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图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。
该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。
该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。
01适应证（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。
02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。
03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。
沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。
股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
1、介绍转子翻转截骨（二腹肌转子截骨）在Kocher-Langenbeck入路的基础上进一步向前上显露。
如果不需要显露后柱下方部分，转子翻转截骨可以通过Gibson入路完成。
对于复杂的骨折可以在术中对髋关节进行脱位。
我们的图例显示∙深棕色：直接显露区域∙浅棕色：间接显露（手指或复位钳可触及）区域2、常用于后上壁骨折。
另外，横断、横断伴后壁、T型、后柱伴后壁等骨折类型可选用此入路。
上壁骨折和经臼顶型骨折等不适合行扩展入路或联合入路时可以考虑用此手术方法。
3、皮肤切口皮肤切口为髋关节旋转中立位时髋部侧方的直切口。
所示的下肢近端的直线为变异的Gibson切口。
通常皮肤切口始于大转子近端10-15cm，远端至股骨近端10-15cm。
总长度根据体型不同而异。
4、浅层剥离切开皮下脂肪。
确定臀大肌和臀中肌间隙。
此间隙从近端更容易寻找。
沿间隙切开筋膜，并向下纵劈髂胫束。
有时需要在切口远端剥离部分臀大肌在股骨上的附丽，以便向后方牵拉。
臀中肌筋膜连同臀大肌肌腹一起被拉开，可以较好的保护臀上动脉。
5、深层剥离两处血管标记有助于辅助识别外旋肌群的解剖。
其在转子处吻合于旋股内侧动脉在股方肌近端边缘处。
第二处标记为臀上动脉分支横向下穿至梨状肌腱。
该血管与旋股内侧动脉升支汇合。
评估坐骨神经坐骨神经位于股方肌后方。
在梨状肌处变异常见。
大多数人的坐骨神经从坐骨大切迹出骨盆，走行于梨状肌前方。
在这种情况下，保留梨状肌在大转子的附着，不切断外旋短肌。
提示坐骨神经可分为两束并穿行梨状肌，对这些病例需要小心的从大转子后1cm处松解梨状肌。
如果术中需要使股骨头脱位，向后拉钩会受到限制。
6、显露梨状肌需要向下拉开梨状肌、向上拉开臀中肌。
沿臀小肌下缘锐性分离向后可拉开肌皮瓣至坐骨大切迹，注意保护臀上神经血管束。
可以向前剥离至髋臼上方的中部。
7、显露臀小肌-梨状肌间隙臀小肌内伴行着营养血管，应将臀小肌从髋臼后表面锐性剥离并谨慎保护。
8、转子截骨在截骨之前首先需要结扎或电凝转子部血管。
微创DAA入路髋关节置换术手术配合及护理体会作者：马海燕肖敏来源：《健康周刊》2018年第10期【摘要】目的：探讨微创直接前路（ DAA）全髋关节置换术的手术配合及护理体会。
方法：对我院 2016年 01月～ 2017年 12月共 62例微创 DAA全髋关节置换术的手术配合从手术方法、术前准备、体位管理、配合要点及护理体会等进行归纳总结。
结果： 62例患者手术顺利，配合默契，术后功能恢复良好，无 1例术后感染发生。
结论：手术配合是影响 DAA全髋关节置换术成功和术后效果的关键环节，所以在手术过程中我们应当加强各个环节的管理，预防手术并发症的发生。
【关键词】微创;直接前路;关节置换;手术配合全髋关节置换术（ THA）是末期髋关节疾病治疗的主要有效手段[1]，人工假体能够恢复病人的髋关节正常功能，明显提高患者的生活质量。
但传统的后外侧入路和后侧入路有着手术切口大，需切断部分肌肉，术后功能恢复较慢，术后脱位发生率高和容易损伤坐骨神经等缺点。
近年来我医院开始研究直接前路（ DirectAnteriorAPProach，简称 DAA）全髋关节置换术。
DAA手术的优势主要是显露容易，不切断损伤任何肌肉，患者术后关节功能恢复快且疼痛症状较轻，大部分患者手术当天就下地行走，降低患者住院时间及疼痛药物的使用强度[2]。
这些都有利于患者术后快速康复，并恢复至日常生活活动水平。
该技术有别于传统手术方法，手术难度相对较大，学习曲线较长，对手术室护理和配合亦有相对更高的要求。
