内镜鼻窦手术教学教材

术前细读ＣＴ判断有否颅底低位与Ｏnodi气房
４、蝶窦开放
自然口判断：一般在上甲中下1/3交界处能找到，一般 需切除上甲下1/3以方便暴露；难辨认，可从后鼻孔上 缘向蝶筛隐窝处1.2cm处探查或穿刺。
可经自然口或后筛开放蝶窦，无病变可不扩大，有病 变需向上、内、外扩大。
处理原则： 取决于蝶窦有否病变，如蝶窦内有病变， 一般蝶筛隐窝也有病变，为不破坏中甲稳定性，尽量 经后筛开放蝶窦，窦口扩大约5mm以上，并尽量与后 筛相通；如蝶窦内没有明显病变，一般蝶筛隐窝可能 没有或有轻微病变，可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放 蝶窦。
额隐窝气房
正常人群中鼻丘气房的出现率达 94.1％，表明鼻丘气ห้องสมุดไป่ตู้房是稳定可靠的临床解剖标志，经鼻丘径路可安全开 放额窦。
手术麻醉
１、一律全麻，仰卧位 ２、控制性低血压，异丙酚＋瑞芬太尼，必要 时加吸入，一般血压控制90/50mmHg左右， 特别强调低血压，可加用硝甘＋艾洛，血 压控制70-80／40-30mmHg ３、加用局麻／表麻，减少术中血压波动
鼻内镜手术器械
二、内镜鼻窦手术操作
鼻窦炎／鼻息肉鼻内镜下手术
3、筛窦开放
前组－咬开筛泡前壁，切吸转切除筛泡前内壁
后组－切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进 入上鼻道，辨认上鼻甲，从下向上，由内而外， 由前及后开放后组气房（避免损伤眶纸板与颅 底）。
仅开前组筛窦，保留筛泡前下缘3-4ｍｍ以形 成共同引流通道的后上缘；如开后组，保留筛 泡前下缘1-2ｍｍ,以方便入后组筛窦。
去后囟不可过分向后，易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。 窦内轻微病变，窦口开放不宜过大（小于5mm，窦内
NO浓度过低，抑菌作用减弱）。
６、额窦开放
额隐窝－是前组筛窦靠前上的部分，与 额窦直接相连，外侧界为纸样板，内侧 界为中鼻甲，前界为鼻丘气房后上壁或 额鼻嵴，后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。
额隐窝分布多个前筛气房：
注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术 前细读ＣＴ区分蝶上筛房和蝶窦。
５、上颌窦开放
改30或70度镜，用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质， 切吸转修平黏膜，注意保留上颌窦口后下缘自然引流 途径。
处理原则：上颌窦无明显病变，切除钩突即可暴露窦 口，无需向后囟扩大，以免额窦及前筛分泌物倾倒入 上颌窦内；有副口，反张钳或切吸转与自然口打通； 上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变，窦口 开放到后囟，有利于清除病变与术后观察。
内镜鼻窦手术 －同仁医院经验介绍
一、围手术常规处理
入院与术前
1、七大常规
2、鼻分泌物涂片、变应原皮试（皮肤点刺）、
ＩgＥ （总/过筛/特异性）
3、嗅功能、鼻阻力
4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200
软组织窗 1张 冠状位 W350 L40
5、抗生素口服
6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服
原则–在鼻内镜直视观察下，清除病灶、 改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并 尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提， 达到治愈的鼻病的目的。
１、去息肉
分清根蒂，钳取少许送病理，用转切吸。
２、切钩突
常规法－球刀或剥离子沿钩突前缘切开 黏膜并剥离钩突骨质，中甲剪剪断上下 端，钳去钩突。
摇门式－用刀在中甲穹窿下方切开钩突， 反张钳做下方切口，钩突后方插入刮匙 或探针，将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度 钳咬除。
短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片
7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid
入院与术前
8、内科病：
哮喘－呼吸科、麻醉科会诊
肺功能正常（原则上急性发作3月后才考虑手术）
手术能控制鼻部症状，难彻底治愈；对哮喘控制
有一定作用，不能治愈哮喘。手术开放应充分，
多去筛房黏膜、骨隔，减少变应原接触。
额隐窝气房
额泡气房：筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后 进入额窦，后壁是颅底的前颅窝，前界必须进 入额窦，位于真额窦气化通道后面。
上筛泡气房：筛泡上的气房，上壁颅底的前颅 窝，前界不能进入额窦。
额窦中隔气房：额窦中隔气化，与鸡冠气化有 关。
终末隐窝：钩突上缘向外附着于眶纸板时与之 形成的空间，位于钩突外侧，额窦口下方。
图 3：冠状位（A）和右侧矢状位（B）显示筛泡（EB）上方 的筛泡上气房（*）。
额隐窝气房
眶上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额 窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为 5.4％、36.6％、9.0％、12.4％和94.1％.
额气房的出现率近40％（四型额气房的 出现率分别为24.4％、7.0％、8.2％和0， 最多见的是Ⅰ型，其它类型少见）
图1：冠状位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左侧矢状位（F）CT 示额 窦区域3 个气房，最内侧的是额窦间隔气房（*），向后与中间的额窦（*） 融合 最外侧的是眶上筛房（**）。ANC＝鼻丘气房；EB＝筛泡。
图 2：冠状位（A、B 和C）、左侧矢状位（D）、右侧矢状位（E）和水平位 （F）和CT 示额窦区域3 个气房，左侧的2 个气房（*）是2 个额窦气房，向后 融合在一起。左侧鼻丘气房（A）上方的单个气房为Ⅲ型额气房（*），右侧鼻丘 气房上方的气房是Ⅲ型额气房（箭头），其后上方的是额泡气房（**）。
高血压—测血压Bid
利血平（耗竭肾上腺素受体储备）、阿司匹林术
前停用1周，内科调整药物。
糖尿病－监测空腹及三餐后血糖
9、立止血 2Ku 术前30ｍ im / 2Ku 术中 入壶
术后与出院
6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，尽量 不用非甾体抗炎药 7、出院前清理１次， 随诊术后１月每周或每２周１ 次； １－３个月每２周或１月１次； ３月后３月至半年复诊１次（鼻窦炎不伴 鼻息肉）或３月复诊１次（伴鼻息肉）。
额隐窝气房
鼻丘气房：“最前筛房”，鼻腔外侧壁中甲垂 直附着处前隆起，毗邻泪囊窝。
额气房：均位于鼻丘气房上方。单一气房未超 额鼻嵴为Ⅰ型；２个以上仍未超额鼻嵴为Ⅱ型； 超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半 为Ⅲ型；超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为Ⅳ 型，Ⅲ．Ⅳ型可为单个也可多个。
眶上筛房：筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额 隐窝外侧壁，可以是多个，开口于额窦口外后 侧。