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鼻内镜下额窦开放术径路选择对慢性额窦炎治疗效果的影响目的：观察通过两种不同手术径路的选择对鼻内镜额窦开放术治疗慢性额窦炎临床疗效的影响，探讨额窦开放术的最佳路径，以期为临床治疗提供依据。
方法：选择笔者所在医院耳鼻喉科慢性额窦炎住院患者64例（102侧），按CT 扫描结果分为对照组（行钩突径路额窦开放术）和观察组（行鼻丘径路额窦开放术）。
术后观察两组患者临床症状及疗效，术后6个月观察患者复发情况。
结果：观察组总有效率为93.75%，对照组为90.74%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组复发5侧（10.42%），对照组复发7侧（12.96%），两组患者术后6个月复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：鼻丘径路及钩突径路下的鼻内镜额窦开放术治疗额窦炎均具有良好的疗效，对术前CT提示鼻丘气化良好的患者可优先考虑选择鼻丘径路进行手术。
标签：鼻内镜额窦开放术；鼻丘径路；钩突径路；额窦炎慢性额窦炎是指急性额窦炎未及时处理或治疗不当，发作30 d后仍有炎症存在者，是耳鼻咽喉科临床工作中较为常见的疾病之一[1]。
慢性额窦炎急性发作时，可出现患侧头痛，眼眶、前额等处闷胀，严重时引起视力下降，影响患者睡眠，给患者的生活、工作带来一定的消极影响，因此受到广大医务人员的关注[2]。
目前，对于慢性额窦炎的治疗分为非手术治疗与手术治疗两种，其中非手术治疗以药物治疗为主，安全性高，对于早期、轻症患者有一定的疗效，但对于其他患者疗效并不显著。
手术治疗分为鼻外手术、额窦鼻内手术等，鼻外手术由于创伤较大、影响美观、住院时间较长等不足遭到患者质疑。
影像学三维重建技术的提高和鼻内镜手术器械的发展，对鼻内镜下额窦解剖有了新的认识，创伤小、疗效好的鼻内镜微创治疗逐渐得到患者的认可[3]。
鼻内镜微创治疗的关键在于建立有效的额窦引流通道，但由于额窦开口复杂多变，自然口大小不一，引流通道狭窄且长，额气房种类多，与前颅底、眶纸板等重要结构相邻，对操作要求高，慢性炎症造成的额窦口黏膜水肿、自然口闭塞，炎症可加重局部出血使手术视野差，一旦手术不当容易发生严重并发症，甚至导致手术的失败[4]。
鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术40例分析目的：探讨鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变的方法及疗效。
方法：回顾性分析40例（69侧）鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术治疗额窦病变患者的临床资料。
根据病变性质、术前CT检查及术中所见决定行DraftⅠ型或Draft Ⅱb型额窦开放术。
结果：所有患者随访6～12个月，治愈49侧（71.0%），有效17侧（24.6%），无效3侧（4.4%），无严重并发症。
结论：鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变是一种术野宽敞、操作容易、安全性高、疗效确切的方法。
标签：内窥镜检查；额窦；鼻丘；手术额窦手术是鼻内镜手术中的难点，主要原因是额窦引流通道狭长，解剖变异大，术后额窦口易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，手术失败，且额窦口毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，操作不慎可能引起严重并发症。
基于上述情况，手术医生由于解剖不熟悉，为了规避风险，操作保守，导致术中气房清除不彻底，出现术后复发，因此寻找一种简单、安全、有效的手术方法就成为鼻科医生的共同追求目标。
Wormald[1]指出鼻丘在额窦开放术中能发挥核心作用。
笔者选择一部分患者采用鼻丘径路行鼻内镜下额窦开放手术，取得较好效果，总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2009年1月-2013年12月在番禺区中心医院行鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术的40例患者。
