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常见肿瘤单病种限价临床路径（2015年版）南通市肿瘤医院2015年5月序言临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
单病种限价是指医疗机构对住院病人提供医疗服务过程中，以病种为单位向患者收取费用，病人须支付的治疗费用如果超出了限价，多出部分由医疗机构承担。
常见肿瘤临床路径及单病种限价的有机结合能规范医疗行为、提高医疗质量、降低患者费用、提升医院效益，进而提高患者满意度。
本书根据卫生部临床路径制定，汇编了肿瘤科常见疾病的临床路径。
具体内容涉及胃癌临床路径、原发性肺癌临床路径、食管癌临床路径等，涵盖了手术、化疗、放疗等不同方式，希望能在医疗实践中给各位同仁带来帮助。
南通市肿瘤医院2015年5月目录一、胃癌临床路径 (1)(一)胃癌手术治疗临床路径 (1)(二)胃癌化疗临床路径 (7)(三)胃癌放射治疗临床路径 (12)二、原发性肺癌临床路径 (18)(一)原发性肺癌手术治疗临床路径 (18)(二)原发性肺癌化疗临床路径 (23)(三)原发性肺癌放射治疗临床路径 (30)三、食管癌临床路径 (35)(一)食管癌手术治疗临床路径 (35)(二)食管癌化疗临床路径 (41)(三)食管癌放射治疗临床路径 (47)四、结肠癌临床路径 (52)(一)结肠癌根治性切除手术临床路径 (52)(二)结肠癌化疗临床路径 (59)五、直肠癌临床路径 (65)(一)直肠癌手术治疗临床路径 (65)1.直肠癌低位前切除手术临床路径 (65)2.直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径 (72)(二)直肠癌化疗临床路径 (80)(三)直肠癌放射治疗临床路径 (87)六、乳腺癌临床路径 (93)(一)乳腺癌改良根治术临床路径 (93)(二)乳腺癌化疗临床路径 (98)(三)乳腺癌术后放射治疗临床路径 (104)七、宫颈癌临床路径 (110)八、弥漫大B细胞淋巴瘤临床路径 (115)九、下咽癌临床路径 (122)十、甲状腺肿瘤临床路径 (127)十一、肾盂癌临床路径 (131)十二、子宫平滑肌瘤临床路径 (137)十三、子宫腺肌病临床路径 (142)胃癌临床路径一、胃癌手术治疗临床路径1.1胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
胃癌化疗方案胃癌是一种常见的恶性肿瘤，常常给患者和家人带来巨大的心理压力和生活困扰。
针对胃癌，目前最主要的治疗手段之一是化疗。
化疗是通过应用一系列化学药物，阻断癌细胞的生长和分裂，从而达到治疗的目的。
本文将介绍一些常见的胃癌化疗方案，帮助患者和家属更好地了解和应对这一疾病。
1. 新辅助化疗方案新辅助化疗是指在手术前应用药物治疗胃癌，旨在缩小肿瘤的体积，减少手术难度，提高手术切除的成功率。
常用的新辅助化疗方案包括FLOT方案、DCF方案等。
FLOT方案由氟尿嘧啶（Fluorouracil）、奥沙利铂（Oxaliplatin）和替吉奥（Trastuzumab）组成，适用于HER2阳性胃癌患者。
DCF方案则是将多西他赛（Docetaxel）、奥沙利铂和氟尿嘧啶联合应用，可提高患者的生存率和远期疗效。
2. 术后化疗方案术后化疗是指在手术切除胃癌后，应用药物治疗以清除残留癌细胞，预防肿瘤复发和转移。
常见的术后化疗方案包括Xelox方案和CapeOX方案。
Xelox方案是将氧铂（Oxaliplatin）和开沙他滨（Capecitabine）联合应用，可降低患者的复发风险。
CapeOX方案则是以卡培他滨（Capecitabine）为主要药物，结合氧铂进行治疗，副作用较轻，适用于一般患者。
3. 靶向治疗方案随着医疗技术的不断发展，靶向治疗成为胃癌治疗的重要手段之一。
靶向治疗通过干扰癌细胞内的信号传导通路，有针对性地杀灭癌细胞。
替吉奥（Trastuzumab）是一种常用的靶向药物，适用于HER2阳性胃癌患者，并能够显著延长患者的生存期。
此外，阿法替尼（Apatinib）和雷莫芦单抗（Ramucirumab）等药物也被广泛运用于胃癌的靶向治疗中。
4. 个体化治疗方案每位胃癌患者的病情各不相同，因此个体化治疗方案越来越受到重视。
根据患者的具体情况和药物敏感性，医生会结合化疗方案进行个体化调整。
例如，对于药物敏感的患者可选择更强效的化疗药物，而对于年龄偏大或合并其他疾病的患者，则可能会降低药物的剂量或采取较温和的治疗方案。
胃癌辅助化疗方案临床研究胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，5 年生存率低于20%[1]。
胃癌的治疗手段中，除手术外，其他治疗方法一概被称作辅助治疗。
胃癌辅助化疗的经验来源于晚期胃癌的化疗[2]。
术后辅助化疗的目的在于消灭亚临床转移灶或手术无法清除的残余癌,以达到根治肿瘤的效果。
