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2018版CSCO肺癌指南更新主要内容2018年4月21日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在南京召开。
原发性肺癌诊疗指南是CSCO发布的第一个指南，2016年首次发布，本次已迎来第2次更新。
整个指南凸显了精准医学的特点，旨在推进中国肿瘤治疗的规范化。
大会上，北京大学肿瘤医院的林冬梅教授、天津大学肿瘤医院的岳东升教授、中国医学科学院肿瘤医院的王志杰教授及广东省人民医院的周清教授分别对指南的更新进行了解读。
那么，2018版《CSCO原发性肺癌诊疗指南》中究竟更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看一下。
分子分型部分的更新指南新增推荐相对早期（I〜IIIA期）非小细胞肺癌（NSCLC）进行分子检测（1B类证据），主要基于ADJUVANT和EVAN硏究中靶向药物辅助治疗获益的数据。
推荐对于I〜IIIA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者进行EGFR 突变检测（1B类证据）。
对于晚期NSCLC患者，除了过去推荐的EGFR和ALK检测，本次更新增加了ROS1重排的检测推荐。
EGFR突变的检测可采用ARMS或SuperARMS法（1类证据）。
ALK融合基因的检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法（1类证据）。
ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法（1B类证据）随着EGFRTKIs继发性耐药和三代TKI的出现，推荐对EGFRTKIs耐药患者进行EGFRT790M检测。
组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充（1A类证据）。
检测方法上，除了CFDA批准的试剂盒外，也可基于中国现有的检测平台使用Cobas、ddPCR、NGS等方法，并以血液检测作为组织检测的补充。
但是融合基因的血液检测技术尚不成熟，故仍应尽可能进行组织学检测。
而由于NGS的成本高，检测规范性、可靠性欠佳，指南将其列为可推荐但推荐级别不高。
基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.NSCLC治疗的更新（1）IA、IB期原发性NSCLC的治疗仍推荐进行解剖性肺叶切除（1类证据）+肺门纵隔淋巴结清扫术（2A类证据）。
最新:中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点(完整版)总结恶性间皮瘤（MPM）发病率约为0.86／100万，死亡率约为0.56／100万。
最常见发病诱因为石棉、电离辐射、毛沸石、基因突变等。
组织病理上包括３种主要亚型，分别为上皮样型（最常见）、双相型（上皮样及肉瘤样成分均需＞10%）和肉瘤样型。
支持诊断MPM的主要标志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。
MPM常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A（P6）基因和NF2基因。
MPM主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。
手术：ＭＰＭ的手术切除方式主要有：（１）胸膜切除术或剥脱术（P/D），彻底切除受累胸膜及所有肿瘤组织；（２）胸膜外全肺切除术（EPP ），大范围切除受累胸膜、肺、同侧膈肌和心包。
对于ⅢＢ～Ⅳ期ＭＰＭ，不推荐手术治疗。
肉瘤样MPM围手术期并发症和死亡率明显高于非肉瘤样ＭＰＭ患者，因此，I~II期肉瘤样MPM亦不推荐手术治疗。
内科治疗：.化疗：ＭＰＭ的一线治疗方案首选培美曲塞＋顺铂或培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗。
对于PS评分较差、无法耐受顺铂治疗的患者，可使用培美曲塞＋卡铂化疗。
对于一线治疗未使用培美曲塞的患者，推荐二线治疗使用。
一线使用含培美曲塞的患者，治疗失败后，仍可再次使用培美曲塞。
吉西他滨和长春瑞滨有一定的获益，可在无其他方案选择时应用。
免疫治疗：有研究显示纳武利尤单抗＋伊匹木单抗较标准化疗（培美曲塞＋顺铂或卡铂）可显著降低不可切除ＭＰＭ患者的死亡风险达26％，提高中位OS4个月，有望成为ＭＰＭ的标准一线治疗方案，尤其是非上皮样ＭＰＭ。
CheckMate-743研究显示应用度伐利尤单抗＋培美曲塞＋顺铂治疗，应用度伐利尤单抗维持（最长１２个月），相比于单纯化疗，提高了患者６个月的无进展生存率和ORR，且不良反应耐受。
在二线治疗中，纳武利尤单抗＋伊匹木单抗及帕博利珠单抗的相关研究也取得了有益的结果。