所有患者术前均行16排螺旋CT扫描+三维重建检查，证实69侧额窦、额隐窝存在病变，均可辨认鼻丘气房。
其中慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉37例（66侧），其中8例有前期手术史，9例有变应性鼻炎，4例有变应性鼻炎及哮喘，1例有阿司匹林耐受不良，1例（1侧）额窦内有骨瘤；内翻性乳头状瘤3例（3侧）。
全部于全麻下手术，术前给予抗生素口服、鼻用激素喷鼻治疗至少1周，对于全部慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、变应性鼻炎、变应性鼻炎伴哮喘的患者，及部分不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的患者口服糖皮质激素（强的松30～60 mg，q d）1周。
鼻内镜手术治疗真菌球型额窦炎的探讨潘叶挺;丁国强;邹坚定;陈建强;胡博侠【摘要】目的探讨经鼻内镜手术治疗真菌球型额窦炎的处理方式.方法回顾分析9例鼻内镜手术治疗真菌球型额窦炎病例,5例病灶位于前筛额隐窝区域,采用DrafⅠ型术式治疗;4例病灶位于额窦口及额窦内,其中2例采用DrafⅡ型术式,另外2例病灶因累及整个额隐窝、额窦,采用DrafⅢ型术式.结果术后随访1～3年,平均1.5年,有1例复发,其余均恢复良好.鼻内镜复查:额窦口上皮化良好,引流通畅.额窦炎症消失.结论鼻内镜手术处理真菌球型额窦炎安全、有效,可根据病变范围选择合适的DrafⅠ～Ⅲ型额窦开放术式.【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》【年(卷),期】2018(018)005【总页数】4页(P329-332)【关键词】鼻内镜;额窦炎;真菌【作者】潘叶挺;丁国强;邹坚定;陈建强;胡博侠【作者单位】温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科慈溪 315300;复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海 200031;温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科慈溪315300;温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科慈溪 315300;温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科慈溪 315300【正文语种】中文真菌球型鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，最常累及的部位是上颌窦(94%)，其次是蝶窦(4%～8%)和筛窦(3%)，额窦受累仅为1.1%[1]。
手术是治疗该病的主要方法。
然而由于额窦引流狭长且复杂多变的解剖特点，一旦累及额窦形成真菌性额窦炎，往往成为治疗的难点。
近年来随着鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下处理此类额窦病变已取得了良好的效果。
本文回顾2012～2016年处理的9例真菌性额窦炎病例，并对其原因和处理方式进行探讨。
1 资料与方法1.1 资料收集温州医科大学附属慈溪医院耳鼻喉科诊治的真菌球型额窦炎患者9例，其中男性3例、女性6例；年龄30～68岁，平均50.4岁；病程6个月以内4例、6～12个月3例、1～2年2例，平均病程为0.7年。
慢性额窦炎行鼻内镜下额窦开放术临床研究作者：赵东铭来源：《中国现代医生》2009年第24期[摘要] 目的探讨慢性额窦炎患者行鼻内镜下保留功能的额窦开放术的临床应用。
方法对2005年10月～2008年6月鼻内镜下行保留功能的额窦开放术122例慢性额窦炎患者临床资料进行总结分析。
结果 122例手术患者有14例出现单纯眶周青紫,鼻泪管轻度损伤致溢泪2例,无脑脊液鼻漏、颅内感染等严重并发症发生。
经随访1～2年,痊愈84例,好转33例,无效5例,总有效率为95.9%。
结论鼻内镜下行保留功能的额窦开放术关键是确认并彻底清除额隐窝和额窦口气房,重建良好的额窦引流通道,尽可能保留额窦口黏膜。
术前充分准备,细致操作,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术疗效确切,安全可靠。