2016年 01月～ 2017年 12月，我院手术室共接待微创 DAA入路全髋关节置换术患者 62例，现将手术配合和护理体会总结汇报如下：1 资料与方法1.1一般资料手术指征为伴有疼痛及关节功能受损的髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死等，患者一般为体重指数较低，排除肌肉强壮、特别肥胖者，强直髋也排除在外。
62例手术患者中，男 39例，女 23例;年龄 45～ 76岁，平均（ 65.7±7.4）岁。
局解手术学杂志http ://2023,32（9）J REG ANAT OPER SURG 直接前方入路微创全髋关节置换术规范化方案李杰1,程治铭2,张瑗1 （1. 陆军军医大学第二附属医院骨科，重庆 400037；2. 联勤保障部队第964医院骨科，吉林 长春130000）［摘要］ 目的 总结直接前方入路(DAA)全髋关节置换术的应用解剖和技术要点，并探讨手术规范化操作。
方法 回顾性分析陆军军医大学第二附属医院行DAA 全髋关节置换术患者的临床资料，总结该术式的标准化流程与手术指征；分析该术式的手术效果和相关并发症的发生情况。
结果 陆军军医大学第二附属医院从2015年1月至2022年1月完成3 042例髋关节置换手术，平均手术时间（84.2±32.4）min ，术中出血量平均为（217.0±67.4）mL ，术后平均住院时间为（3.2±0.8）d 。
手术部位感染发生率1.15%（35例），下肢不等长发生率0.82%（25例），假体周围骨折发生率0.52%（16例），脱位发生率0.16%（5例），股外侧皮神经损伤发生率1.81%（55例）。
术前Harris 评分平均为(62.4±2.5)分，术后为（87.6±3.1）分，差异具有统计学意义（P <0.01）。
结论 与传统手术相比，DAA 全髋关节置换术从阔筋膜张肌和股直肌间隙入路显露髋关节，具有软组织损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，通过规范手术操作，有助于该术式的推广。
［关键词］ 微创；直接前方入路；全髋关节置换术［中图分类号］ R658.3 ［文献标识码］ A ［收稿日期］ 2022-11-07Standardized scheme of minimally invasive total hip arthroplasty through direct anterior approach LI Jie 1，CHENG Zhi -ming 2，ZHANG Yuan 1 （1. Department of Orthopedics ， Second Affiliated Hospital of Army Medical University ，Chongqing 400037，China ；2. Department of Orthopedics ，the 964th Hospital of Joint Logistics Support Force ，Changchun Jilin 130000， China ）Abstract: Objective To summarize the applied anatomy and technical points of direct anterior approach (DAA) total hip arthroplasty,and explore the standardized surgical operation.Methods The clinical data of patients treated with DAA total hip arthroplasty in Second Affiliated Hospital of Army Medical University were retrospectively analyzed,the standardized procedures and indications of the operation were summarized.The postoperative efficacy and incidence of related complications of this surgical procedure were analyzed.Results From January 2015 to January 2022, 3 042 hip arthroplasties were completed in Second Affiliated Hospital of Army Medical University. The average operation time was (84.2±32.4) minutes, the average