中医内科学病案

中医内科医案记录【病案一】患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。

患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。

中医诊断：痰湿阻肺。

治疗方案：清热化痰、祛湿通气。

方药：苏子降气汤加减。

服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。

【病案二】患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。

患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚。

治疗方案：补益心脾、调和气血。

方药：参苓白术散加减。

服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。

【病案三】患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。

患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。

治疗方案：养心脾、疏肝解郁。

方药：六君子汤加减。

服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。

【病案四】患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。

患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。

治疗方案：清热化湿、理气健脾。

方药：二妙丸加减。

服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。

【病案五】患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。

患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。

中医诊断：心火亢盛。

治疗方案：清热降火、养阴安神。

方药：天王补心丸加减。

服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。

【病案六】患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。

患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。

中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。

治疗方案：清热利湿、利尿通淋。

方药：五苓散加减。

服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。

【病案七】患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。

患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：心脾两虚、气血不足。

治疗方案：补益心脾、调和气血。

方药：四逆散加减。

服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。

【病案八】患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。

患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。

中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。

中医内科学心悸典型病案病历表：患者信息：姓名：某某性别：男年龄：40岁职业：会计师主诉：心悸、胸闷现病史：主诉心悸、胸闷已3个月，无明显诱因，每次发作持续数分钟至半小时。

发作时伴有气促、乏力感。

除此之外，无其他不适症状。

曾到西医院进行心电图检查，结果正常。

既往史：既往体健，无慢性疾病史。

个人史：饮食偏好，喜欢辛辣烧烤食物。

平时工作繁忙，长期处于焦虑紧张状态。

中医诊断：心悸症状与胸闷，属于中医内科范畴。

根据患者症状及辨证推断，初步诊断为“心胸痹疾”。

中医辨证分析：心胸痹疾属于中医内科疾病范畴，多由情志不舒、饮食不节、劳累过度等因素引发。

患者主诉胸闷、心悸，发作时伴有气促、乏力感，表明气血运行不畅，导致心脏供血不足。

同时，患者有饮食偏好、工作繁忙、情绪紧张等不良生活习惯和精神状态，进一步加重了心胸痹疾的症状。

治疗方案：中医治疗心胸痹疾的目标是调理气血，缓解胸闷、心悸等症状，同时调整生活习惯和情绪。

方药组成：1. 茯苓、白术、半夏、陈皮：健脾化湿、宽中健胃，调和脾胃功能。

2. 丹参、桃仁、川芎、红花：活血化瘀、舒筋活络，改善心脏供血不足。

3. 龙骨、牡蛎、夜交藤、沉香：安神定志、镇静安神，缓解焦虑、紧张情绪。

治疗原则：1. 调理气血，活血化瘀，改善心脏供血不足。

2. 调整饮食，避免辛辣烧烤食物，保持饮食清淡。

3. 提醒患者注意情绪调节，保持心态稳定。

处方：茯苓 10g白术 6g半夏 3g陈皮 3g丹参 10g桃仁 6g川芎 6g红花 3g龙骨 10g牡蛎 10g夜交藤 6g沉香 3g服药方法：煎服，每日1剂，分2次服用。