[关键词] 慢性额窦炎;鼻内镜下保留功能的额窦开放术[中图分类号] R765.43 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-111-02慢性额窦炎是临床上常见疾病,主要症状是鼻塞、流脓涕、头面部疼痛、头昏胀不适、嗅觉减退等,给患者造成了很大痛苦,影响正常生活质量。
额窦炎是所有鼻窦病变中最难处理的,也是各组鼻窦手术中最复杂的手术[1]。
随着鼻内窥镜外科技术的成熟及手术器械的改进,在鼻内镜下切除额隐窝气房,有效扩大额窦开口治疗额窦炎已较为广泛地开展。
我们对慢性额窦炎患者行鼻内镜下保留功能的额窦开放术,效果满意,报道如下。
1资料与方法1.1临床资料选自2005年10月～2008年6月鼻内镜下行保留功能的额窦开放术122例慢性额窦炎患者。
其中男70例,女52例。
年龄15～62岁,主要临床表现为头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉减退等。
1.2影像学检查所有患者均用Sytec 4000i 全身扫描机(美国GE公司)扫描。
骨窗窗宽1500Hu,窗位150Hu。
分别进行冠状位、横断位CT扫描,层厚2mm,层间距5mm。
CT 扫描观察内容:①冠状位:明确钩突(垂直部)上部附着方式,判断额窦引流方式;②横断位(轴位):观察额窦引流通道及其周围气房的分布情况,总结这些结构与额窦引流通道的解剖构成关系。
经鼻内镜额窦开放术研究进展【摘要】如今鼻内镜手术的难点与热点问题就是额窦开放术，这是由于手术的难度大，额隐窝的变异程度大，局部解剖学相对复杂，在手术的过程中易损伤局部粘膜，术后的用药达不到标准，对手术医生的要求较高，对图像监视设备与手术器械的要求也很高，在处理不当时，可能导致严重的并发症。
目前国内外进行鼻内镜额窦开放术的手术方式与理论依据有多种，根据额隐窝病理状态的不同，选择恰当的手术方式，在术前认真查看CT，对额隐窝的解剖特征以及病理特点进行分析，手术之后注意用药规范，以保证获得较好的手术疗效。
【关键词】额窦开放术；鼻内镜；研究进展额窦炎是鼻病变中最难处理的疾病，额窦开放术也是鼻窦炎手术中最为复杂的手术[1]。
有关人士对鼻额区的解剖结构进行了深入的了解，选择规范合适的额窦开放手术方式，建立额窦引流通道，尽量减轻对额窦周围粘膜的损伤，随着医学技术的发展，鼻内窥镜的外科技术不断成熟，对于额窦炎的治疗，医院已经越来越广泛的开展在鼻内镜下将额隐窝气房切除，使额窦开口得到有效的扩大[2]。
本文从鼻内镜额窦开放术的国外发展史、手术分型、手术径路以及术后并发症方面进行以下报道：1 国外发展史额窦手术的发展史历时一百多年，可以将其分为初始阶段、鼻外径路阶段以及鼻内径路阶段[3]。
20世纪80年代，鼻内镜技术蓬勃发展及CT影像技术的促进，使得鼻内径路额窦手术不断发展，而进入90年代后，则开始了鼻内镜额窦手术的时代[4]。
1989年，在鼻内镜下可以成功治疗额窦粘液脓肿，1990年时，鼻内镜额窦开放术的手术成功率可达89％，1991年，有专家对额窦手术进行了分型，同时有专家对自己在鼻内镜下实施额窦开放术的结果进行了报道，在早期鼻内镜额窦开放术的发展中，许多专家为此作出了巨大的贡献[5]。
额窦引流通畅是保证手术成功的关键因素，而导致手术失败其中一个原因就是术后额窦口狭窄[6]，这种因素占失败病例的25％，导致额窦口狭窄的原因是由于对额隐窝的解剖结构了解的不彻底，额窦通道不能充分引流，并且盲目的操作导致引流通道的闭锁[7]。
随着局部解剖学研究的深入及CT影像的发展，专家们将额气房进行了分型并研究了各种气房发生的频率[8]。
临床日益凸显解剖学研究的价值，其中较早引起重视的就是钩突，相关专家在CT 研究的基础上，强调了钩突上端附着点位置对额窦引流通道走向的影响[9]。
随着解剖与影像学的发展，医生的外科操作水平也在不断的提高，1994年专家实施了鼻外径路额窦底壁切除术[10]，2003年有两位专家采用经鼻内镜额窦开放术，并取得了成功[11]。
2 手术分型额窦口的解剖结构由外向内依次是：眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板、鼻中隔。
病变的部位不同，采取的手术也就不同，一般手术分型为：⑴DrafⅠ型和NFAⅠ型手术范围是额窦口解剖结构不变，将阻塞引流通路的筛房去除。
⑵DrafⅡA型和NFAⅡ型在纸样板和中鼻甲间扩大额窦口，将突入额窦的筛房去除。
