全髋关节翻修术中髋臼骨缺损的处理方法

全髋关节翻修术摘要:人工髋关节翻修术是一种难度较大且临床需要日益增多的手术,对适应证的选择、骨缺损的程度、移植骨及假体的选择和固定的了解是必要的。

本文总结近年来此方面的进展关键词髋关节翻修术髋臼缺损重建术髋关节翻修术是指通过重新植入能够牢固固定的新假体及恢复(或基本恢复)关节的解剖形态而恢复关节功能［1］。

随着人工全髋关节置换术(THA)的广泛开展，由于无菌性松动、骨溶解、感染、骨折假体断裂、位置不佳、脱位等原因而致的疼痛及关节功能障碍日益增多，因而髋关节翻修术的绝对数量也在增加［2］。

但翻修术较ＴＨＡ而言花费高、技术复杂、对手术技巧和临床经验要求较高，因而显得越来越重要。

本文就全髋关节翻修术中假体的选择和固定及骨缺损的修复重建的相关研究作一综述。

1 假体的选择和固定1 .1 髋臼假体选择和固定翻修手术中的首要问题是假体及其固定方式的选择。

目前多数学者认为在翻修术中应选用翻修假体，应用普通假体做翻修术，其失败率很高［3］。

至今用于翻修术的髋臼假体种类有骨水泥型和非骨水泥型假体、双极杯、髋臼加强环等。

现在比较一致的看法是植骨后，若髋臼侧宿主骨对髋臼假体的覆盖率大于50%，可采用非骨水泥型髋臼［4］；对髋臼假体覆盖率小于50%，由于剩余宿主骨不能很好的支撑髋臼假体，就有必要选择结构性骨移植或特殊的髋臼假体。

现特殊的髋臼假体种类较多，如X-Change金属网的使用，表面多孔的压配髋臼假体（porous press-fit component）、订做型髋臼假体、高中心髋臼假体、椭圆形髋臼假体、不对称髋臼假体等。

还有为修补薄弱的髋臼内壁和髋臼前后柱，防止髋臼假体向内或向上移位而研制的金属加强环(reinforcement ring) Burch-Schneider 支架、GAP 杯、抗内突支架、三翼臼杯等多种金属材料［5-6］。

目前在髋臼假体的类型上多选用有金属壳带多孔表面的非骨水泥型髋臼杯,因其疗效确切而被推崇为髋臼翻修术的“金标准”［7］。

38分 型主要特征Ⅰ型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼仅有轻微，局部，包容性骨丢失。

ⅡA 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向上内方移位小于3 cm ，有>50%的宿主骨接触。

ⅡB 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向上外方移位小于3 cm ，有>50%的宿主骨接触。

ⅡC 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向内移位，但未突破Kohler 线。

ⅢA 型ⅢB 型髋臼假体向内上移位超过3cm ，突破Kohler 线，进入盆腔内，严重的坐骨溶解，<40%的宿主骨接触，有骨不连的危险。

骨盆不连续部分或全部骨折髋臼侧缺损Paprosky 分型髋臼侧缺损Paprosky 分型 -Ⅰ型分 型主要特征Ⅰ 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼仅有轻微，局部，包容性骨丢失。

0201所有箭头所指的部位，全部完整可见1.2.1 X 光片判断标准Kohler’s line髋臼内壁线是否完整 Tear drop泪眼滴是否完整 Ischial lysis坐骨是否有溶蚀缺损Vertical Migration 髋臼是否向上位移√√√√Kohler’s line 髋臼内壁线完整：髋臼内壁存在Tear drop 泪眼滴完整： 髋臼前壁未受影响Ischial lysis 坐骨没有发生溶蚀缺损：髋臼后壁存在Vertical Migration 髋臼向上位移： 髋臼上壁完整1.3 解决方案普通多孔表面髋臼杯可以达到固定和稳定通常会需要一个比初次手术更大的臼杯···不需要结构型植骨，但可能需要颗粒型植骨填补骨水泥空洞1.2.2 Sawbone结构图1.1 主要特征髋臼假体向外上移位超过3cm ，但未突破Kohler 线，40-60% 的宿主骨接触，轻度坐骨溶解，髋臼不稳定。

