髋关节翻修手术步骤

知情同意书一、疾病介绍和治疗建议1.医生已告知我患有：人工髋关节翻修术主要用于人工髋关节初次置换术后因为感染、假体位置不良、关节不稳、磨损、假体松动移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换。

可以有效控制感染，并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。

翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术，术前讨论制定的手术方案在术中根据具体情况可能发生变化。

术者根据术中情况决定最终的手术方案。

人工关节有一定使用年限。

2. 医生充分告知我病情及治疗方法，治疗方法分为保守治疗及手术治疗：①保守治疗属无创治疗，无麻醉及手术风险，但关节疼痛、功能障碍可能无明显改善。

②手术治疗属有创治疗，有麻醉及手术风险，但能尽可能恢复关节功能，缓解关节疼痛，改善生活质量。

在充分了解、知悉明白我的病情及治疗方法后，我自愿选择行：（可能一期骨水泥旷置、二期假体再置换，但术中据情况也可能一期即假体再置换，若一期置换可能全换或只换臼及球头等可能）。

3. 替代医疗方案：①非手术治疗，但患方不愿选择非手术治疗；②麻醉意外等，可能需要终止手术，患方同意；③术中据情况可能改变手术方式，患方同意；④必要时可能需转上级医院，患方同意。

4. 根据病情有不同的人工关节可供选择，且每种关节都有可能有不同的预后效果及不等的材料费用。

我自愿选择如下：A(一期骨水泥旷置的不选此项)全髋关节的界面选择：a 金属球头对聚乙烯臼；b 陶瓷球头对聚乙烯臼；c 陶瓷球头对陶瓷臼（患方授权医方在术中根据情况改变界面对合，假体价位随之改变）B(一期骨水泥旷置的不选此项)假体价位的选择：a 国产最低价（约万）；b 国产（约万）；c 进口（约万）。

（患方授权医方在术中根据情况改变界面对合，假体价位随之改变）5. 术中据情况必要时可能需要植骨。

若需植骨患方自愿选择购买同种异体骨，暂不愿另行切口取自体骨植骨（但必要时也可能需要取自体骨）。

SL柄器械介绍及手术操作技巧骨科用户服务部一、器械介绍二、器械操作流程三、手术实例目 录SL型 铰刀（D12-D22）SL型试模D14-D22假体取出器连接把手柄安装器把手髓腔开口器球头打入器方骨凿试头取头器假体取出杆柄安装器取出器连接头一、器械介绍二、器械操作流程三、手术实例目 录l 1、股骨截骨板l 2、股骨截骨l 3、股骨取头l 4、髋臼暴露l 5、削磨髋臼窝l 6、螺纹试杯安装试验l 7、安装髋臼假体l 8、安装髋臼螺钉2器械操作流程l 9、髋臼内衬的放置l 10、股骨开口l 11、股骨扩髓l 12、股骨SL柄试模打入l 13、试模复位l 14、试模取出l 15、假体安装一、股骨截骨板股骨截骨准备，将截骨模板放置在股骨轴中线上确定截骨平面，截骨线与股骨干成角45°，一般位于小转子上方1cm－1.5cm，参考点为大转子和小转子，用摆据进行截骨从小转子水平测量股骨距水平截骨指示板（圆柄器械包）作用：用于确定截骨平面，并用电刀标记截骨线工具的检查：表面是否平整，有无变形，刻度是否清晰可见二、股骨截骨一定要与股骨颈的冠状面垂直，跟台人员测试动力电源，清点器械，准备电动摆据和锯片摆据摆据锯片安装作用：截骨工具的检查：安装电池检查主机好坏，安装锯片看是否配套（一宽一窄）并检查锯片有无断裂是否锋利，主体后盖有无松动和不匹配，同时准备两个电池以及充电器。

三、股骨取头用股骨头取出器沿股骨头截骨面垂直方向旋入股骨头，旋紧后沿球面方向上、下、左、右旋转至股骨头完全脱离髋臼，跟台人员准备股骨头取出器股骨头取出器作用：将股骨头持紧后便于取出工具的检查：股骨头取出器尖端是否完好无断裂四、髋臼暴露在髋臼前沿髂腰肌之间上髋臼拉钩，此处注意拉钩应紧贴髋臼缘的骨皮质，以免损伤骨神经血管。