有大量研究结果显示，与单独手术相比，术后进行辅助化疗的 3 年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势[3-4]。
自从5-氟脲嘧啶出现后，新的化疗药物不断推出，化疗方案不断更新，学者们对各种单药、多药联合方案进行了大量的临床研究。
虽然胃癌辅助化疗已有一定的历史，但对其效果一直存有争议。
就现状而言，辅助化疗目前仅仅是对根治性手术的辅助治疗，实际效果亦未明确。
标签：胃癌；辅助化疗；药物选择；靶向治疗辅助化疗主要目的是消灭残留癌细胞，抑制亚临床病灶，防止术后再发或转移，从而提高中晚期胃癌的疗效。
目前对胃癌辅助化疗的疗效尚有争议，至今仍没有一个标准方案可循。
本文就近几年来胃癌辅助化疗方案的临床研究进展予以简要论述。
1胃癌辅助化疗的药物选择21世纪初期，用于胃癌术后辅助化疗的药物仍以氟脲嘧啶(FU) 为主[5]。
随着化疗药物种类的增多和联合化疗的推出，胃癌的辅助治疗也开始采用多药联合的方案。
奥沙利铂、拓扑异构酶抑制药（伊立替康）、口服新氟尿嘧啶前药（卡培他滨、替吉奥）和紫杉醇类（紫杉醇、多西他赛）药物这 4 类新药的应用，在一定程度上提高了胃癌化疗的临床疗效，将这些具有突出疗效的新药加入联合方案中，可提高胃癌患者生存率并改善其预后[6]。
1.1含奥沙利铂化疗方案奥沙利铂是继顺铂、卡铂之后的第3代铂族金属抗肿瘤药物。
其可造成肿瘤细胞内的MMR 基因缺陷，而有缺陷的MMR 基因不能识别奥沙利铂－DNA 加合物，从而避免肿瘤细胞对奥沙利铂的耐药性[7]。
有多项研究表明，奥沙利铂联合氟尿嘧啶类治疗胃癌耐受性更好、也更适合于高龄胃癌患者。
胃癌手术后化疗方案第1篇胃癌手术后化疗方案一、背景与目标根据我国相关法律法规及临床实践，为提高胃癌患者术后生存率，降低复发风险，制定此化疗方案。
本方案旨在为患者提供规范、科学、人性化的化疗指导，以期达到延长生存期、改善生活质量的目的。
二、化疗原则1. 个体化：根据患者年龄、病情、体质、并发症等因素，制定适合患者的化疗方案。
2. 规范化：遵循国家相关指南和标准，确保化疗方案的合法合规性。
3. 安全性：在保证疗效的前提下，尽量减少化疗药物的毒副作用，提高患者耐受性。
4. 联合治疗：根据患者情况，可考虑联合放疗、免疫治疗等综合治疗方法。
三、化疗方案1. 化疗药物：根据患者病情及体质，选择以下药物进行治疗：（1）5-氟尿嘧啶（5-FU）（2）顺铂（CDDP）（3）亚叶酸钙（LV）（4）奥沙利铂（OXA）（5）卡培他滨（CAP）（6）伊立替康（IRI）2. 化疗方案：方案一：ECF方案5-FU 400mg/m² 静脉滴注（第1、2周）CDDP 20mg/m² 静脉滴注（第1、2周）LV 200mg/m² 静脉滴注（第1、2周）每两周为一个周期，共6个周期。
方案二：EOX方案OXA 130mg/m² 静脉滴注（第1天）5-FU 400mg/m² 静脉滴注（第1、2周）LV 200mg/m² 静脉滴注（第1、2周）每两周为一个周期，共6个周期。
方案三：XELIRI方案IRI 180mg/m² 静脉滴注（第1天）CAP 1000mg/m² 口服（第1-14天）每两周为一个周期，共6个周期。
3. 化疗期间监测：（1）血常规：每周一次，监测白细胞、血红蛋白、血小板等指标。
（2）肝肾功能：每周期一次，监测肝功能、肾功能、电解质等指标。
（3）肿瘤标志物：每周期一次，监测CEA、CA19-9等指标。
（4）心电图：每周期一次，监测化疗药物对心脏的影响。
胃癌术后化疗方案胃癌是一种常见的恶性肿瘤，手术切除是目前治疗胃癌的主要方式之一。
然而，手术并不能完全根治胃癌，因此术后的化疗方案至关重要。
本文将介绍胃癌术后化疗的方案选择、药物选择、化疗的副作用以及护理措施。
1.方案选择术后胃癌患者的化疗方案应根据病理类型、术后分期、患者年龄、身体状况以及患者个体化因素等综合考虑。
常见的化疗方案有以下几种：（1）FOLFOX方案：该方案包括奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸钙的联合应用，适用于术后分期为II~III期的胃癌患者。
（2）XELOX方案：该方案包括奥沙利铂和口服的卡培他滨的联合应用，适用于术后分期为II~III期的胃癌患者。
（3）SOX方案：该方案包括奥沙利铂和舒尼替尼的联合应用，适用于术后分期为II~III期的胃癌患者。
（4）DCF方案：该方案包括多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶的联合应用，适用于术后分期为III~IV期的胃癌患者。
2.药物选择在化疗方案中，药物的选择是非常重要的。
常用的化疗药物包括：（1）顺铂：顺铂是一种广谱抗肿瘤药物，可抑制肿瘤细胞的DNA合成和修复，从而起到抗肿瘤的作用。
（2）奥沙利铂：奥沙利铂是一种铂类化疗药物，可通过与DNA结合，抑制肿瘤细胞的DNA复制和RNA转录过程，从而导致肿瘤细胞的死亡。
