踝关节韧带损伤60页PPT

踝关节跖屈位+内翻暴力
外踝关节韧带损伤
外踝关节不稳定
体检
视诊：迅速肿胀
肿胀部位
提示损伤部位
外踝下方
外踝韧带
距骨窦区、中足区 距下关节、中足
踝关节间隙水平以上 下胫腓韧带联合损伤、腓骨骨折
外踝后方
腓骨肌腱支持带
外踝关节不稳定
体检
➢ 触诊
足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊 注意：有无压痛和畸形
➢ 测量疼痛延伸部位至腓骨间距 离，评估韧带损伤程度
下胫腓韧带复合体损伤
挤压试验
方法：挤压患者小腿近端 阳性：出现骨间膜和下胫
腓联合水平的疼痛
踝关节影像学检查
踝关节撞击症
➢ 前方踝关节撞击症 ➢ 后方踝关节撞击症
距骨骨软骨损伤 踝关节不稳定
前方踝关节撞击症
定义：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入 胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动 受限和疼痛。 多见于运动员及舞蹈演员 侧位X线片是这类损伤最为常用的影像学检查方法
➢ 神经血管检查
主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能 腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查，防止其脱位
外踝关节不稳定
特殊检查
➢ 前抽屉试验 ➢ 改良前抽屉试验 ➢ 距骨倾斜试验
前抽屉试验
距骨相对胫骨向前移位
➢ 座位或仰卧位
➢ 用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。
改良前抽屉试验
分级
根据X线片对前方踝关节撞击症进行分级
Ⅰ级：胫骨远端前方出现骨赘（≤3mm）
分级
根据X线片对前方踝关节撞击症进行分级
Ⅱ级：胫骨远端前方出现骨赘（≥ 3mm）
分级
根据X线片对前方踝关节撞击症进行分级

(2)摇腕：患者坐位，患臂自然搁放在治疗台上，术者坐其对面，双手分别 握持患腕两侧，缓缓用力拔伸患腕，待患腕有松动感时，在拔伸下，配合患 腕的内收、外展、掌屈、背伸和环转活动，每个方向进行5～10次。
(3)弹拨：术者以拇指在患者患肢腋窝极泉穴处进行弹拨，使麻串感至手； 再于患侧大鱼际肌处进行弹拨，反复数次。
解剖生理
4
5
解剖生理
• 关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加 强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带， 又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内 踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由 于附着部不同，由后向前可分为四部：距 胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其 内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足 的背屈，前部纤维则限制足的跖屈。
痛楚 水疗法(Hydrotherapy)
27
（五）运动治疗
28
注意事项
• 推拿治疗前，应排除踝部骨折、脱位及韧 带完全断裂急性损伤者，需在24小时后， 再行推拿治疗；注意局部保温，并抬高患 肢，利于肿胀消退。
29
• 踝关节扭伤为何多见踝内翻？
思考题
• 踝外翻见于什么情况？
30
31
13
体格检查
压痛点：局部压痛、青紫、瘀斑、肿胀明显。其中内 翻损伤时，外踩前下方压痛明显．
检查者将患足作内翻动作时．则外踝前下方疼痛；外 翻扭伤时．内踝前下方压痛明显．检查者将患足作外 翻动作时，则内踝前下方剧痛。严重损伤者，在韧带 断裂处，可模到凹陷，或有移位的关节面。
14
实验室检查
x线摄片检查：踝关节正侧 片，可以帮助排除内外踝的 撕脱性骨折。对于损伤严重 者，可在麻醉下作内翻、外 翻位摄片，可见到距骨倾斜 的角度增大，或有移位现象。
• 治则：本症治疗以舒筋通络，活血散瘀， 消肿止痛为原则。