随访计划：每周随访1次，记录患者症状变化和用药反应。

此病案仅为虚构病历，旨在展示中医内科学心悸的典型病案。

如遇有类似症状，请务必就医并遵循医生的专业诊疗建议。

病名：喘证（上实下虚证）病机：痰浊壅肺，肾虚于下治法：化痰降逆，温肾纳气方剂：苏子降气汤病名：淋证（热淋）病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：清热利湿通淋方剂：八正散病名：中风中经络肝肾阴虚，风阳上扰）病机：肝肾阴虚，风阳夹痰，上扰清空治法：滋阴潜阳，熄风通络主方：天麻钩藤饮加减病名：癃闭（瘀血阻塞证）病机：瘀血阻塞尿道，水道不通治法：行瘀散结，通利水道主方：代抵挡丸加减病名：胃痛（脾胃虚寒证）病机：脾虚胃寒，失于温养治法：温中健脾，和胃止痛方剂：黄芪健中汤病名：水肿（脾阳虚衰证）病机：脾阳不振，运化无权，土不制水治法：健脾温阳利水方剂：实脾饮病名：郁证（阴虚火旺证）病机：肝阴不足，虚火内生治法：滋阴清热，镇心安神主方：滋水清肝饮病名：咳血（阴虚肺热证）病机：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损治法：滋阴润肺，宁络止血主方：百合固金汤病名：失眠（心脾两虚证）病机：脾虚血亏，心神失养，神不安舍治法：补益心脾，养血安神方剂：归脾汤病名：喘证（表寒肺热证）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆治法：解表清热，化痰平喘方剂：麻杏石甘汤病名：水肿（阳水）湿热壅盛病机：湿热内盛，气滞水停治法：分利湿热方剂：疏凿饮子病名：噎膈（津亏热结证）病机：胃津亏耗，食道失润治法：滋养津液方剂：五汁安中饮病名：咳嗽（肺阴亏耗）病机：肺阴亏虚，虚火内灼，肺失润降治法：滋阴润肺，化痰止咳方剂：沙参麦冬汤病名：心悸（心血不足）病机：心血亏耗，心失所养，心神不足治法：补血养心，益气安神方剂：归脾汤病名：呃逆（肝气郁结）病机：肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆治法：理气解郁，和胃降逆方剂：五磨饮子病名：胁痛（肝气郁滞）病机：肝郁气滞，不通则痛治法：疏肝理气止痛方剂：柴胡疏肝散病名：痹证（风寒湿痹（痛痹））病机：寒邪兼夹风湿，闭阻经脉气滞血瘀治法：散寒通络，祛风除湿方剂：乌头汤病名：肺痈（成痈期）病机：痰浊瘀热，郁蒸成痈治法：清肺化痰除痈方剂：千金苇茎汤病名：臌胀（肝脾血瘀，正气所伤）病机：气滞血瘀，脉络痹阻，水湿内停，久病体虚治法：活血化瘀，行气利水，兼顾正气方剂：调营饮加减病名：胸痹（寒凝心脉证）病机：胸阳不振，阴寒凝滞，气血痹阻治法：辛温散寒，宣通心阳方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减病名：胸痹（心血瘀阻）病机：瘀血内停，心脉不顺治法：活血化瘀，通络止痛方剂：血府逐瘀汤加减病名：不寐（肝郁化火）病机：肝气郁结，郁而化火，扰动心神，心神不安治法：清肝泻火，镇心安神方剂：龙胆泻肝汤加减病名：黄疸（阳黄，热重于湿）病机：湿热蕴结，胆汁外溢治法：清热利湿，佐以泄下方剂：茵陈蒿汤病名：血证，咳血（肝火犯肺证）病机：肝火上逆，肺络受损治法：清热泻火方剂：泻白散和黛蛤散病名：哮证（冷哮证）病机：寒邪伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降治法：宣肺散寒，化痰平喘方剂：射干麻黄汤或小青龙汤加减病名：喘证（痰浊阻肺证）病机：痰浊壅肺，肺失肃降治法：去痰降逆，宣肺平喘方剂：二陈汤合三子养亲汤病名：泄泻（脾胃虚弱）病机：脾胃虚弱，运化无权，清浊不分治法：健脾益胃，止泻方剂：参苓白术散病名：臌胀（寒湿困脾）病机：脾阳不振，寒湿内停，水蓄不行治法：温中健脾，行气化水方剂：实脾饮病名：胁痛（肝胆湿热证）病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和治法：清热利湿方剂：龙胆泻肝汤加减【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药文档交流 2。

