劳动能力鉴定表

杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定表
杭劳鉴字〔〕第号申请联系人：电话：
备注：
一、申请鉴定应提供材料：①工伤认定书原件和复印件，②工伤治疗的原始病历和相关资料，③治疗医院出具的医疗诊断证明书原件1份，④身份证复印件1份。

二、申请鉴定的单位或者个人对鉴定结论不服，可以在收到本鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

三、本表一式四份，其中：用人单位、工伤职工、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各执一份。

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。

送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。

申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。

用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。

法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请须知
一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请；
二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表1份，请按表格内容要求逐项认真填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张；
2、工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书1份；
3、工伤认定决定书原件及复印件1份；
4、工伤职工身份证原件及复印件1份；
5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关的各种原始片：X光片、CT片、MRI片；
三、申请时需缴纳工伤劳动能力鉴定费300/人·次。

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。

劳动能力鉴定申请书
嘉兴市劳动能力鉴定委员会：
我叫***，在***单位工作，*年*月*日受伤，经过治疗，现伤情相对稳定，已可以正常上班，现申请伤残等级鉴定。

[申请生活护理等级鉴定，申请安装假肢（齿、眼）]（[ ]中内容涉及到的书写）
***
*年*月*日。

宁波市劳动能力鉴定申请表(劳动者或单位只需填写
申请表)
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其它□
身份证件号码：
联系电话(手机必填)：(手机)固定电话：
联系地址：
邮编：
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话(手机必填)：
联系地址：
邮编：
申报事项确认栏申请鉴定类型选择(请在□内打√选择)
□初次鉴定;□复查鉴定;
□伤残等级鉴定;□旧伤复发确认;
□护理依赖等级鉴定;□停工留薪期限延长确认;
□配置辅助器具确认,申请配置项目;□其他
申请主体(请在□内打√单项选择)
□1.用人单位;□2.工伤职工或者其近亲属;□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：
年月日申请单位盖章：
年月日
注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表
伤情介绍：
鉴定依据：根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准级，第条
第1页共2页。

劳动能力鉴定十级标准一览表劳动能力鉴定是对劳动者在工作中因工负伤或患职业病后，其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定。

其中，十级是劳动能力鉴定中的较低级别，但仍然对劳动者的工作和生活可能产生一定的影响。

以下为您详细介绍劳动能力鉴定十级标准的具体内容：一、器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍1、身体各部位骨折愈合后无功能障碍这包括手指、脚趾、手臂、腿部等各个部位的骨折。

在骨折愈合后，如果没有影响到相关部位的正常功能，就可能被评定为十级。

2、一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度以上从事放射性工作的劳动者，如果手部出现慢性放射性皮肤损伤达到一定程度，可能符合十级标准。

3、一眼矫正视力≤05，另一眼矫正视力≥08眼睛的视力问题也是鉴定的一个方面。

当一只眼睛矫正视力低于 05，而另一只眼睛矫正视力在 08 及以上时，可能被评定为十级。

4、双眼矫正视力≤08如果双眼的矫正视力都低于 08，也有可能被鉴定为十级。

5、职业性及外伤性白内障术后人工晶状体眼，矫正视力正常者因职业原因或外伤导致白内障，术后人工晶状体眼且矫正视力正常的情况。

6、职业性及外伤性白内障，矫正视力≤05在职业或外伤导致的白内障中，矫正视力低于 05 的。

7、晶状体部分脱位晶状体的位置出现部分异常。

8、眶内异物未取出者眼眶内有异物但尚未取出。

9、眼球内异物未取出者眼球内部存在异物且未取出。

10、外伤性瞳孔放大由于外伤导致瞳孔放大的情况。

11、角巩膜穿通伤治愈者角巩膜受到穿通性伤害但已经治愈。

12、双耳听力损失≥26 dB，或一耳≥56 dB听力方面，双耳听力损失达到一定程度或者单耳听力损失较重。

13、鼻窦或面颊部有异物未取出鼻窦或面颊部存在异物未被取出。

14、单侧鼻腔或鼻孔闭锁一侧鼻腔或鼻孔出现闭锁的情况。

15、鼻中隔穿孔鼻中隔出现穿孔的现象。

16、鼻或面部有>1cm²的增生性瘢痕鼻部或面部有面积较大的增生性瘢痕。