intraoperative blood loss was (217.0±67.4) mL, and the average postoperative hospitaliza⁃tion time was (3.2±0.8) days. The surgical site infection rate was 1.15% (35 cases), the incidence of lower limb length inequality rate was0.82% (25 cases), the periprosthetic fracture rate was 0.52% (16 cases), the dislocation rate was 0.16% (5 cases), and the incidence of lateral femoral cutaneous nerve injury was 1.81% (55 cases). The average Harris score was (62.4±2.5) points before operation and （87.6±3.1） points after operation, the difference was significant (P <0.01). Conclusion Compared with traditional surgery, DAA total hip arthroplasty exposes the hip joint through the space between tensor fasciae latae muscle and rectus femoris muscle, which has the advantages of less soft tissuedamage, faster postoperative recovery, and shorter hospitalization time. Sandardizing the operation is helpful to promote the operation .Keywords: minimal invasion ；direct anterior approach ；total hip arthroplasty直接前方入路（direct anterior approach,DAA ）用于髋关节置换手术在欧洲已有一个多世纪的发展史，是最为常见的髋关节置换手术入路，其通过阔筋膜张肌/股直肌的肌肉间隙进入以完成髋关节部位的手术操作。
全髋翻修术之一全髋关节置换疼痛的评估Ardeshir Y Bonshahi Anil K Gambhir摘要：全髋置换术是常见的和有效手术，成功率高。
本文论述了全髋关节置换疼痛的病因学并对疼痛进行评估。
在很多病例中，病史、物理检查和恰当的研究可以确定全髋关节置换疼痛的原因，因而可以适当的治疗。
引言：仅在美国，在2015年估计每年有60万例髋关节置换（THR）和140万例全膝置换手术[1]。
THR 的长期随访结果是优良的，该手术对于髋部疾病的患者，能减轻疼痛、改善功能、提高生活质量，在卫生行业被视为最具性价比的干预之一[2，3]。
病人的期望在很大程度上预测了术后满意度。
Mancuso[4]等发现60%的病人期待疼痛减轻，那些希望能返回非必须活动的病人满意度最小（75%）。
少部分病人仍然感到疼痛，一部分没有明显原因，因而治疗困难。
Birtton等[5]建议使用疼痛指数作为主要结果来衡量全髋术后，因为术后疼痛仍然是最敏感的成功预测指标之一。
他们研究了超过2000例病人THR术后疼痛自然进程，证实了在最初的6个月疼痛有很大改善，在随后两年进展较小。
在四年之后，疼痛级别逐渐的持续的恶化。
历史：详细的病史和物理检查对于缩小鉴别诊断和更集中的调查是很重要的。
记录疼痛的特征、起始、持续时间、频率、部位和减轻和加重因素是很重要的。
疼痛和术前相似，可能提示由原始诊断/病因而导致的全髋置换可能是错误的，需要排除引起疼痛的其他病因。
如果疼痛和术前不同，可能和手术相关性更大。
持续性疼痛，没有间隔，提示感染、骨折、撞击或非骨水泥假体初始稳定性的丧失。
迟发疼痛见于无菌性松动、低度感染、骨溶解，或不稳。
经常性疼痛，休息或夜间疼痛，提示脓毒或肿瘤。
起立痛－疼痛诱因为坐位起立去行走，指示假体松动，疼痛和活动相关，休息减轻提示神经或血管性跛行，滑囊炎，髂腰肌肌腱炎或松动。
疼痛部位是重要的。
疼痛局敢于大转子的原因为转子钢丝，滑囊炎或骨不连。
唯医精读一文读懂，髋关节DAA入路临床应用导读本文主要介绍DAA入路的应用解剖、技术要点以及适应症。
通过学习、掌握此入路的基本步骤，在临床应用中能微创、快速完成手术。