清理髋臼盂唇、剩余的关节囊等软组织及骨赘，暴露出髋臼的骨性边缘（注意保护髋臼前后的重要结构），跟台人员准备髋臼拉钩髋臼拉钩作用：髋臼暴露工具的检查：髋臼拉钩尖端是否完好无断裂，弯曲弧度正常五、削磨髋臼窝在髋臼锉Φ42mm～Φ62mm每间隔2mm一个，从最小号髋臼锉开始，注意髋臼锉动力连接杆的外展及前倾角度，逐号增加髋臼锉磨削髋臼软骨，直至磨削面开始均匀渗血，记下该髋臼锉型号，跟台人员安装髋臼锉动力连接杆、连接动力，每次向手术医生报告髋臼锉尺寸髋臼锉动力连接杆髋臼锉作用：用装配好的髋臼锉从小到大依次磨削髋臼，磨至髋臼内表面有80%以上的渗血面工具的检查：动力连接杆尖端快接口与髋臼锉是否匹配六、螺纹试杯安装试验髋臼可靠度选择同于最后一个髋臼锉直径的螺纹试杯，可使用髋臼定位器辅助工具定位外展 45±5°，前倾15±5°安装螺纹试杯试验髋臼的可靠度，跟台人员准备好髋臼杯试模，并记下试模尺寸快换把手试杯连接柄髋臼定位器试杯作用：根据髋臼定位器确定试杯安放的前倾角和外展角，试杯的大小型号可确定假体型号工具的检查：试杯型号齐全，快接把手接能和连接柄，试杯适配七、安装髋臼杯假体多半径髋臼杯假体选择时同于最Array后一个螺纹试杯直径，连接臼杯安装器，以外展 45±5°，前倾15±5°安装臼杯假体并用合适力度击入跟台人员根据髋臼试模选好髋臼假体，并把髋臼假体安装到髋臼把持器上八、安装髋臼螺钉根据术中评估是否需要使用髋臼螺钉，打孔时将导向器插入髋臼杯的钉孔内，动力装置连接软钻头，穿过导向器，保持钻头与髋臼假体垂直；钻完后，用持钉钳夹住螺钉，万向改锥插入螺钉孔内，沿着钉孔方向推入，跟台人员准备好软钻，导向器，万向改锥，持钉钳，螺钉作用：软钻连接电钻和导向器配套使用，确定钉孔，钻孔，用髋臼测深尺测量确定使用髋臼螺钉的长度，用持钉钳夹住钉尾配合万向改锥确定钉孔进行植钉工具的检查：软钻头是否完好有无断裂，万向改锥是否配套软钻导向器万向改锥持钉钳九、髋臼内衬的放置内衬分为聚乙烯高边防脱内衬，放置位置为后上方右侧11点，左侧13点口诀：“左 1 右 11”；陶瓷内衬，无高边防脱作用：用快换把手连接连接杆和内衬打入器，将内衬放置于合适位置后用槽锤击入工具的检查：内衬打入器型号齐全，快接把手接能和连接柄，内衬打入器适配内衬打入器快换把手试杯连接柄十、股骨开口将开口器贴近股骨后方骨皮质，向股骨髓腔凿出一长方形骨槽，并向大转子方向加深开窗，其方向与股骨干轴线平行，跟台员准备好开口器、槽锤槽锤作用：股骨近端开髓工具的检查：髓腔开口器尖端是否锋利，有无缺损变形，槽锤手柄是否牢固可靠。

高清多图！DAA入路髋关节翻修术：显露及截骨技术要点通过Smith-Petersen间隔的直接前方入路(DAA)进行翻修手术的过程中了解与DAA相关的适应证和技术将变得越来越重要。