（3）氟尿嘧啶：氟尿嘧啶是一种抗肿瘤代谢类药物，可通过抑制DNA和RNA的合成，阻碍肿瘤细胞的生长和分裂。
（4）卡培他滨：卡培他滨是一种口服的抗肿瘤药物，可被转化为活性代谢物，抑制肿瘤细胞的DNA和RNA的合成，从而导致肿瘤细胞的死亡。
3.化疗的副作用化疗虽然是治疗胃癌的有效手段，但也会伴随着一系列的副作用。
常见的副作用包括：（1）恶心和呕吐：化疗药物刺激胃肠道，引起恶心和呕吐。
（2）消化道不适：化疗药物对消化道黏膜有一定的损伤作用，引起口腔溃疡、腹泻、便秘等不适症状。
（3）脱发：化疗药物对毛囊细胞有一定的毒性作用，导致脱发。
（4）骨髓抑制：化疗药物可抑制骨髓造血功能，导致白细胞、红细胞和血小板减少。
胃癌术后辅助化疗临床路径（县医院2013年版）一、胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌根治术后（ICD-10：43.6；43.99；63.7）行辅助化疗（ICD-10:251.101）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病理诊断为胃癌。
2.胃癌根治手术（D1、D2、D3）术后。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《胃癌诊疗规范》（2012年），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）。
1.术后无化疗禁忌早开始（第三周前后）。
2.I期原则上不辅助化疗，凡Ib期有以下情况之一者应考虑辅助化疗：病理类型恶性度高、脉管癌栓、有淋巴结转移、癌面积＞5cm、多发癌及50岁以下青年患者。
选用药物可单药或二药联合。
3.II期酌情辅助化疗，可单药或二药联合。
4.III期是辅助化疗重点，可二药或三药联合，不用更多药物联合。
5．体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服单药化疗。
6.化疗医嘱(以下方案选一)1）DDP+XELODA 3周顺铂60mg/m2+NS 500ml ivdrip 3h D1卡培他滨1000mg/m2 bid po D1-142）CAPOX 3周奥沙利铂130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h D1卡培他滨1000mg/m2 bid po D1-143）SOX 3周奥沙利铂130mg/m2+5%GS-500ml ivdrip 3-6h D1替吉奥40-60mg bid po D1-144）替吉奥（S-1）3周S-1 40-60mg bid po D1-14 ×1年5）卡培他滨3周卡培他滨1000mg/m2 bid po D1-14 ×24周（四）标准住院日为3-10天。
胃癌术后辅助化疗临床路径标准住院流程（2012年版）（一）适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：z85.0），已行根治性手术，需行术后辅助化疗。
（二）诊断依据：1、胃癌手术史；2、符合胃癌完全性切除标准；3、病理报告证实为胃癌。
（三）治疗方案的选择依据：根据《临床诊疗指南：肿瘤学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2011年第一版），《美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册》（2010年，第7版），《卫生部胃癌诊疗规范》（2011年版）（四）临床路径标准住院日：①路径-1：3-5天；②路径-2：5-7天；③路径-3：4-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为胃癌根治术（R0切除）后，术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者及术后病理分期为II期及以上者。
2.辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，无化疗禁忌，ECOG PS评分0-2分，一般在术后3-4周开始。
3.路径-1适用于D2根治术后的患者，对于II期或IIIA期患者可以推荐，对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者；路径-2及路径-3适用于术后病理分期为IIB期及以上，可以耐受联合化疗的患者，根据患者具体情况由医生进行相应选择。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备所必须的检查项目。