音频课程2022 · Audio Course陈明中国骨科菁英会创伤专业会员南昌大学第一附属医院点击收听✦学习笔记2022 · Study NotesDAA入路是最近比较时髦的一种手术入路，它最开始起源于我们的微创前路的全髋关节置换术。
其实这个入路历史也比较悠久，是传统的经典入路的一种简化，在这个好的入路的基础上，我们也在创伤骨科方面做了一些工作及探索。
01DAA入路演化DAA入路是如何演化过来的？它是在我们史密斯·皮特森切口的基础上，抛弃了从髂前上棘到髂嵴三分之一的切口，利用了髂前上棘向大腿远端延伸的2/3的切口，国外很多学者对其进行了演化及改良，总体而言它都是叫做M.I.S前侧入路（微创的前路切口）。
从创伤骨科来讲，我们有时候会碰到一些股骨颈骨折，它比较难以复位，必须从前路切开关节囊来进行复位，还有一些患者是股骨头骨折，其中Pipkin II型骨折在股骨头的负重区骨折，这种病人合并了髋关节的后脱位，我们在后脱位已经复位的基础上，就没有必要再从后路去进行股骨头骨折的固定了，因此我们也把它应用在前路股骨头骨折的固定。
那么我们可以都知道在创伤骨科常用DAA适应征的就是Pipkin II 型股骨头骨折和难复型绞锁型的股骨颈骨折，这种股骨颈骨折往往是Gardan III型或者GardanIV型骨折，pauwel角较大、剪切应力大的不稳定骨折。
有的时候我们打开关节囊，就发现它没有解剖标志，复位较为困难。
02DAA入路今天我们不谈如何复位，重点谈一下DAA入路，它跟这个史密斯·皮特森切口的下2/3有所不同，我们把这个切口的起点往下移、往外移，也就是在髂前上棘下2cm，然后对准髌骨的外侧缘向远端延伸，切口长度大概6-7cm。
实用技巧：髋关节翻修手术假体取出秘籍！近年来，髋关节翻修手术明显上升，翻修技术也成为广大骨科医生关注的热点问题。
翻修手术第一步是取出失败的假体。
完美的假体取出技术应达到以下两方面的目标：对骨结构破坏最小的同时完全取出假体和骨水泥；尽可能保留骨量，防止医源性骨缺损。
随着手术器械和手术技术的进步，假体取出也有很多的方法，每个医生选择的方法也不尽相同。
全髋假体取出的要点为假体－骨水泥或假体－骨界面的松解和骨水泥的取出。
与全膝假体不同，全髋假体包容在股骨髓腔和髋臼内，界面松解较为困难，假体的形状、表面处理和固定方法的不同更为假体的取出带来很多障碍。
为了取出这些假体，术前需要准备各种类型的翻修工具已备不时之需。
股骨假体的取出要取出假体，首先必须切除髓腔开口处阻挡假体拔出的疤痕、骨水泥和突出的骨性组织，特别要注意清除假体肩部的阻挡物。
若假体为光滑表面，使用假体打拔器连接股骨假体颈部，用力回敲打拔器，假体通常能被拔出。
当假体松动时，回敲也有可能将假体连同表面的骨水泥壳一起取出。
假体表面有沟槽时，取出可能变得非常困难。
可尝试使用薄弹性骨刀松解假体－骨水泥界面。
如果骨水泥与假体结合的部分仅限于假体近端，松解后假体有可能被取出；如结合的部分遍布假体全长，骨刀不能松解至假体远端，这时可能需要行延长粗隆截骨，充分暴露假体，再用弧形假体松解其余部分的界面，取出假体。
也可在假体远端开窗，松解远端界面，结合近端松解取出假体。
因此术前应仔细评估X片，明确假体与骨结合情况，做好截骨准备。
一旦术中尝试发现假体不能取出，不应浪费太多时间，而应马上通过截骨或开窗技术取出假体。
股骨髓腔骨水泥的取出髓腔内骨水泥可分为3部分：小粗隆以上的干骺端部分；小粗隆以下、骨水泥塞以上的骨干部分；远端骨水泥塞。
有些情况下，髓腔内的整个骨水泥壳与骨床之间都已松动，用咬骨钳即可将整个骨水泥鞘拔出。
另外也可用带螺纹的骨水泥拔出器拧入骨水泥壳，回敲拔出器即可取出骨水泥。
高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点
通过Smith-Petersen间隔的直接前方入路(DAA)进行翻修手术的过程中了解与DAA相关的适应证和技术将变得越来越重要。
本次主要接受其相关显露要点及截骨技术。
扩大显露1. 髋臼侧
在髋臼侧显露过程中可以采用将股骨置于髋臼后方的软组织窝中。
在任何的髋臼显露过程中，股骨柄固定良好的情况下可以使髋部屈曲并轴向移动，用牵开器将股骨向后方移动来显露髋臼。
同时注意在牵开器和股骨颈假体之间放置湿润的纱布来防止医源性磨损。
牵开器的放置对于显露髋臼至关重要。
第一个牵开器放置在髋臼的后外侧以暴露后柱。
第二牵开器置于前壁上方，注意不要深入前囊以防止股神经血管损伤。
在髋臼窝的下侧的血管需要适当烧灼后才能允许牵开器沿坐骨放置。
髋臼暴露足够的情况下使用相应器械取出假体以减少骨的丢失，根据骨丢失量确定是否需要髋臼植骨或者垫块等来加强固定。
切口可向阔筋膜张肌髂骨止点出延伸，并可沿髂嵴进一步延伸5~7cm,用于盆腔内和盆腔外松解显露。
