨质，适当保留其黏膜。

额窦口和蝶窦口也应侧向扩大，保留额窦口后缘和蝶窦口下缘黏膜完整。

▲技巧：切钳和切割钻，扩大额窦和蝶窦口使用蘑菇形切钳(可避免窦口周围黏膜撕脱，不裸露窦口骨质)。

5.中鼻甲取舍及处理：▲保留的中鼻甲：黏膜完整，“甲泡”切除外侧半者保留甲泡内黏膜，保留中鼻甲基板垂直部下缘。

·41CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, JAN. 2024, Vol.22, No.1 Total No.171【通讯作者】余文发，男，教授，主要研究方向：鼻腔鼻窦粘膜病变的诊断及手术治疗。

E-mail：************************e C o r re l at i o n b et we e n中国CT和MRI杂志　2024年1月 第22卷 第1期 总第171期行评分，鼻窦无异常为0分，单个窦腔部分混浊为1分，全部混浊为2分；窦口鼻道复合体无阻塞为0分，阻塞为2分(最高为20分)，分数越高病情越重。

慢性额窦炎组排除标准：有鼻面部畸形；有额窦占位性病变(额窦乳头状瘤、真菌性额窦炎；额窦囊肿等)；鼻面部外伤史、手术史；额窦气化不全或未气化。

正常组排除标准：额窦内有黏脓性分泌物、良恶性肿瘤、乳头状瘤等鼻部占位性病变者；额窦未气化或气化不全；有鼻部其他疾病者；有鼻面部畸形、外伤史或鼻部手术史。

1.2 方法1.2.1实验设备 日本东芝A qui lio n64排螺旋扫描机、使用SPSS25.0进行统计，Materialise Mimics21.0进行成像。

1.2.2扫描方法80例患者行鼻窦，扫描仪器为日本东芝Aquilion64排螺旋CT扫描仪，听眶下线为扫描基线，扫描范围为额窦至硬腭；影像资料经处理后将数据导入Mimics21.0图形处理软件三维重建分析。

1.3 图像分析1.3.1 鼻丘气房、额窦三维重建 以DICOM格式将80例患者鼻窦CT 数据导入Mimics21.0软件，分别显示鼻窦冠状位、矢状位、水平位图像。

(1)分割模型 利用Mimics21.0软件中阈值分割工具，在阈值范围上设定为-700~3071HU，对额窦及鼻丘气房进行分割，如果组织模糊，手动式进行编辑。

(2)重建模型 对额窦、鼻丘气房与周围结构，运用3D补差法逐层进行完全分割，并修补额窦和鼻丘气房，获得两者的二维数据。

继续教育园地鼻内镜基本技术——解剖参考标志的选择和作用首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵 韩德民 等首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730通信作者: 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵( Email:entzhou@ )鼻内镜基本技术——解剖参考标志的选择和作用首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科周兵 韩德民 等我们鼻内镜手术中使用的内镜，既是有强照明作用的器械，又是具有放大和清晰图像的观察设备，但在实际操作的过程中，由于器械的特点，镜下所见的图像或解剖结构仅仅是一个放大的局部，和通常解剖习惯不同，因此也无法通过宏观的解剖结构来判断术中所处的位置，只能依靠周围解剖结构关系判断，这是内镜手术的特点。

所以，一些固定或相对固定的标志就成了我们的“路标”，我们须通过这些标志的指引完成手术。

鼻内镜手术中可以作为标志性参考作用的解剖结构的选择，一方面是依据鼻腔鼻窦解剖结构的特点进行的，另一方面是根据鼻内镜手术操作要求而定的。

因此，术前可以更多地通过鼻窦CT扫描的提示来选择可以作为手术参考的解剖结构和标志，其中主要的解剖参考标志有：中鼻甲、上颌窦自然口、钩突、眶纸板、上鼻甲、下鼻甲及上颌线等，一些解剖变异结构或病理性结构，同样可以用作解剖参考标志，其作用分述如下：一、正常解剖解剖结构标志1.中鼻甲。

中鼻甲在鼻腔外侧壁附着并与之形成弓形，且与钩突上方相交。

即便中鼻甲部分切除，其鼻腔外侧壁附着点形成的弓形结构（前弓）若有指示意义。

故中鼻甲的标志意义：①中鼻道入口状态，与手术径路和视野宽窄相关；②手术操作范围的内界；③辅助定位内容：④钩突前缘；⑤上颌窦自然口，也就是对应中鼻甲下缘前中1/3 对应鼻腔外侧壁，可以找到上颌窦自然开口。