SPAIR
T2WI
PDW
T1WI
MRI检查条件及方法
3. 检查体位及 扫描平面：仰卧自然位（跖屈 20°左右），MRI横断面及冠状面是显示踝关节内、 外侧韧带及其周围结构的主要平面
正常踝关节韧带MR表现
• 内、外侧韧带在所有序列 中均表现为条或带状低信 号改变
• 轴位和冠状位能较好地显 示韧带的全貌
踝关节外侧韧带急性损伤的MRI表现
踝关节内、外侧副韧带的正常解剖
内外侧韧带实体解剖 CT、MRI断层解剖及比较
MRI检查条件及方法
踝关节外侧韧带急性损伤的MRI表现
MRI检查条件及方法
1. 高分辨率的踝关节MR扫描条件（3T MR机）：
SCAN-1 SCAN-2
THK 3.0/0.3 2.0/1.0
• 踝关节外侧韧带：距腓前韧带（最薄弱韧带）断 裂的诊断敏感性达93-100%，特异性高达96-100%。
踝关节外侧韧带损伤临床分类
• Ⅰ度损伤：单纯距腓前韧带损伤 • Ⅱ度损伤：距腓前韧带及跟腓韧带损伤 • Ⅲ度损伤：同时出现距腓前、后韧带及跟
腓韧带损伤
（以上韧带损伤均包括韧带部分撕裂或完全断裂）
外踝局解－外侧韧带
外踝局解－外侧韧带
• 距腓前韧带：起自外踝前缘 止于距骨颈外侧，紧靠距骨 外踝关节面。
• 距腓后韧带：其自外踝内面 指状窝止于距骨后突外侧结 节，与内侧韧带胫距后部、 拇长屈肌腱相毗邻。
• 跟腓韧带：其自外踝尖止于 跟骨外侧中部结节，腓骨长
短肌腱跨过其表面。
外踝局解－外侧韧带
踝关节外侧韧带急性损伤的MRI表现
踝关节内、外侧副韧带的正常解剖
踝关节由胫骨和腓骨的远端构成，两 者构成了踝穴，容纳距骨。距骨滑车前宽后窄， 连接胫腓骨构成关节。踝关节周围结构分为三 层：关节囊（包括踝关节韧带）、肌腱、纤维 带（支持带）

踝关节侧副韧带 损伤
1
踝关节侧副韧带损伤
踝关节扭伤右称“踝缝伤筋”. 包括踝部韧带、肌腱顿号关节囊等软组织的损伤。主
要是韧带的损伤
2
踝关节侧副韧带损伤
踝关节的组成
踝关节由胫腓骨下端和距骨滑车组成。
3
踝关节侧副韧带损伤
4
踝关节侧副韧带损伤
5
踝关节侧副韧带损伤
踝关节损伤占整个运动损伤的15％ 其中85％为外侧韧带损伤
27
踝关节侧副韧带损伤
手术治疗指征： 严重3度损伤合并 1 外踝较大撕脱骨折 2 较严重踝内侧损伤 3 距骨骨软骨骨折
28
踝关节侧副韧带损伤
非手术治疗：不少于10周 腓骨肌力量训炼 跟腱牵拉 踝平衡板和平衡盘练习 绷带和支具外固定
29
30
31
32
踝关节侧副韧带损伤
手术治疗： 机械性不稳定者非手术治疗失败 手术方法可分为两类：
其足趾部做牵引拔伸，同时轻轻摇动关节，并配合逐 渐向内翻牵拉，然后再做足部外翻动作，重复3-5次。 5）在损伤局部施擦法，以透热为度，然后用推抹法自上 而下理顺筋肌。局部可加湿热敷。
21
踝关节侧副韧带损伤
2、外侧副韧带 1）患者侧卧位，健肢屈曲，患肢伸直，自小腿下端经内
踝足弓部施按揉法或滚法上下往返操作。重点在内踝 下方，手法宜轻柔。 2）在内踝下用掌根或鱼际揉法，配合按揉商丘、照海、 太溪等穴。 3）施拔伸法摇法。术者以一手托住患足跟部，另一手握 住其足趾部做牵引拔伸，在拔伸同时轻轻摇动踝关节， 并配合足部逐渐向外翻牵拉，然后再做足部内翻动作。 4）在损伤局部施擦法，以透热为度，然后用揉抹法自上 而下理顺筋肌，局部可加用湿热敷。
17பைடு நூலகம்