通过外侧斜腱膜沿髋臼的髂嵴和臀中柱来完成骨盆内侧分离显露。
用cobb”提拉腹部肌肉组织，使其脱离髂骨嵴，并使髂骨肌肉脱离与骨盆内侧分离。
进一步的内侧显露可沿前柱内表面分离髂腰肌。
髋关节的屈曲可改善切口紧张度，减轻股神经血管束的张力。
（下图）
也可通过近端DAA切口延伸至前柱和后柱的大部分来进入髂骨外。
由于阔筋膜张肌从髂嵴近端开始走行，可以切除髂前上棘来得到更大的松解度。
可采用交替髂骨薄片截骨术而不是大块ASIS截骨术。
（下图）
髋臼上吻合术中沿棘间嵴的臀上动脉分支需要结扎以避免失血。
一旦TFL被切开后，沿髂骨外面从坐骨大切迹的前部到后部将臀小肌
从骨膜下剥离。
重要的是要注意软组织的移动和牵开器的放置，因为大切迹的神经血管束损伤可能会影响外展肌的功能。
在松解的TFL和臀小肌下方区域可以放置增强体、髋臼笼、定制多缘组件和其他支持性植入物。
在下方，别在前下侧和后下侧进行骨膜下剥离以进入耻骨和坐骨。
牵开器应小心放置在后方，以避免损伤坐骨神经。
虽然逐步的软组织释放有助于髋臼暴露，但翻修时臼重建的DAA可能存在更多的挑战。
2.股骨侧
翻修期间股骨显露要点是下肢的外旋、抬高和内收。
对于扩大的远端显露，皮肤切口纵向向远端股骨延伸并向外侧弯曲。
这可以是一个连续的切口，也可以分为近端和远端外侧切口。
股外侧肌（VL）可以直接从外侧分离，也可以暴露股骨头后缘，将其从股骨上提拉，显露股骨干。
尽管更困难，但从其后部提起VL可能是首选，因为旋股外侧动脉降支的血液供应主要通过沿股骨前部的肌肉附着。
股深外侧动脉的穿支可以支持VL后血供。
翻修手术需要时，VL可以从股骨远端抬高。
虽然髂翼截骨术可用于髋臼暴露，但这种截骨术的一种变体可用于股骨管显露，其是在髂翼悬垂或坐骨间距离较短的情况下。
（下图）
髂骨翼可能会阻碍放置股骨柄的直线轨迹。
如果软组织松解不能充分地将股骨上半部和外侧从骨盆拉出以安全进入股骨，则考虑髂翼截骨术。
虽然髋臼暴露的截骨术可能是wafer或V形结构，但股骨暴露的截骨术通常较大，并采用螺钉固定。
髂骨翼截骨术前可进行钻孔，以提供解剖复位和螺钉固定。
在充分暴露的情况下，在股骨近端截骨术之前，可首先尝试移除固定良好的假体。
（下图）
股骨截骨术
在复杂的髋关节初次和翻修手术中所有的截骨术都是为了改善髋臼和股骨的显露。
股骨粗隆延长截骨术（ETO）和经股骨截骨术（TFO）都是股骨延长暴露的主要方法。
这些手术技术特别适用于移
除固定良好的骨水泥、无骨水泥、干骺端和干骺端接合假体，用于脓毒症和无菌性翻修。
TFO在去除股骨远端残余骨水泥、取出股骨骨折部件以及显著的股骨前弓/重建方面特别有用。
1.大转子延长截骨术（ETO）通过DAA进行ETO可能更容易，方法是通过在股骨干中段划出孔来形成后缘，并使用摆锯来形成前缘。
在盐水冲洗下使用薄切口锯片切出ETO的前部。
这可以最大限度地减少骨热坏死，减少骨丢失，从而改善复位和愈合。
ETO的典型长度在12到15厘米之间，根据手术现有的假体长度来确定。
理想情况下，横切口不包括超过股骨干周长的三分之一（下图）。
粗线的后缘可能难以通过可伸展的DAA，因此显露过程中ETO的后缘可能会随着VL 升高而移动。
2.经股骨截骨术（TFO）TFO与ETO在周向深度和截骨方向上不同。
虽然ETO通常使用股骨干直径的三分之一，TFO使用股骨干直径的30%到50%。
（左下图）ETO的骨裂是在矢状面进行的，而TFO 是冠状面股骨前截骨术。
类似于ETO，远端横切的位置是根据股骨干长度。
（右下图）。
其中阔筋膜张肌的保护至关重要，他能够用与外展肌协同作用于站立和行走时维持骨盆的稳定性。
3.神经保护由于切口位置的原因，DAA患者可能有较高的伤口并发症和神经血管并发症发生率如下图。
（1）股外侧皮神经LFCN穿过TFL，支配下肢前外侧表面的神经。
然而，LFCN的分支模式是高度可变的，经常跨越缝匠肌和TFL之间的不同位置。
（如下图）考虑到手术间隔内神经的可变性质，LFCN损伤是难以避免的。
LFCN前支通常通过保持切口尽可能外侧和远端来保护，从而使后支沿间隔近端最容易损伤。
主要表现为沿大腿前外侧的麻木、灼烧和感觉障碍。
（2）股神经与其他入路相比，前外侧入路和DAA均有较高的股
神经麻痹风险。
放置牵开器时，了解股神经与髋臼前部之间的距离是很重要的。
与坐骨神经相比，股神经对延长更敏感，应尽量减少持续的肢体手动牵引和极端的姿势可以潜在地避免神经失用症的风险。
股神经损伤患者常主诉感觉异常或感觉不良，而有运动障碍的病人则表现为不同程度的股四头肌无力严重的运动障碍会抑制膝关节伸展，导致明显的步态异常，从而增加跌倒的可能性。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。
希望大家理性判断，有针对性地应用。