2018 CSCO肺癌指南更新说明肺癌，作为全球范围内发病率和死亡率都极高的恶性肿瘤，一直是医学界研究和关注的焦点。
而临床肿瘤学会（CSCO）发布的肺癌指南，对于肺癌的诊断、治疗和管理具有重要的指导意义。
2018 年，CSCO肺癌指南进行了更新，这些更新反映了肺癌领域的最新研究进展和临床实践经验，为广大医务工作者提供了更具针对性和实用性的指导。
在诊断方面，2018 年的更新强调了更为精准的检测方法。
例如，对于疑似肺癌的患者，推荐采用低剂量螺旋 CT 进行筛查，以提高早期肺癌的发现率。
同时，对于病理诊断，增加了免疫组化和分子检测的相关内容，以便更准确地确定肺癌的亚型和分子特征，为后续的个体化治疗提供依据。
治疗方面的更新更是此次指南的重点。
在手术治疗方面，对于早期肺癌患者，明确了手术的适应证和禁忌证，强调了手术的规范化操作和围手术期的管理。
对于可手术的患者，新指南推荐进行系统性的淋巴结清扫，以提高手术的根治效果。
在药物治疗方面，免疫治疗成为了一大亮点。
免疫检查点抑制剂，如 PD-1/PDL1 抑制剂，在肺癌治疗中的应用得到了进一步的拓展。
新指南根据不同的临床情况，如患者的 PDL1 表达水平、肿瘤突变负荷等，给出了更为细化的免疫治疗推荐方案。
同时，对于传统的化疗和靶向治疗，也根据最新的临床研究数据进行了调整和优化。
在靶向治疗方面，对于 EGFR 突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，新增了一些新一代的靶向药物，并明确了其使用顺序和时机。
对于ALK 融合阳性的患者，也有新的靶向药物推荐。
此外，对于驱动基因阴性的患者，化疗方案也进行了相应的更新，强调了联合化疗和维持治疗的重要性。
放疗在肺癌治疗中的地位也得到了进一步的明确。
对于不可手术的早期肺癌患者，立体定向放疗成为了一种重要的治疗选择。
对于晚期肺癌患者，放疗在缓解症状、控制局部肿瘤进展方面的作用也得到了更多的重视。
在患者管理方面，2018 年的指南强调了多学科综合治疗（MDT）的重要性。
ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018恶性胸膜间皮瘤（MPM ）是一种预后不良的侵袭性肿瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12个月。
鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见。
近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂志》上在线发表。
本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题：（1 ）准确诊断MPM的最佳方法是什么？（2 ）在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（3）MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？（4 ）手术治疗MPM有何作用？（5）何时使用放射治疗？本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化疗、放疗的主要建议进行阐述。
诊断准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检。
建议1.1 :当患者岀现症状性胸腔积液时，临床医生应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.2 :对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。
这将：（a）增强临床分期的准确性；（b）可以进行组织学确诊；（c）能够更准确地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型；（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议1.2.1 :在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础；证据质量：高;推荐强度：强）。
建议1.3 :在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检。
鼓励尽可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐力度：中等）。
建议1.4 :对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活检，无胸腔积液的患者，临床医师应对可接近的病灶进行细针穿刺活检（推荐类型：以证据为基础；证据质量：中级；推荐强度：强）。
建议2.0 :胸水细胞学评估可以作为间皮瘤的初步筛查试验，但不是一个足够敏感的诊断试验。
