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邓某，女性，41岁。
主诉：平素心悸、气短，加重伴发热3天。
现病史：患者原患“风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全”，经常心悸、气短，头晕，失眠多梦，劳累后即胸闷气促，3日前无明显诱因出现发热、心跳殊甚，气促呼吸困难，经医院检查为心内膜炎。
就诊时发热，心悸气短，面色淡白，头晕，纳食尚可，失眠多梦。
检查：舌质红，苔薄白，脉细数时有间歇。
钱某，男性，74岁。
主诉：心悸气短10年，心动过缓4年。
现病史：患者于1994年因阵发性心前区绞痛伴心慌气短而入县人民医院内科，确诊为“冠心病心绞痛”，以后多次入院治疗。
2001年出现心动过缓，心率最慢时为40次/分，一般为44---50次/分，考虑为SSS,先后服用过阿托品、消心痛、丹参片及中药汤剂，疗效不明显。
2005年5月23日住入我院中医病房。
诊见：胸闷，夜间尤甚，心悸气短，伴体倦乏力，畏寒，纳少，大便调，小便调，舌质暗苔薄白，脉沉细涩。
张某，女性，42岁，农民。
主诉：经行前后心烦失眠，舌糜烂3个月。
现病史：患者平素月经正常，23岁结婚，孕4产1人流3。
3个月前因和家人斗气，出现经期心烦失眠，口腔粘膜及舌背右侧糜烂红赤1周，舌或颊内生黄白色的溃疡点，呈圆形或者椭圆形，疼痛，进食尤甚。
呈周期性发作，用抗生素、维生素等治疗乏效。
就诊时初见上述症状外，尚见口渴引饮，口臭，尿赤，便秘。
诊时月经将潮。
检查：舌尖红绛，苔黄而干，脉滑数。
张某，男性，70岁，干部。
主诉：突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木持续10分钟。
现病史：患者于1992年发现高血压，一般在130—140/110毫米汞柱左右，时感头晕。
1993年查血脂偏高，2004—2005年曾有两次心绞痛发作，但心电图阴性。
近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木，约持续10分钟，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，遂入院治疗。
诊见：形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，胸闷憋气，胸痛痛有定处，身重困倦，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻。
咳嗽、咳痰4天，加重1天患者诉4天前因不慎受凉后开始出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，咳痰量不多，较粘稠，不易咳出，为少许白色黏液痰，尤以夜间及清晨为甚，并感全身酸痛不适，活动时无喘息不适，患者未予重视，未治疗，入院前一天，上述症状加重，今患者为求进一步诊治，遂入我院，患者起病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊，体重无明显增减。
既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无手术、外伤及输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
出生并长大于本地，否认放射性物质及毒物接触史，无疫水接触史。
饮食起居规律，生活环境可。
无其他特殊嗜好。
13岁（4-7/30天）49岁，平素月经规律，无痛经及异常白带史，绝经后无阴道流血，20岁结婚，育有一儿二女，爱人及子女均体健。
否认家族遗传性疾病等病史T36.9℃，P85次/分R24次/分，BP106/68mmHg营养中等，自动体位，神清合作，急性面容。
全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈。
双侧胸廓外形正常，两侧对称，双肺呼吸动度正常，双侧语颤可，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界叩诊无扩大，心率85次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音可，肛门及外生殖器未查。
四肢及脊柱活动自如，无畸形，双下肢无水肿。
四肢肌力，肌张力可，神经系统各生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。
急性支气管炎一、病例特点：1：患者为一老年女性，67岁。
2：临床表现：咳嗽、咳痰、喘息3：病程4天，加重1天4：既往病史：既往体质一般5：体格检查：T36.9℃，P85次/分，R24次/分，BP106/68mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神清合作，急性面容。
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
病例记录医院病例患者男性，年龄70岁，北京市居民。
主诉:咳嗽、发热。
病史回顾:该患者于2周前因咳嗽、发热就诊于我们医院。
当时患者第一次出现咳嗽的症状，伴随轻微的气短感和咳痰，无明显咳血。
患者还自行测量了体温，发现体温升高。
担心病情恶化，他及时就诊，患者没有任何其他临床症状，如头痛、胸痛、肌肉酸痛等。
既往史:该患者有高血压病史，10年前被确诊，但一直良好控制，血压在正常范围内。
此外，该患者没有其他重大既往病史，例如心脏病、糖尿病、肺部疾病等。
家族史:没有家族病史可查。
个人史:该患者过去曾烟龄40年，每天吸烟20支，但在10年前他戒烟了。
在身体检查时，发现正常生长发育，没有明显瘦弱和营养不良的征象。
体格检查:患者身高165cm，体重70kg，体温36.8°C，脉搏78次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压130/80 mmHg。
头颈部没有明显肿胀，咽部正常。
胸廓正常，无肋间隙增宽和变形。
心脏听诊无明显异常。
肺部听诊时，可闻及双肺中下叶有罗音，但无明显湿啰音。
腹部触诊未触及明显肿块，肝脏稍大但无压痛。
双下肢无水肿和静脉曲张。
实验室检查:该患者进行了常规实验室检查。
血常规显示白细胞计数8.5 ×10^9/L，分类中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，单核细胞比例6%，嗜酸性粒细胞比例3%，红细胞计数4.8 × 10^12/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数220 × 10^9/L。
肝功能和肾功能指标均正常。
血糖水平为5.2 mmol/L。
胸部X线检查显示双肺未见明显异常。
初步诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为上呼吸道感染（URI）。
可能的病因包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
治疗计划:1.给予患者支持性治疗，包括适当休息，增加摄入液体，维持水平正常。
2.予以药物治疗，包括镇咳止咳药物，以缓解咳嗽症状。
同时，给予退热药物控制发热。
3.鼓励患者保持良好的饮食习惯和充足的睡眠，以增强免疫力。
病例怎么写1. 引言病例报告是医生对患者病情描述和治疗过程记录的重要文档。
它提供了对患者的综合评估和诊断，对于正确的临床决策和患者管理至关重要。
本文将介绍病例报告的基本要素和适当的格式，以帮助医生更好地书写病例报告。
