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中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识解读课件2023-10-26•共识背景与意义•共识主要内容解读•共识中的亮点与重点•临床应用与指导意义目•相关资料与参考文献•总结与展望录01共识背景与意义共识的背景介绍01近年来，糖尿病患病率逐年上升，口腔颌面外科手术患者中合并糖尿病的比例亦随之升高。
02由于糖尿病对围手术期结局和患者预后具有重要影响，因此，有效控制围手术期血糖对于改善口腔颌面外科手术患者的预后具有重要意义。
03为了规范和指导临床医生更好地管理和控制围手术期血糖，相关专家制定了《口腔颌面外科围手术期血糖管理专家共识》。
共识的制定旨在为口腔颌面外科医生提供围手术期血糖管理的最佳实践建议，以降低糖尿病患者围手术期并发症的发生率和死亡率。
通过规范和优化围手术期血糖控制措施，提高手术患者的安全性，促进口腔颌面外科手术患者的康复。
同时，共识还强调了多学科合作的重要性，包括内分泌科、心血管科、呼吸科、肾脏科等共同参与，以更好地管理和控制围手术期血糖。
共识的意义和目的02共识主要内容解读1围手术期血糖管理的基本原则23围手术期血糖管理应综合考虑患者全身状况、手术类型和程度，制定个体化的血糖控制方案。
综合管理严格控制血糖可降低感染风险，特别是在口腔颌面外科手术中，由于伤口暴露于口腔环境中，感染风险较高。
预防感染通过控制血糖，可促进伤口愈合，减少并发症发生。
促进愈合03调整用药根据患者具体情况，调整降糖药物使用剂量，以维持血糖稳定。
术前血糖管理01术前评估对所有拟行口腔颌面外科手术的患者进行血糖筛查，了解患者血糖控制情况。
02血糖控制对于糖尿病患者，应在术前将血糖控制在正常或接近正常范围。
在手术过程中，应密切监测患者血糖水平，以及尿糖、尿酮体等指标。
术中监测在手术过程中，应使用胰岛素将血糖控制在正常或接近正常范围。
胰岛素使用合理安排补液，避免因补液不当导致血糖波动。
补液管理在术后应密切监测患者血糖水平，以及伤口愈合情况。
指南《围术期血糖管理专家共识》血糖异常增高是围术期常见问题。
手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。
合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。
围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。
长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。
围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
因此，合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
围术期血糖管理的基本原则是识别围术期血糖异常的高危人群。
围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。
一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。
合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。
而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标是控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。
因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。
严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。
应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。
血糖术前评估与术前准备是围术期血糖管理的重要环节。
对于既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbA1c；HbA1c≥6.5％即可诊断糖尿病。
既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c＞7％者建议考虑推迟择期手术。
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动得因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者的死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估１、既往有糖尿病病史的患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白ＨbA1C反映术前三个月的平均血糖水平,就是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HｂA1Ｃ,结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HｂA1C测量的准确性。
ﻫ2、糖尿病患者中约1/３未得到诊断,与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥4５岁或体重指数BMI≥２5kg/m２,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查ＨbA1C。
ＨbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
ﻫ3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
ﻫ(二)术前准备１、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用２４小时;肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。
手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。
使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。
避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。
术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。
（三）手术时机1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。
高血糖危象的诊断和治疗参见附录1。
2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。
血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。
糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。
术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。
二、围术期血糖监测和控制目标围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。
严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。
（一）血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。
严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结果进行对照。
血糖仪需定期校准。
动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。
在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。
生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。
2、监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。
禁食患者每4~6小时监测一次血糖。
术中1~2小时监测一次。
重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。
体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。
血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。
术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。
病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。
（二）围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。
禁食期间血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。
不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。
在PACU过渡期间血糖达到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。
2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。
3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。
与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。
围绕术前基础水平，建立个体化目标。
整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214mg/d l(12.0mmol/L)。
脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。
血糖最高不超过250 mg/dl(13.9mmol/L)。
4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。
三、血糖控制方案（一）高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。
糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。
2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。
血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。
3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。
术中和术后ICU首选静脉用药。
糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。
应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。
胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。
成降糖药效叠加。
门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。
6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。
个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。
7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。
持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。
（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。
血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。
脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。
发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。
长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。
全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。
2、静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。
血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。
可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。
之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。
详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。
四、术后管理（一）术后早期管理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。
机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。
2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。
停用静脉胰岛素前1~2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。
尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。
积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。
（二）出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。
2、饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。
二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。
3、对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。
4、门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。
皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的风险。
离院途中携带含糖饮料。
恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。
参考文献1. Joshi GP,Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Society forAmbulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucosemanagement in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.2010 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA.Management of Diabetes Medications for Patients Undergoing Ambulatory Surgery.Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-3393. Lazar HL,McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood GlucoseGuideline Task Force. The Society of Thoracic Surgeons practice guidelineseries: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg.2009 Feb;87(2):663-9.4. Sebranek JJ,Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic control in the perioperative period. Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.5. Wei NJ, WexlerDJ. Perioperative Glucose Management. Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.6. Jacobi J,Bircher N, Krinsley J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion forthe management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012Dec; 40(12):3251-76.7. Umpierrez GE,Hellman R, Korytkowski MT, et al; Endocrine Society. Management ofhyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: anendocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.8. Dhatariya K,Levy N, Kilvert A, et al; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetesguideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes.Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.9.中华医学会内分泌学分会。