1、血细胞分析+凝血四项2、尿液分析+尿沉渣分析3、大便常规＋OB4、血型鉴定（初次时）5、住院生化常规6、免疫常规、乙肝两对半（必要时）8、肿瘤标志物（CEA、CA199等）9、流式细胞学细胞免疫检测（必要时）10动脉血气分析（必要时）11、心电图12、胸部正侧位片或胸部CT（初次及疗效评价时）13、心脏彩超（必要时）14、腹盆腔彩超或腹盆腔CT/MRI（初次及疗效评价时）15、骨ECT（必要时）、16、脑MRI（必要时）17、PET-CT (必要时)18、电子胃镜（必要时）19、Her-2基因检测（必要时）（七）化疗方案。
胃癌辅助化疗临床路径
（2012年版）
一、胃癌辅助化疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象
1.第一诊断为胃癌（ICD-10: Z51.1 伴 Z85.002）o
2.辅助化疗：胃癌根治术后患者。
（-）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10: Z51.1伴Z85.002胃癌疾病编码。
2.原发灶根治术后、术怎病理分期为Ib期伴淋巴结转移者或术后病理分期为II期及以上者。
无远处转移或准备入院检查排除远处转移。
3.不合并需要特殊处理的合并症，如消化道大出血、梗阻、腹水等。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）临床路径标准住院日为5-9天。
（四）明确诊断及入院常规检查需1・3天。
1.基线及每3月复查时检查项目：CEAS胸片或胸部CT、腹部
或/及盆腔超声或增强CT/MRI.颈部及锁骨上淋巴结超声。
2.每周期化疗前检查项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血；
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
(3)心电图。
3.根据情况可选择的检查项目：
(1)AFP、CAI99、CA125^ CA724> CA242、H“2 检测；
(2)每年复查胃镜；
(3)必需检查的项目提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT 或MRI;
(4)骨扫描：对怀疑有骨转移的胃癌患者，应行骨扫描筛查；
(5)合并其他疾病相关检查。
(五)化疗前准备。
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
(六)化疗药物
（七）选择化疗方案
依据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》等。
1.推荐使用两药联合方案，Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者考虑采用口服氟尿喀唉类药物的单药化疗。
2.术前化疗有效者推荐沿用术前方案或其改良方案。
3.方案包括：5-FU÷顺4⅛、卡培他滨+奥沙利¼ （XELOX）卡
培他滨+顺餉、FOLFOK、替吉奥、卡培他滨。
（八）化疗后必须复查的检査项目。
1.血常规：建议每周复查1-2次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.肝肾功能：每化疗周期复查1次。
根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
（九）化疗中及化疗后治疗。
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、
止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。
（十）出院标准。
1.病人一般情况良好，生命体征平稳正常。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变并及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、出血、梗阻及其他合并症者, 需进行
相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现菅髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、
费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变并原因分析，如药物减量使用。
6.其他患者方面的原因等。
（十二）参考费用标准：2000-15000元。
二、胃癌辅助化疗临床路径表单
适用对象:第一诊断胃癌（ICD-IO: Z51. 1伴Z85.002）
行辅助化疗
患者姓名： ___________ 性别：—年龄：—门诊号： _____________ 住院号： ________
住院日期：______ 年_月_日岀院日期：_______ 年_月—13 标准住院日：6-9天。
