最新普通医院健康体检表
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XXXXX 医院健康体检表
日期: 年 月 日 编号: 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏
外科 身高 公分 体重
公斤 四肢 医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力 右: 左: 辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾,女性子宫及附件)
肝: 双肾: 胆: 胰: 脾: 子宫及附件: 医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规: 肝功能: 尿常规: 血糖: 乙肝两对半: 白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。