医院健康体检表格

市二医院健康体检表
日期： 年 月 日
姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处
籍贯
婚否
职业
联系方式
身份证号码
所在单位 既往史
内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏
外科 身高 公分 体重
公斤 四肢 医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼 视力 右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
胸透（X 线）
医师签字:
健康评估
年 月 日
医师签字:
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院健康体检表格医院健康体检表编号：__市__医院The Hospital of __健康体检中心Physical examination center健康体检表Health Checkup List单位：姓名：电话：医院健康体检表体检者基本情况注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析医院健康体检表心脏听诊心率：血压：次/分mmHg内科检查神经系统腹部触诊结论：医师签字：身高cm 体重体重指数(BMI) 关节淋巴结发育外科检查结论：营养皮肤医师签字：听力左：右：耳疾左：右：五官科检查口腔结论：咽喉嗅觉鼻腔医师签字：视力左：左：右：右：色觉裂隙灯左：右：眼科检查结论：眼底医师签字：医院健康体检表外阴：正常白斑肿瘤左阴道正常膨出前壁后壁妇科检查与病理子宫：正常附件：正常包宫颈正常糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°块宫颈涂片：结论：右TCT肥大纳氏囊肿息肉宫颈病理涂片编号：医师签字：经颅多普) 勒检查结果(详见报告单：(TCD)医师签字：肝脏脾脏胆囊肾脏前列腺(男) 附件(女)B 检超腺脏查子宫(女) 异常脏器描述：结论：医师签字：心脏彩色超声检查(详见报告单) :医师签字：医院健康体检表骨强度综合评价：骨超声检查医师签字：结论：胸部X 线透视检查X线检查胸部X 线拍片检查(正位)(见报告) : 颈椎X 光拍片检查：(见报告) 腰椎X 光拍片检查：(见报告) 红外乳腺检查：见报告乳腺高频钼靶拍片检查：见报告医师签字：医师签字：肺活肺活量量(VC) :最大呼气中期流速(MMEF) :肺功能检查医师签字：流速体积曲线：1 秒用力呼气容积/肺活量(FEV1%T) :结论(详见报告单)医院健康体检表结论(详见心电图检查记录报告单)十二导心电图检查医师签字：生化A 套生化B 套生化C 套生化D 套生化全项血型实验室检查血常规统血糖血脂肾功肝功1 肝功2 尿酸甲肝抗体乙肝三系丙肝抗体TSGFAFPCEA尿常规类风湿因子抗“O”特殊体检项目CT、MRI、胃镜、支气管镜、纤维结肠镜、膀胱镜、抗HTV、免疫(注：请在所选项目下打√,一下项目自选费用另计)系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统)医院健康体检表体检结论：防治简易：主检医师：年月日医院健康体检表历次健康检查结论及防治建议年月日承检医院：主检医师：年月日。

姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。

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健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。

如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。

姓
名
性别
出生日期
近期 身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1 寸免冠
正面半身
工作单位
彩色照片
民
婚 （加盖体检医
院公章）
出 生 地
族
否
既往病史
家 族 史
裸眼视力
医师意见：
眼
矫正视力
右
左
眼 疾
色 觉
签名：
听 力 医师意见：
耳 耳 左
右
鼻 疾
喉
鼻及鼻窦 嗅 觉
咽
喉
签名：
口 粘 膜 医师意见：
腔
牙及牙龈
舌
签名：
呼
次／分
脉 次／分
血 ／mmHg
医师意见：
吸 搏
压
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：
其 他
外身高厘米体重千克皮肤淋巴结
科头颈甲状腺脊柱四肢
肛门生殖器
其他医师意见：签名：
妇科
乳腺
医师意见：宫颈
胸片
心电图
辅
助肝功能
检
乙肝两对半
查
结血常规血型
果
尿常规
检查结果：
体
检
结
体检医院盖章果
体检日期：
医师签名：填表日期：
执
业
机
构
意执业机构盖章见
签名：
医师签名：
医师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
检验师签名：
年月日年月日
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。

健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。

- 签字：- 日期：。