无论何时需要明确的组织学诊断时，可通过胸腔镜或CT引导的活检以明确诊断（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议3.0 :免疫组织化学应作为组织学检查的补充，使用预期间皮瘤阳性的选定标记（如calretinin，角蛋白5/6和核WT1 ）以及间皮瘤中预期为阴性的标记（如CEA，EPCAM，Claudin 4，TTF-1 ）。
这些标志物应该可以作为其他标志物的补充，以解决特定情况下的鉴别诊断（推荐类型：基于证据；证据质量：中等推荐强度：强）。
建议4.1 :间皮瘤应报告应明确为上皮性，肉瘤样或双相性，因为这些亚型具有明确的预后意义（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议4.2 :对于有足够组织的手术，胸腔镜或开放性胸膜活检中，可进行间皮瘤上皮与肉瘤样成分的进一步分型和定量（推荐类型：非正式共识；推荐强度：中等）。
建议5.0 :此时正在评估的基于非肿瘤组织的生物标记物不具有预测结果或监测肿瘤反应的敏感性或特异性，因此不推荐（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；强度推荐度：中等）。
建议6.0 :肿瘤基因组测序目前在间皮瘤的研究基础上进行，并可能在不久的将来在临床应用，但目前不推荐使用（推荐类型：以证据为基础；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
分期在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（a）CT（b）正电子发射断层扫描（PET）/ CT（c）磁共振成像（MRI）（d）纵隔镜检查（e）胸腔镜检查（f）腹腔镜检查（g）支气管内超声检查。
建议1.1 :对于间皮瘤患者推荐使用的胸部CT扫描和上腹部静脉造影作为初始分期判断依据。
（推荐类型：以证据为基础；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.2 : FDG PET / CT通常用于间皮瘤患者的初始分期检查。
在没有考虑进行明确的手术切除的患者中可以省略（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.3 :如果在胸部和上腹部CT或PET / CT上观察到提示腹部转移性疾病的异常，则应考虑进行专门的腹部（+/-盆腔）CT扫描，优选静脉或口服造影剂对比（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.4 :可以通过MRI （最好具有IV对比度）进一步评估肿瘤侵入膈肌，胸壁，纵隔和其他区域（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议1.5 :对于正在考虑进行外科肿瘤细胞细胞减灭术的患者，如果存在纵隔淋巴结，应考虑使用纵隔镜和/或支气管内超声（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐力度：强）。
建议1.6 :如果在初次PET/ CT或胸部CT扫描中检测到对侧胸膜异常，可采用对侧胸腔镜检查以排除对侧疾病（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议1.7 :对于影像学上腹腔内有可疑疾病且无其他手术禁忌证的患者，强烈建议进行腹腔镜检查（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议2.1:目前的AJCC / UICC分期仍然难以应用于T和N两个部分的临床分期，因此在预测预后方面可能不准确。
医生应该认识到，在临床I / II期患者中，手术可能会岀现升期（推荐类型：基于证据；证据质量: 高；推荐强度：强）。
建议3.1 :间皮瘤测量的最佳方法需要放射科医师的专业知识，根据修订的RECIST标准在间皮瘤中确定CT的测量部位。
这种方法需要计算最多六个测量位点的总和，垂直于胸壁或纵隔测量至少1厘米的厚度，在三个CT断面的每一个上不超过两个位置，轴向间隔至少1厘米（推荐类型：证据为基础；证据质量：中级；推荐强度：强）。
建议3.2 :通过CT扫描评估肿瘤体积可以增强临床分期的判断，提供预后信息，但目前仅限于研究，因此不推荐（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议3.3 :建议根据根据RECIST标准连续CT扫描确定肿瘤反应分类（推荐类型：基于证据；证据质量：中等;推荐强度：强）。
化疗建议1.1 :建议间皮瘤患者应用化疗，因为它能改善生存和生活质量（推荐类型：以证据为基础；证据质量: 中等;推荐强度：强）。
建议1.2 :对于无症状上皮组织和最小胸膜疾病的非手术患者，可在开始化疗前进行密切观察（推荐类型：非正式共识；推荐强度：中等）。