⑶DrafⅡB型和NFAⅢ型在眶纸板和鼻中隔扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。
⑷DrafⅢ型和NFAⅣ型在双侧眶纸板间建立额窦引流通道，将双侧额窦底壁及一部分鼻中隔去除[12]。
DrafⅢ型与EMLP相似，经典的Lothrop术式是为了扩大额窦通道，将额窦间隔、鼻中隔上部、额窦底壁以及双侧额窦去除并引致共同的通道。
而EMLP是采用鼻内径路，将鼻腔外侧壁的骨性结构保留，以防眶内容物向内塌陷而将额窦引流的通道堵塞[13]。
手术的大致步骤为：①在两侧鼻腔的眶纸板和鼻中隔间扩大额窦口，将一侧额窦底壁去除。
②去除额窦底部内侧的部分后，将四方软骨、鼻中隔上部及筛骨垂直板交界处去除。
③根据实际情况，将额窦间隔去除，以中鼻甲根部前端为参照，向前去除额嘴、向后去除嗅神经纤维最前部。
④手术之后进行常规填塞，为防止术后狭窄可以进行置管[14]。
3 手术径路经鼻内镜额窦开放术的操作范围大致是额隐窝的区域，其前方是鼻丘，内侧是中鼻甲前端的外侧，外侧是又鼻丘或者眶纸板构成，后方则是筛泡前壁。
根据手术的解剖参照标志及操作方式的不同，可以将鼻内镜额窦开放术的手术径路分为从下向上的“钩突径路”和从前向后的“鼻丘径路”，其中钩突切除是钩突径路、鼻丘径路的起始步骤[15]。
1.1 钩突切除术钩突的切除是为了将上颌窦自然口暴露，为额窦开放术做准备工作，钩突分为三部分，上部参与鼻丘气房进入额隐窝，中部附着于纸样板和泪骨，下部则附着于腭骨与下鼻甲筛突。
传统的钩突切除是将钩突的下2/3切除：在鼻内镜下，从上到下，用电动微型吸引器将钩突切除或者从下向上用反向咬切钳与吸引切割器将钩突去除，将钩突上1/3残缘暴露，与筛泡相连形成漏斗上板或者垂直板，要保护筛泡前壁的完整[16]。
对于额窦引流通路阻塞出现孤立额窦炎的患者，通过切除钩突疏通额窦引流通路进而达到治疗的效果。
1.2 “鼻丘径路”与“钩突径路”开放额窦有专家提出以钩突上端附着点的位置为探查额窦引流通道的标志，也有专家提出以漏斗上板作为探查额窦引流通道的标志，也就是所谓的“钩突径路”手术，手术过程中首先找到筛漏斗顶部的终末隐窝，然后去除其前壁到泪骨，术野内界是中鼻甲，外界是眶纸板，再去除终末隐窝的后壁，直到去除钩突上部的附着点，使额窦引流通道暴露出来[17]。
当钩突附着于中鼻甲或者颅底时，额窦就会引流至筛漏斗，在钩突上端外、筛漏斗上可以找到额窦引流的通道。
手术时鼻内镜和手术器械通常需要带角度，去除终末隐窝及钩突上端是手术的重点。
早期时鼻内镜额窦手术的起始步骤是去除鼻丘前壁，但是在十年后，才阐明了邻近鼻丘气房的解剖组织对于额隐窝的重要意义，进而赋予了鼻丘气房在额窦开放手术中的核心地位[18]。
最近的观察显示，鼻丘气房可以作为稳定的手术解剖标志。
在切除钩突下2/3之后，要先去除鼻丘气房的前壁，将鼻丘气房开放，当鼻丘气化好、骨质薄时，将鼻丘气房的上壁、后壁、内壁咬除，将额窦引流通道暴露；若鼻丘气房小，骨质硬时，先找到额窦引流通道，然后去除其上壁、后壁、内壁，将额窦引流通道扩大并暴露。
对鼻丘气房及邻近结构的处理是手术的重点[19]。
钩突径路的核心是评估并处理钩突上端附着点的位置，鼻丘径路则是评估并处理鼻丘气房及额气房；钩突径路的操作方向是从后下至前上，鼻丘径路是从前下至后上，钩突径路没有强调对鼻丘气房进行处理，一般是开放其后内壁，鼻丘径路则是大部去除鼻丘气房；钩突径路强调去除钩突的上部，鼻丘径路在操作中已经将其去除；钩突径路的手术中鼻内镜和手术器械通常需要带角度，而鼻丘径路对其要求较低。
4 手术并发症鼻内镜额窦开放术的并发症可分为眶纸板损伤、筛前动脉损伤、前颅底骨折、额窦引流通道狭窄闭锁以及复发性额窦炎等并发症。
筛前动脉损伤主要是在术中损伤了筛前动脉，导致颅内和眶内出血，当球内出血血肿时，眼动脉受压对】影响视网膜的供血使视力受到影响。
这是由于术中解剖位置不清、筛前动脉不正常，导致手术时误伤筛前动脉引起的。
术中损伤前颅底骨质引起骨折会引起脑脊液鼻漏。
术中损伤眶纸板会导致额窦引流通道狭窄闭锁，这也是手术失败的主要原因，为避免此种情况，应注意：掌握鼻内镜额窦开放术的适应症；在熟练掌握解剖结构的基础上，进行精细的操作；慎用电动切割系统，保护窦口周围粘膜；有必要时进行置管[20]。
如今鼻内镜微创手术正处于发展时期，手术设备、操作技巧及人员培训方面发展均不平衡，因此，我们应遵循先理论后实践先简单后复杂的原则，使此技术循序渐进的进行发展。
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