翻或外翻
疼痛：踝部疼 痛，活动受限
功能障碍：踝 关节活动受限，
行走困难
皮下瘀斑：踝 部出现皮下瘀 斑，颜色加深
2
踝部损伤护理
紧急处理措施
立即停止活动，避免加重损伤
0 50
40 30 20 1
冰敷患处，减轻肿胀和疼痛 使用弹性绷带包扎，固定脚踝 抬高患肢，促进血液循环 及时就医，接受专业治疗
康复治疗方法
护理方案
1
2
制动：使用石膏 或支具固定踝部， 减轻疼痛和肿胀
冰敷：使用冰袋 或冷敷贴，减轻
疼痛和肿胀
3
药物治疗：遵医 嘱使用止痛药、
抗炎药等药物
4
抬高患肢：将患 肢抬高，促进血 液循环，减轻肿
胀
5
康复训练：在医 生指导下进行康 复训练，恢复关
节功能
护理效果评估
1
疼痛缓解程度
3
肿胀消退程度
5
患者满意度
3
人情况，逐渐增加
运动强度，避免过
度运动
运动频率：保持规
4
律的运动频率，每
周至少进行3-5次
运动保护：在运动
5
过程中，注意保护
踝部，避免再次受
伤
踝部损伤分类
扭伤：踝关节韧带损伤，包括内翻、外翻、旋转等 骨折：踝骨骨折，包括胫骨远端、腓骨近端等 脱位：踝关节脱位，包括内翻、外翻、旋转等 肌腱损伤：踝部肌腱损伤，包括跟腱、胫后肌腱等 神经损伤：踝部神经损伤，包括腓总神经、胫神经等
踝部损伤症状
肿胀：踝部肿 胀，皮肤发红
畸形：踝部出 现畸形，如内
劳
04
增强踝部力量：进行踝部力 量训练，提高踝部稳定性
05
避免外伤：注意运动场地安 全，防止意外摔倒或碰撞

仰卧位,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状 检查者用一只手将足固定，另一手施加力量小于小腿远端
的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移
距骨倾斜试验
坐位，踝关节跖屈10°~20° 检查者一手于内踝近端稳定
小腿远端内侧面，另一手缓 缓向后足施加内翻力。
内踝关节不稳定
单纯内踝韧带损伤非常少见 损伤机制：外翻或外旋暴力 多伴下胫腓韧带复合体撕裂或腓骨骨折
Ferkel分型
➢ Ⅰ期：软骨下囊肿形成 ➢ ⅡA期：囊肿部分破裂 ➢ ⅡB期：囊肿完全破裂 ➢ Ⅲ期：无移位骨软骨骨折 ➢ Ⅳ期：有移位骨软骨骨折
Hepple型
➢ Ⅰ期：关节软骨压缩损伤 ➢ Ⅱ A期：关节软骨损伤合并下方骨髓水肿 ➢ Ⅱ B期：与Ⅱ A期相同，但没有骨髓水肿 ➢ Ⅲ期：骨折块分离但没有移位 ➢ Ⅳ期：骨折块移位 ➢ Ⅴ期：骨折块移位合并软骨下囊肿形成
踝关节解剖
踝关节稳定性
内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻
外侧韧带：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻 距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，
关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微 侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。
踝关节解剖
踝关节扭伤
临床表现
➢ Ⅰ型：轻度水肿、压痛、活动受限、跛行但可完全负重 ➢ Ⅱ型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重伴疼痛 ➢ Ⅲ型：严重水肿、极度疼痛、活动受限、负重困难至无法负重 注意：对所有骨和肌腱结构进行触诊，排除伴随损伤， 如：腓骨肌腱损伤以及第5跖骨基底骨折均很常见
踝关节扭伤
特殊检查
➢ 神经血管检查
主动活动范围、足背动脉搏动情况、感觉和运动功能 腓骨肌腱完整性可通过足部抗阻力外翻进行检查，防止其脱位

