XX人民医院健康体检表

医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。

方便更改如有侵权请联系网站删除。

XX人民医院健康体检表
日期：年月日编号：姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式
家庭地址
既往史
内发育营养状况
心脏
医师签字：
科肺脏腹部其他
外身高公分体重公斤四肢
淋巴甲状腺脊柱
医师签字：
科身形
评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：心电图
超声检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
护士签字：
血压检查血压：mm/Hg
护士签字：血糖检查血糖mmol/L
健康评估
医院公章
年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的
科目，在栏内划一斜线“/”。