中医内科学病案分析病案摘要：患者张，男性，55岁，主诉腹痛、腹胀、便溏3个月。

近三个月来，患者频繁出现腹痛、腹胀，伴有便溏。

腹痛时有时无，程度轻重不一，部位不固定。

患者平时三餐规律，没有过度疲劳，注意饮食卫生。

家族史无相关疾病。

患者体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。

腹部软，有轻度压痛，无肿块，肠鸣音正常。

大便检查：大便次数多，色黄，粘稠无形，未见明显血便。

BMI指数30。

中医辨证分析：根据患者的病情及病史，结合体格检查和大便检查的结果，可以初步判定患者为脾虚湿盛型肠胃功能紊乱。

具体分析如下：1.腹痛、腹胀、便溏：腹痛、腹胀与便溏是湿盛的主要症状表现，表明湿浊郁滞在脾胃经络中阻滞了气血的运行和消化功能的正常进行。

2.压痛：腹部轻度压痛是脾胃失调的常见体征，与湿邪郁滞、气滞血瘀有关。

3.大便次数多、色黄、粘稠无形：湿邪蕴结肠腑，影响脾胃的运化功能，使肠道湿滞，大便次数多，食物未能充分消化吸收，大便粘滞不爽，颜色偏黄。

4.BMI指数30：患者体重超重，肥胖状况进一步加重脾胃的负担，加剧脾胃气血运行的不畅。

综上所述，患者为脾虚湿盛型肠胃功能紊乱。

中医治疗方案：针对患者的脾虚湿盛病理机制，应采取以下治疗措施：1.调理脾胃：选择益气健脾、温中化湿的中药组方，如六君子汤加减，以益气健脾、温中行气、化湿导滞，并调整脾胃功能。

2.祛湿化滞：选择清热利湿的中药组方，如苦参汤加减，以清热燥湿、利水通便，排除体内湿邪。

3.调整饮食习惯：忌食生冷寒凉、油腻重味的食物，适当增加粗纤维食物，维持脾胃功能正常。

4.锻炼身体：适当进行有氧运动，增加身体活动量，促进气血运行。

5.控制体重：制定合理的减重计划，通过控制饮食和进行适当运动，降低体重，减轻对脾胃的负担。

疗效评估：经过中医综合治疗，患者症状明显缓解，腹痛、腹胀症状减轻，大便恢复正常，便次逐渐减少，变形变稠。

总结：通过上述病案分析，可以看出中医内科学对于疾病的诊断和治疗具有独特的优势。

1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。

现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。

舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。

诊断：尿频病，肾气不固证。

治以补益肾气，固摄缩尿。

处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。

二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。

三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。

改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。

2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。

现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

尿常规未见异常。

诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。

每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。

二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。

在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。

3.袁某，女，77 岁。

主诉：咳嗽咳痰半个月。

现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。

门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。

舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。

查体：咽喉部轻度充血。

两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。

西医诊断：感冒后咳嗽。

中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。

治宜散寒解表、温肺化饮。

予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。

【病案分析】中医内科学病案集锦（三）【病案一】病史：剧烈运动之后汗出当风，次日出现鼻咽痒，轻微流清涕，未治疗，3天后鼻涕变稠，继而发热，微恶风寒，汗出口干，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌质红，苔簿黄，脉浮数。

诊断：感冒（风热证）分析：感受风寒，郁而化热，邪热犯于肺卫，卫表失和，则发热，汗出，微恶风寒；风热上受，肺失宣肃则鼻塞浊涕，咳嗽痰稠，咽喉疼痛；热伤津液，故口干；舌质红，苔簿黄，脉浮数为风热袭表之象。

治法：辛凉解表，宣肺清热方药：银翘散加减【病案二】病史：五年前冬受寒后发病，以后每遇天冷则反复发作，三天前淋雨后出现呼吸急促，胸满憋闷，喉中漉漉如水鸡声，轻咳，咯痰色白粘而不爽，口不渴，舌淡苔白滑，脉浮紧。

诊断：哮病(发作期-寒哮)分析：寒痰留伏于肺，为外邪所触发，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急，故呼吸急促，胸满憋闷，喉中漉漉如水鸡声；痰气相击，肺气不利，故轻咳；寒为阴邪，故咯痰色白粘而不爽，口不渴；舌淡苔白滑，脉浮紧为外感风寒而内有痰湿之象。