节融合术
手术风险：感 染、出血、神
经损伤等
术后康复：早 期功能锻炼、 关节活动度训 练、肌肉力量
训练等
制定康复计划：根据患者损伤程度、年龄、身体状况等因素制定康复计划 康复目标：恢复关节活动度、肌肉力量、平衡能力等 康复方法：包括物理治疗、运动疗法、心理疗法等 康复时间：根据患者恢复情况，调整康复计划和康复时间 预防措施：加强踝部肌肉力量训练，提高踝关节稳定性，避免再次损伤
限
肿胀：踝关节 肿胀，皮肤发
红
功能障碍：踝 关节活动受限，
行走困难
影像学检查： X线、CT、
MRI等检查， 明确损伤程度
和部位
关节镜检查： 直接观察关节 内部情况，明 确损伤程度和
部位
实验室检查： 血常规、生化 等检查，排除 其他疾病可能
询问患者受伤 情况，包括受 伤时间、地点、
原因等
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查患者踝关 节活动度，包 括屈伸、内外 翻、内外旋等
血液检查：血常规、血生化、凝血功能等 影像学检查：X线、CT、MRI等 关节镜检查：直接观察关节内部情况，明确损伤程度 病理学检查：组织病理学、细胞病理学等，明确损伤类型和程度
询问病史：了解受伤过程、症状、持续时间等 体格检查：观察踝关节肿胀、压痛、活动受限等情况 影像学检查：X线、CT、MRI等，了解韧带损伤程度和位置 实验室检查：血常规、生化等，排除其他疾病可能 关节镜检查：直接观察韧带损伤情况，明确诊断
避免过度运动，以免 加重损伤
保持良好的生活习惯， 如饮食、睡眠等
定期复查，了解病情 变化
遵循医嘱，按时服药，避 免擅自停药或改变用药方 案
保持良好的心理状态，避 免焦虑和紧张情绪影响康 复过程

腿肌肉的等长收缩，以促进消肿。急性期过去后，可逐步
开始主动全范围活动度锻炼、负重，在斜行板上锻炼本体
感觉，加强腓骨肌力量，以增强踝关节的稳定性，避免遗 留有踝关节不稳日后再次发生扭伤。关于III度损伤的治疗 存在一些争议，目前仍推荐采用非手术治疗方法。虽然一
些专家强调一期修复撕裂的韧带可以获得更好的效果，但
整理课件ppt
28
症状及体征
踝关节外侧疼痛，局部肿胀，关节血肿，局 部出现皮下淤血
踝关节活动明显受限 伤部明显压痛 内翻试验时疼痛加重 鉴别有无骨折需X线摄片
整理课件ppt
29
影像学检查
行踝关节正位、侧位、踝穴位X线片可有 助于排除骨折。应力位X线可有助于间接判 断踝关节韧带损伤，但往往因加剧患者症 状或加重损伤而在急性期难以实现。当扭 伤严重怀疑有关节软骨损伤时可行CT或 MRI检查，以除外骨软骨损伤。
整Hale Waihona Puke 课件ppt42捏小腿三头肌试验
患者俯卧，两足置床沿 外。检查者用手捏患肢 小腿三头肌肌腹。正常 者捏肌肉时踝关节立即 跖屈，若踝关节无跖屈 活动则为阳性，提示跟 腱完全断裂。
整理课件ppt
43
挤压试验
患者床边坐位，检查者 单手或双手挤压小腿中 部，踝关节疼痛或小腿 远端韧带联合疼痛为阳 性
整理课件ppt
检查者一手握患肢小腿 下部，另一手握足跟， 使距骨向前或向后错动。 两踝对比，若患侧活动 范围较大为阳性，提示 踝关节外侧韧带或内侧 韧带全断裂。 主要检查距腓前韧带
整理课件ppt
39
强迫内翻试验
检查者一手握住患者肢小 腿下部并固定，另一手握 患足外侧将踝关节内翻， 若外侧疼痛，踝关节无异 常活动，提示踝关节外侧 韧带扭伤。若两侧对比， 距上关节外侧“开口”增 大，出现异常的内翻活动， 则提示距腓前韧带或与跟 腓韧带同时断裂。