2. 病例报告的格式病例报告通常包含以下几个部分：2.1 标题病例报告的标题应具体描述患者的病情，例如：疾病的名称和关键症状。
标题应该简洁明了，能够吸引读者的注意力。
2.2 摘要摘要提供病例报告的概要信息，包括患者的基本信息、主要症状、诊断和治疗方案。
摘要应该简洁明了，不超过200字。
2.3 病例描述病例描述是病例报告的核心部分，它包括患者的详细病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断。
病例描述应该按照以下结构组织：2.3.1 患者信息在病例描述的开头，应提供患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄和职业等。
2.3.2 主要症状和病史接下来，应详细描述患者的主要症状和病史。
这包括患者的主诉、病史、家族史和既往史等。
对于每个症状或病史，应提供详细的描述和病程。
2.3.3 体格检查接着，应详细描述患者的体格检查结果。
体格检查应包括患者的一般状态、体重、身高、体温、血压、心率等。
对于每个体格检查项目，应提供详细的描述和测量结果。
2.3.4 辅助检查在病例描述中，应提供患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
对于每个检查项目，应提供详细的描述和检查结果。
2.3.5 诊断最后，应提供患者的诊断结果。
诊断应包括主要诊断和鉴别诊断。
对于每个诊断，应提供详细的描述和依据。
2.4 治疗和随访病例报告的最后部分是治疗和随访信息。
这包括患者的治疗方案和随访结果。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
随访结果应描述患者的恢复情况和治疗效果。
3. 病例报告的要素为了报道一个完整的病例，病例报告应包含以下要素：•患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
•患者的主要症状和病史。
•体格检查和辅助检查结果。
如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。
以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。
住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。
2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。
3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。
既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。
家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。
4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。
5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。
诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。
6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。
鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。
7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。
手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。
其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。
8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。
9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。
日期：记录填写病例的日期。
10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。
书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。
病例书写应遵循医学专业的规范和标准。
病例1：女孩，5岁，突然发烧，39．5℃。
近两天腰痛，次日早晨不能下床，左下肢不能活动。
检查发现：头、颈，两上肢和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪．左腿肌张力减退，腱反射(膝和跟腱)消失。
3周后，左大腿能够屈收，并能伸膝，但其他运动未见恢复。
1个月后，左足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，明显萎缩。
无其他任何感觉障碍。
病例2：女，35岁，主诉近数月来身体虚弱无力，先是右手，后是左手．在感觉无力之前，右手有两次偶然受伤，一次是自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，两次相隔数周．检查时发现患者双手掌骨明显突出，表明手肌萎缩．患者不能作手指收展运动和拇指内收、对掌运动，患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失，痛觉缺失区向上至前臂前面和背面的内侧半，在臂前面痛觉缺失区在内侧1／3，上达腋窝水平，在背面则不到内侧一半。
上睑稍下垂，右侧特别明显，右侧瞳孔缩小。
双侧桡腕关节屈伸肌力稍弱，前臂肌稍萎缩。
病例3：男，24岁，背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢不能运动。
数日后右腿稍能活动。
过1周后右下肢几乎恢复了运动，但左下肢完全瘫痪。
检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性。
右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢痛、温觉丧失，但左侧痛、温觉完好。
左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响，左下肢位置和运动觉丧失，但右下肢正常。
病例4：男，65岁，突然昏迷数小时，意识恢复后，不能说话，右上、下肢不能运动。
数日后，舌仍活动不灵活，但可以说话。
数周后，检查时发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌腱、跟腱和膝跳反射亢进，腹壁反射消失，Babinski征阳性，无肌萎缩。
伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。
全身痛、温觉正常。
身体右侧位置觉、运动觉、震动觉和两点辨别性触觉完全消失，面部除外。
病例5：男，55岁，因头晕跌倒，并未丧失意识。
当将他送至家中，发现患者语言不清，2个月后检查发现：四肢肌张力和反射正常，但右上、下肢有些共济失调。
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
50个经典病例分析及答案(转自执业医手把手教人人主页）1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