所有箭头所指的部位完整可见，臼杯有向外向上位移小于３ｃｍ髋臼侧缺损Paprosky 分型 - ⅡA 型髋臼侧缺损Paprosky 分型 - ⅡB型0403分 型主要特征ⅡA 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向内上方移位小于3cm ，有>50%的宿主骨接触。

处理髋臼缺损的方法总结
髋臼缺损的处理方法包括：更换衬垫、旋转中心上移、椭圆杯、加大的骨小梁杯、双极杯、结构性植骨、水泥杯、非骨水泥杯超大杯、髋臼增强钛笼、骨小梁金属杯-笼等。

对于部分严重的Paprosky III B型骨缺损及骨盆不连续病例，可以使用加强环和笼架作为联合手段。

笼架可以跨越髂骨和坐骨，保护移植骨不被吸收，但不能作为首选方案，因为其材料不允许骨长入，远期力学失败难以避免。

对于III型骨缺损，Paprosky教授认为，单纯的Jumbo杯翻修显然不能提供足够的支撑及稳定性，可以选择远端股骨大块异体骨移植+非水泥杯固定等方法。

髋臼缺损的分型包括Paprosky I型、II型和III型，其中III 型最为复杂。

髋臼骨折切开复位内固定术1. 适应症髋臼假体翻修术适用于：髋臼假体失败的病人在清除骨水泥及肉芽纤维组织后，髋臼骨床常成为松质骨很少、骨缺损较多而周边骨质硬化的扩大的髋臼。

如再次应用骨水泥，其固定效果差，松动率高，并且易对骨床造成第2次损伤。

故此，对大部分病例以应用无骨水泥固定的半球形金属加强髋臼杯进行翻修为宜。

由于骨水泥固定髋臼尚有手术时间短、出血少、术后可早期起床等优点，对于髋臼软骨缺损较少的70岁以上高龄病人，仍可应用骨水泥固定髋臼杯。

2. 禁忌症暂无可参考资料。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1.全面考虑全身情况，包括年龄、体重、健康情况、活动状况等是否适合手术。

2.体检应注意两下肢长度差距，关节软组织挛缩情况，这些可影响术后脱位及能否行走。

3.X线检查假体固定的情况，估计假体的大小及是否需要植骨。

美国骨科学会(AAOS)将髋臼骨缺损分为五型：Ⅰ型为髋臼边缘骨缺损;Ⅱ型为髋臼窝的中央或周边骨缺损;Ⅲ型为髋臼边缘和髋臼窝骨质缺损;Ⅳ型骨盆的连续性遭破坏，需大块植骨，此型少见;Ⅴ型不能翻修，需行髋关节固定。

髋臼杯固定方法的选择：髋臼骨质缺损过多，翻修术时用骨水泥固定，术后失败率高。

对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及一部分Ⅰ型髋臼骨缺损应尽量考虑行植骨后换用无骨水泥髋臼杯。

当然还需考虑病人其他情况。

如病人年老体弱，预期寿命不长仍可采用骨水泥固定。

手术时间短，出血少，术中即可牢固固定等因素对病人是有利的。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1.在翻修手术时，由于关节周围常形成较厚瘢痕组织且粘连固定，造成关节脱位困难，应注意将关节囊周围连同瘢痕切除。

若入路显露时困难，则应毫不犹豫地采用大粗隆切断术。

这样显露比较方便，出血也少。

2.去除髋臼杯及骨水泥手术原则是清除骨水泥及肉芽组织，而不损伤骨质。

松动的髋臼杯取除并不困难，如髋臼固定较牢，则用薄髋臼凿沿骨水泥与髋臼杯之间凿入，注意勿伤及髋臼骨的边缘。