本次主要接受其相关显露要点及截骨技术。

扩大显露1. 髋臼侧在髋臼侧显露过程中可以采用将股骨置于髋臼后方的软组织窝中。

在任何的髋臼显露过程中，股骨柄固定良好的情况下可以使髋部屈曲并轴向移动，用牵开器将股骨向后方移动来显露髋臼。

同时注意在牵开器和股骨颈假体之间放置湿润的纱布来防止医源性磨损。

牵开器的放置对于显露髋臼至关重要。

第一个牵开器放置在髋臼的后外侧以暴露后柱。

第二牵开器置于前壁上方，注意不要深入前囊以防止股神经血管损伤。

在髋臼窝的下侧的血管需要适当烧灼后才能允许牵开器沿坐骨放置。

髋臼暴露足够的情况下使用相应器械取出假体以减少骨的丢失，根据骨丢失量确定是否需要髋臼植骨或者垫块等来加强固定。

切口可向阔筋膜张肌髂骨止点出延伸，并可沿髂嵴进一步延伸5~7cm,用于盆腔内和盆腔外松解显露。

通过外侧斜腱膜沿髋臼的髂嵴和臀中柱来完成骨盆内侧分离显露。

用cobb”提拉腹部肌肉组织，使其脱离髂骨嵴，并使髂骨肌肉脱离与骨盆内侧分离。

进一步的内侧显露可沿前柱内表面分离髂腰肌。

髋关节的屈曲可改善切口紧张度，减轻股神经血管束的张力。

（下图）也可通过近端DAA切口延伸至前柱和后柱的大部分来进入髂骨外。

由于阔筋膜张肌从髂嵴近端开始走行，可以切除髂前上棘来得到更大的松解度。

可采用交替髂骨薄片截骨术而不是大块ASIS截骨术。

（下图）髋臼上吻合术中沿棘间嵴的臀上动脉分支需要结扎以避免失血。

一旦TFL被切开后，沿髂骨外面从坐骨大切迹的前部到后部将臀小肌从骨膜下剥离。

重要的是要注意软组织的移动和牵开器的放置，因为大切迹的神经血管束损伤可能会影响外展肌的功能。

在松解的TFL和臀小肌下方区域可以放置增强体、髋臼笼、定制多缘组件和其他支持性植入物。

在下方，别在前下侧和后下侧进行骨膜下剥离以进入耻骨和坐骨。

髋关节翻修经常会有做了髋关节置换术的患者问：我几年前做了髋关节置换术，最近听说人工关节需要进行手术翻修，想知道自己是否也需要进行翻修手术。

因此，就從以下几个方面为大家介绍髋关节翻修手术。

什么是髋关节翻修？髋关节翻修是指部分髋关节骨性关节炎、股骨头坏死＼股骨颈骨折等患者在做过髋关节置换术后，因时间、假体材质等原因，导致置换的人工髋关节不能再满足日常活动需求或假体松动、髋关节部位剧烈疼痛等，需要进一步更换或者固定人工髋关节而实施的手术。

哪类患者需要髋关节翻修？①人工髋关节松动：通俗来讲就是人工髋关节发生了移位，原因主要为初次固定时固定不良或者后期患者髋关节部位受到较大的外力作用，也有少部分患者是因为人工髋关节在作用过程中与人体本身的骨头发生摩擦而使人工髋关节发生松动。

②人工髋关节周围组织感染：感染会出现骨质破坏、假体松动，从感染学方面来讲，但凡出现皮肤组织破损就会有发生感染的风险，因此在做髋关节置换术时，也存在较大的感染风险。

一旦发生感染，其治疗过程漫长，且医疗花费较高，因此在感染方面要防范于未然，除了要选择医疗条件较好的医院以外，患者自身也要改善机体状态，如戒烟酒、控制体重、有糖尿病史的要控制血糖、保证伤口部位清洁干燥等，尽量减少发生感染的风险。

③人工髋关节或周围骨骼发生骨折：跟正常骨骼一样，在摔倒、磕碰等外力作用下人工髋关节也会发生脱位、骨折，或者是人工髋关节周围骨骼发生骨折也会被影响，但由于骨折的位置与严重程度不同，其治疗方式也不一样，部分骨折只需将骨折部位复位固定即可，而另外部分骨折较为严重的就需要在治疗骨折时对人工髋关节进行翻修。

除上述几个方面外，还有假体断裂、置换术后肢体不等长、反复脱位等原因都需要进行人工髋关节翻修，因此做过髋关节置换术的人员在日常生活中时常注意人工髋关节是否发生移位等情况，做到早发现，早治疗。

那么在生活中如何能够发现自己的人工髋关节出现问题了呢？首要的方式当然是遵医嘱定期复查，一定不要等到出现不适时才去医院检查，因为此时人工髋关节内部可能已经出现了较大问题。

人工髋关节翻修流程本文适用于人工关节从业者及对人工关节置换有需求的病患家属。

版权归原作者，向Pro Krause致敬！Reasons for failure of arthroplasty关节置换失败的原因►Infection 感染►Instability 关节系统不稳定►wear磨损►Trauma 创伤►Failure of the implant 假体植入失败Infection-rate after arthroplasty关节置换后的感染率►1- 2% after TKA 膝关节置换后1%-2%的感染率► < 1% after THA 髋关节置换后<1%的感染率►5,6% in revision TKA 膝关节翻修术的感染率为5.6%►3,2% in revision THA 髋关节翻修术的感染率为3.2%如果病人出现超过3种下列症状，很可能发生了感染：感染临床症状、C反应蛋白>13mg/dl、血沉速率>22.5ml/h►Revision Arthroplasties are becoming more人工关节翻修术越来越常见►Reasons for failure : wear, loosening (late), instability, infection (early)翻修原因：晚期翻修的原因主要是磨损和假体松动，早期翻修的原因的假体不稳及感染►Reinforcement rings = gold standard 加强杯=金标准►Augments/ bone transplants for bone defects 对于骨缺损的病人使用垫片/骨移植►Modularity more and more necessary 在翻修术中使用组配型假体越来越有必要►Expierence of the surgeon and the team 医师及其团队的经验。