距下关节韧带损伤
外侧副韧带损伤
中立位ADT阳性 内翻应力试验阳性
内侧副韧带损伤
中立位ADT阳性 外翻应力试验阳性
距腓前韧带损伤
跟腓韧带损伤
距胫前韧带损伤
跟胫韧带损伤
1 9
辅助检查
X线
2 0
辅助检查
X线：应力位
2 1
辅助检查
MRI
2 2
辅助检查
MRI
2 3
辅助检查
MRI
Watson-Jones
Evans
3 4
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带重建
Chrisman-Snook
3 5
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带解剖重建
3 6
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带解剖重建
3 7
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带解剖重建
3 8
踝关节内侧不稳合并软骨损伤发生率：98%
1 4
症 状
急性期
肿胀 疼痛 瘀斑 活动受限 严重者患肢不能负重行走
慢性期
不稳：不稳感、易反复扭伤 疼痛
1 5
体 征
压痛：
距腓后韧带 跟腓韧带 距腓前韧带 跗骨窦韧带 跟骰 韧带 跖骰韧带 距胫前韧带 跟胫韧带 距胫后韧带 副舟骨 后踝
3 0
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带止点重建
Karlsson手术
3 1
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤
外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术
3 2
治 疗
外侧副韧带陈旧损伤

踝关节运动损伤
损伤机制
踝关节跖屈位+内翻暴力
外踝关节韧带损伤
踝关节运动损伤
体检
视诊：迅速肿胀
肿胀部位
提示损伤部位
外踝下方

外踝韧带
距骨窦区、中足区 距下关节、中足
踝关节间隙水平以上 下胫腓韧带联合损伤、腓骨骨折
外踝后方
腓骨肌腱支持带
踝关节运动损伤
体检
➢ 触诊
足、踝、小腿前方和后方到膝关节都应进行触诊 注意：有无压痛和畸形
踝关节运动损伤
X线片检查
➢ 常规行正位、侧位、踝穴位 ➢ 特殊位置：节内旋位、内斜位 ➢ 应力位：前抽屉应力、距骨倾斜应力
磁共振（MRI）
➢ 冠状位、矢状位、轴位
踝关节运动损伤
踝关节运动损伤
极度跖屈应力位X线片能更清楚显示撞击情况
踝关节运动损伤
较为罕见，在人体所有骨软骨损伤中占4%
距骨顶前外侧软骨损伤较常见
内翻和背屈暴力前
外侧损伤
内翻、跖屈和外旋暴力 内侧损伤
踝关节运动损伤
Berndt和Harty分型 Ferkel分型
Hepple型
踝关节运动损伤
1期：软骨压缩型 2期：骨软骨的不完全骨折 3期：骨软骨完全骨折，无移位 4期：骨软骨骨折伴移位
踝关节运动损伤
挤压试验
方法：挤压患者小腿近端 阳性：出现骨间膜和下胫
腓联合水平的疼痛
踝关节运动损伤
踝关节撞击症
➢ 前方踝关节撞击症 ➢ 后方踝关节撞击症
距骨骨软骨损伤 踝关节不稳定
踝关节运动损伤
定义：胫骨远端前方或距骨颈异常增生的骨赘突入 胫距关节内，在踝关节背屈时产生撞击，造成活动 受限和疼痛。 多见于运动员及舞蹈演员 侧位X线片是这类损伤最为常用的影像学检查方法