2.上颌窦自然口。

从围成上颌窦自然开口的解剖结构，不难推断出其意义：①辅助定位眶纸板（手术外界）。

因为上颌窦自然开口的上缘即为眶纸板和眶底壁交角的地方。

鼻内镜修正性额窦手术—附5例病例报道摘要】目的探讨鼻内镜下修正性额窦手术的方法和疗效。

方法 5例鼻内镜鼻窦术后复发额窦炎的患者接受了鼻内镜修正性额窦手术，重新开放额隐窝、额窦开口。

结果随访6个月以上，有4例患者额窦开口开放好，1例患者术后1月额窦口再次闭锁。

结论对于鼻内镜手术后复发额窦炎，鼻内镜修正性额窦手术能使额窦开口重新开放。

鼻内镜额窦手术要求对额隐窝处的黏膜保持完整，减少损伤，否则术后极易发生粘连，形成额窦开口的重新堵塞。

术后发现窦口闭锁需行修正性手术治疗。

我科于2005年6月至2006年9月实施了5例修正性额窦手术，现将部分典型病例的情况报告如下。

1 临床资料病例1，霍×，女，51岁，因“反复额部疼痛1年”入院，鼻窦CT显示左侧额窦炎。

于2006年9月10日全麻下行鼻内镜下左额窦开放手术，窦口狭窄，直径约4mm。

术后1周额部疼痛缓解，复查鼻窦CT示：左额窦炎症完全消散。

术后1月鼻内镜复查，左侧筛漏斗区域瘢痕狭窄，完全闭锁。

局麻下行额窦修正手术，钳出筛漏斗处瘢痕，重新开放额隐窝，见额窦开口尚存在，置入硅胶管扩张引流。

1月后再次复查，额隐窝区域有小通道至额窦开口。

病例2，文×，男，36岁，因“反复鼻塞、流脓涕3年”在我科住院，诊断为“慢性鼻窦炎鼻息肉”，于2005年11月行鼻内镜下双侧筛窦、上颌窦、额窦开放手术。

术后10月，左侧额部钝痛，复查鼻窦CT：左侧鼻丘气房未完全清除，额窦开口肿胀。

于 2006年8月15日局麻下行鼻内镜下左额窦修正手术，术中见左侧额隐窝瘢痕粘连，左侧鼻丘气房骨质堵塞额隐窝，取出蛋壳样薄骨片一片，无粘脓性分泌物。

术后未再发生额部钝痛。

病例3，张×，女，28岁，因“反复鼻塞、流脓涕10年”入院，曾行鼻息肉摘除术、鼻内镜手术各一次，于2006年2月在我科行鼻内镜修正手术，术后仍觉头痛，额窦钝痛。

复杂鼻窦CT：右侧额隐窝狭窄，额窦炎。

于2006年9月局麻下行鼻内镜右侧额窦修正手术，术中见右侧额窦瘢痕粘连，去除瘢痕，额窦开口约 5mm大小，术后2周复诊，右侧额隐窝区域再次瘢痕粘连闭锁。

鼻内镜规范化治疗作为内镜外科技术的重要组成部分，鼻内镜微创外科手术近10余年在国内外来得到了广泛的应用。

随着该项技术的日益普及，作为该项技术执行者的临床医师的资质、手术设备和手术规范等最终决定着手术疗效，因此，鼻内镜技术在继续纵深发展的同时，必须兼顾医师的规范化培训。

内镜鼻窦外科（endoscopic sinus sugery，NES），由奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立，是鼻内镜手术最早期的内容，至今仍是临床鼻内镜外科开展最普遍，应用最广泛的技术，常规的鼻窦手术技术是鼻内镜外科技术的基础，只有熟练掌握鼻窦手术的基本原则和方法，才能充分发挥鼻内镜手术的优势，为进一步开展鼻神经外科、鼻眼相关外科等延伸技术打下基础，才能为创新鼻内镜手术奠定良好的基础。

因此，慢性鼻窦炎的规范化治疗是开展鼻内镜技术的专业人员必须遵循的前提。

作为鼻内镜技术开展的专业人员，必须重点把握三个基本原则：一、鼻内镜技术并非简单的鼻内镜照明+鼻腔手术的模式，它是经过30多年来不断总结和提高，所形成的一门系统、规范的外科技术，主要是在鼻内镜直视下，以矫正窦口鼻道复合体为中心鼻腔的解剖结构畸形或病变，清除病灶，恢复中鼻道及鼻窦自然口的通气引流功能，进一步恢复鼻腔鼻窦生理功能的微创手术；因此我们必须谦虚的学习、熟练掌握现有的鼻内镜外科。

二、鼻内镜技术是慢性鼻窦炎鼻息肉病的综合治疗的重要环节，但并非唯一手段；必须重视内镜手术适应症的选择、围手术期治疗和内镜手术的术后处理；三、与时俱进：即不断跟踪、掌握国内外有关鼻生理病理学、鼻内镜相关基础研究的的最新进展，不断更新、完善现有的鼻内镜技术的内容。

本文以慢性鼻窦炎为主要内容，结合国内外权威刊物对慢性鼻窦炎的主要进展，结合我区开展鼻内镜工作的一些实际体会，试阐述鼻内镜的规范化治疗。

一、术前诊断的规范化，CT检查：是中华医学会海口标准[1]诊断慢性鼻窦炎主要依据之一，也是判断鼻腔外侧壁，重点是窦口鼻道复合体异常的主要检查手段。