38分 型主要特征Ⅰ型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼仅有轻微，局部，包容性骨丢失。

ⅡA 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向上内方移位小于3 cm ，有>50%的宿主骨接触。

ⅡB 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向上外方移位小于3 cm ，有>50%的宿主骨接触。

ⅡC 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向内移位，但未突破Kohler 线。

ⅢA 型ⅢB 型髋臼假体向内上移位超过3cm ，突破Kohler 线，进入盆腔内，严重的坐骨溶解，<40%的宿主骨接触，有骨不连的危险。

骨盆不连续部分或全部骨折髋臼侧缺损Paprosky 分型髋臼侧缺损Paprosky 分型 -Ⅰ型分 型主要特征Ⅰ 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼仅有轻微，局部，包容性骨丢失。

0201所有箭头所指的部位，全部完整可见1.2.1 X 光片判断标准Kohler’s line髋臼内壁线是否完整 Tear drop泪眼滴是否完整 Ischial lysis坐骨是否有溶蚀缺损Vertical Migration 髋臼是否向上位移√√√√Kohler’s line 髋臼内壁线完整：髋臼内壁存在Tear drop 泪眼滴完整： 髋臼前壁未受影响Ischial lysis 坐骨没有发生溶蚀缺损：髋臼后壁存在Vertical Migration 髋臼向上位移： 髋臼上壁完整1.3 解决方案普通多孔表面髋臼杯可以达到固定和稳定通常会需要一个比初次手术更大的臼杯···不需要结构型植骨，但可能需要颗粒型植骨填补骨水泥空洞1.2.2 Sawbone结构图1.1 主要特征髋臼假体向外上移位超过3cm ，但未突破Kohler 线，40-60% 的宿主骨接触，轻度坐骨溶解，髋臼不稳定。

所有箭头所指的部位完整可见，臼杯有向外向上位移小于３ｃｍ髋臼侧缺损Paprosky 分型 - ⅡA 型髋臼侧缺损Paprosky 分型 - ⅡB型0403分 型主要特征ⅡA 型髋臼边缘和髋臼柱具备完整的结构性支撑作用，髋臼假体向内上方移位小于3cm ，有>50%的宿主骨接触。

实用技巧：髋关节翻修手术假体取出秘籍！近年来，髋关节翻修手术明显上升，翻修技术也成为广大骨科医生关注的热点问题。

翻修手术第一步是取出失败的假体。

完美的假体取出技术应达到以下两方面的目标：对骨结构破坏最小的同时完全取出假体和骨水泥；尽可能保留骨量，防止医源性骨缺损。

随着手术器械和手术技术的进步，假体取出也有很多的方法，每个医生选择的方法也不尽相同。

全髋假体取出的要点为假体－骨水泥或假体－骨界面的松解和骨水泥的取出。

与全膝假体不同，全髋假体包容在股骨髓腔和髋臼内，界面松解较为困难，假体的形状、表面处理和固定方法的不同更为假体的取出带来很多障碍。

为了取出这些假体，术前需要准备各种类型的翻修工具已备不时之需。

股骨假体的取出要取出假体，首先必须切除髓腔开口处阻挡假体拔出的疤痕、骨水泥和突出的骨性组织，特别要注意清除假体肩部的阻挡物。

若假体为光滑表面，使用假体打拔器连接股骨假体颈部，用力回敲打拔器，假体通常能被拔出。

当假体松动时，回敲也有可能将假体连同表面的骨水泥壳一起取出。

假体表面有沟槽时，取出可能变得非常困难。

可尝试使用薄弹性骨刀松解假体－骨水泥界面。

如果骨水泥与假体结合的部分仅限于假体近端，松解后假体有可能被取出；如结合的部分遍布假体全长，骨刀不能松解至假体远端，这时可能需要行延长粗隆截骨，充分暴露假体，再用弧形假体松解其余部分的界面，取出假体。