建议1.3 : PS评分为2的患者可单独提供单药化疗或姑息治疗。
PS>3的患者应接受姑息治疗（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐力度：中等）。
建议2.1 :对于间皮瘤患者推荐的一线化疗方案是培美曲塞联合铂类。
也应该给患者提供参加临床试验的选择（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）建议3.1 :将贝伐单抗加入基于培美曲塞的化疗可改善部分患者的存活率，因此可用于无贝伐单抗禁忌证的患者。
随机临床试验显示贝伐单抗联合顺铂/培美曲塞有益；卡铂/培美曲塞加贝伐单抗的数据不足以提供明确推荐（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：中等）建议3.2 :贝伐珠单抗不推荐用于PS 2，严重心血管合并症，不受控制的高血压，年龄> 75，存在出血或凝血风险，或贝伐单抗其他禁忌症的患者（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议4.0 :在不能耐受顺铂的患者中，可以使用卡铂作为顺铂的替代品（推荐类型：基于证据；证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.1 :以培美曲塞为基础的二线治疗，可用于培美曲塞一线化疗疾病控制时间持续6个月以上的胸膜间皮瘤患者（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等）。
建议5.2 :鉴于二线化疗在间皮瘤患者中的活性非常有限，建议参与临床试验（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议5.3 :对于不能进行临床试验的患者，长春瑞滨可作为二线治疗（推荐类型：基于证据；证据质量：低推荐力度：中等）。
建议6.1 :无症状的上皮间皮瘤患者和非手术候选患者的低肿瘤负荷患者，可在开始全身治疗前进行观察（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐力度：中等）。
建议6.2 :—线培美曲塞化疗应进行4至6个周期。
对于疾病稳定或有反应的患者，推荐在此时休息一次（建议类型：基于证据；证据质量：低；推荐力度：中等）。
建议6.3 :没有足够的证据支持在间皮瘤患者中使用培美曲塞维持治疗，因此不推荐（推荐类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：强）。
放疗建议1.1 : 一般不应提供预防性照射，以防止病灶复发（建议类型：基于证据；证据质量：高；推荐力度：中等）。
建议1.2 :建议对切除干细胞、组织病理学阳性的患者提供辅助放疗（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议2.1 :放疗应作为缓解症状性疾病的有效治疗方式（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议2.2 :建议对间皮瘤患者给予其他疾病的标准治疗方案（8 Gy X1分，4 Gy X5分或3 Gy X10分）（推荐类型：基于证据；证据质量：中级；推荐强度：强）。
建议3.0 :放射治疗可能提供给局部无症状复发的患者。
剂量分割取决于疾病的部位和范围，应由放射肿瘤医师与患者协商确定（推荐类型：非正式共识；推荐强度：中等）。
建议4.1 :可以为接受非肺保护性减瘤手术（EPP ）的患者提供胸腔内辅助放射治疗，最好在具有这种间皮瘤治疗经验的中心进行（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议4.2 :胸腔新辅助放射治疗可能提供给进行非肺保护性减瘤手术的患者。
这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议5.1 :胸腔内辅助调强放射治疗可以推荐给进行肺保留细胞减灭术（P / D或EPD ）的患者。
这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据证据质量：中等；推荐强度：中等）。
建议5.2 :由于潜在的严重肺部毒性，新辅助放疗不建议对肺保留减瘤术患者应用（推荐类型：非正式共识；推荐强度：强）。
建议6.1 :对于姑息性放疗，电子，二维，三维和调强放疗可能是适合的，取决于治疗目标和风险器官的位置（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议6.2 :对于辅助或新辅助半胸部放射治疗，可以提供3D或IMRT，尊重风险器官指南。
质子治疗可以考虑在具有丰富经验的中心进行，最好是在临床试验的情况下（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