治法：温肺散寒,化痰平喘。

方药：射干麻黄汤【病案三】病史：5天前因衣着过少而出现恶寒、发热、头痛、咳嗽之症。

痰吐清稀色白，无汗身痛。

自以为感冒而服用葱姜水等，微汗出，头痛消失，但余症无明显好转。

前一日起，病情发生变化。

现症：喘逆上气，胸部胀痛，咳而不爽，痰吐稠粘，息粗鼻煽，形寒，身热，烦闷，无汗，口渴。

舌质红，苔薄白且根部微黄、脉浮数。

诊断：喘证（实喘--表寒里热）分析：本证由于外感风寒而得。

表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，因而喘逆上气，胸胀或痛，息粗鼻煽；热灼津液为痰，故咳而不爽，痰吐粘稠；热为寒郁，因而有发热仍形寒，烦闷，无汗，身痛；舌质红，苔薄白，脉浮数为表证未除，又见里热之象。

治法：宣肺泄热方药：麻杏石甘汤【病案四】病史：尿频尿急尿痛2天。

自诉2天前因朋友相聚，相继喝酒后，出现小便频数，日解20多次，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，伴有恶寒发热，口干口苦，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数，平素嗜食煎炒辛辣之品。

神经内科病案病案一不寐（心脾两虚证）患者李红，女性，22岁，有不寐病史4年。

初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。

渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。

专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，光反应灵敏，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、双侧腱反射正常，无踝阵挛，双侧Babinski征阴性，无感觉减退，无颈抵抗，脑膜刺激征阴性，共济检查无异常，无偏盲，无失语。

辅助检查：头颅CT：未见明显异常。

一、病历书写姓名:李红职业：自由职业者性别:女工作单位：无年龄:22岁住址：崇安区后西溪213号婚姻:已婚供史者：本人民族：汉族发病节气：立夏记录日期：2011-05-06主诉：不寐一周现病史：四年前出现卧不眠，初起乃因参加高考学习紧张，心理压力大。

渐至经常失眠，病情逐渐加重，记忆力下降，工作效率低，曾于外院诊断为“失眠症”，期间间断服用安眠药物治疗，症情时好时坏，一周前失眠渐加重，今日来我院就诊，症见：失眠，难以入睡，多梦，易于惊醒，白昼则头晕头痛，心悸健忘，神疲倦怠，面色无华，食欲不振，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。

无烟酒不良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。

月经史：15岁月经初潮，周期5-6/28-32天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011年4月24日，量色同前。

适龄结婚，配偶体健，生育史1-0-1-1。

否认家族遗传病史。

体格检查体温36.5℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压125/85mmHg神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作；舌淡苔白，脉细弱；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。

中医内科病案分析+答案1.病史：患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为“慢性肾小球肾炎”，经服用中药治疗后，症状时有好转，但病情反复出现，半月来下肢浮肿复发，尿量少，腰酸乏力，畏寒肢冷，进食少，腹部胀满，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉细。

诊断：水肿（肾阳衰微证）分析：平素劳累过度，肾气亏虚，肾阳不足，膀胱气化无权，水泛肌肤，发为水肿。

膀胱开合失常，出现尿少，肾气虚则出现腰酸乏力，阳气不足，不能温达四肢，则出现畏寒肢冷，脾气虚，运化失职，则出现进食少、腹部胀满，气血生化乏源，导致气血亏虚，不能上荣头面，故见面色苍白、头晕。

舌质淡胖，苔白，脉细为气虚水停之象。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减2.病史：患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。

诊断：中风—痰火淤闭证分析：肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。

痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。

风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。

肝风窜犯络道，则肢体拘急。

身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。

治法：熄风清热，豁痰开窍。

方药：安宫牛黄丸、羚羊角汤加减3.病史：患者有11年胃病史，每年秋冬季多有发作。

近2年来曾3次吐血和便黑，曾在市某医院作纤维胃镜检查，诊为“胃溃疡”。

就诊前一天饮酒较多，而后胃痛逐渐加重，自服法莫替丁疼痛稍缓解，次日晨觉胸闷，恶心，随即吐出咖啡样液体约150mL，内中夹有食物残渣。

家人即刻送往中医学院附属医院诊治。

现在症：脘腹胀满痞闷，口臭，大便色黑成形。

舌红，苔黄，脉数。

中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。

因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。

患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。

曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。

然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。

患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。

既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。

个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。

家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。

体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。

心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。

2. 尿常规：无异常。

3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。

4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。

5. 胸部X光片：未见明显异常。

诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。

可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。

治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。

加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。

定期检查血压、心电图等，观察病情变化。

如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。

其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。