也可在假体远端开窗，松解远端界面，结合近端松解取出假体。

因此术前应仔细评估X片，明确假体与骨结合情况，做好截骨准备。

一旦术中尝试发现假体不能取出，不应浪费太多时间，而应马上通过截骨或开窗技术取出假体。

股骨髓腔骨水泥的取出髓腔内骨水泥可分为3部分：小粗隆以上的干骺端部分；小粗隆以下、骨水泥塞以上的骨干部分；远端骨水泥塞。

有些情况下，髓腔内的整个骨水泥壳与骨床之间都已松动，用咬骨钳即可将整个骨水泥鞘拔出。

另外也可用带螺纹的骨水泥拔出器拧入骨水泥壳，回敲拔出器即可取出骨水泥。

Operative ReportOperation date:.Pre-op diagnosis: 右全髋置换术后Post-op diagnosis: Same as above.Operation done:右全髋翻修术，取髂骨植骨术Surgeons:Anesthesia done: General anesthesia.Anesthesiologists:.Procedure:1.患者麻醉实施成功后取左侧卧位，常规消毒、铺巾。

2.作右髋后外侧切口约18cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜。

然后向上经臀中肌肌纤维间隙、向下经股外侧肌间隙，剥离显露髋关节囊。

向上剥离至髋臼缘。

向下剥离显露股骨上段。

切开并切除关节囊，并将关节囊及其周围受全髋磨屑黑染的组织切除。

3.予以脱位，检查股骨头假体尚完整，见髋臼假体旋转移位，边缘磨损，将髋臼假体予以取出，将髋臼与假体间的绒毛膜切除。

4.常规取右侧髂骨，制成小骨片，备用。

5.作髋臼准备。

用50cmφ髋臼锉开始锉至56cmφ，见髋臼广泛渗血，骨质良好，植入骨片，遂安装56cmφ髋臼MESH,用螺钉固定牢固。

6.以大量生理盐水冲洗，调好骨水泥，在髋臼MESH与假体背上，均匀置入骨水泥，选用52cmφ骨水泥型髋臼杯假体，予以安装牢固。

安装超高分子聚乙烯髋臼垫。

7.遂以大量生理盐水冲洗，予以复位，见髋关节松紧度合适。

检查髋关节被动活动良好且稳定。

8.遂以大量生理盐水冲洗，止血，清点器械、纱巾后，放置引流管。

修复主要髋周肌肉，予以缝合各层。

9.术程顺利，三角海绵使右下肢处于外展位，复苏后安返病房。

记录：。

合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术：带凹槽股骨柄Christian P. Christensen 和Cale A. Jacobs解剖●股骨近端、股骨干、以及周围的软组织，是合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术最相关的解剖结构。

■股骨近端包括股骨头，股骨颈及大小转子。

■重要的软组织结构包括髂胫束、阔筋膜张肌、臀肌、外旋短肌及关节囊、髂腰肌及股四头肌（图1A）■血管和神经结构包括股动静脉和坐骨神经。

●AAOS分型常被用于描述股骨骨缺损。

（表1，图1B）图1 A. 股骨解剖。

B. 股骨骨缺损水平。

表1 股骨骨缺损AAOS分型病理●髋臼衬的正常磨损会产生聚乙烯磨屑，碎片随着时间逐渐增多，导致巨噬细胞反应，最终引起假体周围骨缺损。

这种假体周围骨溶解反应可导致假体的无菌性松动。

■这种手术失败的模式是全髋关节翻修术的最主要原因。

自然史●进行性骨缺损导致假体松动。

●假体松动引起进一步的骨缺损。

●经常出现骨皮质变薄。

●出现成角畸形（内翻常见）。

●进行性骨皮质变薄可能导致骨折。

病史和体格检查●采集病史时应深入询问患者确切的疼痛部位以及疼痛类型（表2）。

●记录详细的用药史和手术史，包括初步诊断、手术日期、包括记录术中所使用手术器械的手术记录、以及出现术后并发症的日期。

■记录患者全身情况以及近期接受的手术或药物治疗，以评估患者对全髋关节翻修术的耐受能力。

●体格检查应包括以下内容：■步态分析。

全髋关节置换术后的疼痛会引起静止负重相的和步长的缩短，或引起骨盆旋转异常。

如有Trendelenburg步态或外展蹒跚步态，需注意这种外展肌功能下降可能影响翻修手术的成功。

■Trendelenburg试验阳性的定义为非负重侧骨盆处于相对内收位，提示外展肌薄弱或转子处骨不连。

■关节在正常活动范围内活动时不应出现疼痛。

疼痛的出现提示力学功能障碍。

可触及或可闻及的弹响或弹跳征，提示股骨头的半脱位或假体部件松动。

■髋外展肌力下降提示外展肌薄弱，转子滑囊炎，外展肌撕裂，转子骨折及假体松动。