最新普通医院体检表

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XXXXXX 医院
健康体检表
日期：年月日编号： 姓名 性别 年龄 民族
贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 科
血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏 外科 身高 公分 体重
公斤
四肢 医师签字:
淋巴 甲状腺
脊柱 五 官 科
眼 视力 右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾: 胆:胰: 脾:子宫及附件:
医师签字:
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化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能: 尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

体检表模版完整版一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 年龄：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 体检日期：（请填写）二、既往病史1. 有无高血压：（请填写）2. 有无糖尿病：（请填写）3. 有无心脏病：（请填写）4. 有无脑血管疾病：（请填写）5. 有无肝、肾疾病：（请填写）6. 有无甲状腺疾病：（请填写）7. 有无过敏史：（请填写）8. 其他既往病史：（请填写）三、家族病史1. 父母有无高血压：（请填写）2. 父母有无糖尿病：（请填写）3. 父母有无心脏病：（请填写）4. 父母有无脑血管疾病：（请填写）5. 父母有无肝、肾疾病：（请填写）6. 父母有无甲状腺疾病：（请填写）7. 父母有无遗传性疾病：（请填写）8. 其他家族病史：（请填写）四、体检项目1. 一般检查：身高、体重、血压、脉搏、视力、听力、口腔检查2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能3. 尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白、尿糖4. 心电图检查5. 胸部X线检查6. 腹部B超检查7. 妇科检查（女性）8. 其他检查：（请填写）五、体检结果1. 一般检查结果：（请填写）2. 血液检查结果：（请填写）3. 尿液检查结果：（请填写）4. 心电图检查结果：（请填写）5. 胸部X线检查结果：（请填写）6. 腹部B超检查结果：（请填写）7. 妇科检查结果（女性：（请填写）8. 其他检查结果：（请填写）六、体检结论1. 体检医师签名：（请填写）2. 体检结论：（请填写）3. 健康建议：（请填写）请您认真填写体检表，确保信息真实、准确。

体检过程中，如有疑问，请随时与体检工作人员沟通。

祝您体检顺利，身体健康！七、体检注意事项1. 体检前三天，请保持正常饮食，避免暴饮暴食，不要饮酒。

2. 体检前一天晚上，请保证充足的睡眠，避免熬夜。