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经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败原因分析及处理潘家强;覃展偶;龚明军【摘要】目的探讨输尿管硬镜下气压弹道碎石术或钬激光碎石术治疗输尿管结石失败的原因和处理措施.方法回顾性分析39例输尿管结石经输尿管镜下气压弹道碎石术或钬激光碎石术治疗失败患者的临床资料.结果本组39例输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败患者,根据不同病因采用相应方法处理,术后经门诊及电话随访3周～2个月,碎石、排石效果良好,获得治愈,均无严重并发症.结论结石上移肾盂、输尿管扭曲、输尿管狭窄、输尿管开口异常、术中出现并发症是输尿管镜下气压弹道碎石失败的常见原因,熟练的技术操作及冲洗速度的及时调整可以提高手术成功率、减少并发症.手术失败后应根据情况改行体外冲击波碎石(ESWL)、微创经皮肾穿刺肾镜下钬激光碎石术(M-PCNL)或开放手术.%Objective To investigate the causes and management of failed treatment of urethral calculi using hard microscopic pneumatic lithotripsy or holmium laser lithotripsy. Methods Retrospective analysis of clinical data from 39 urethral calculi patients suffered failed treatment of ureteral calculi by urethral microscopic pneumatic lithotripsy or holmium laser lithotripsy. Results All the 39 cases suffered failed urethral hard microscopic treatment for ureteral calculi were managed according to different causes, and then followed - up for 3 weeks - 2 months. Effects of lithotripsy were satisfying and all patients recovered with no serious complications. Conclusion Calculus upward displacement to pelvis, distortion, urethral stricture, urethral o-pening abnormalities and intraoperative complications are common causes for failures of urethral microscopic pneumatic lithotripsy. Better operationtechniques and flushing speed adjustment can improve the success rate and reduce the complications. For failed surgeries, extracorporeal shock wave lithotripsy ( ESWL ), minimally invasive percutaneous nephrolithotomy ( M - PCNL ) or open surgery might be considered according to the specific conditions.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2011(014)030【总页数】3页(P3478-3480)【关键词】输尿管结石;输尿管镜检查;肾造口术;经皮【作者】潘家强;覃展偶;龚明军【作者单位】541100广西临桂县,桂林医学院附属医院临桂分院,临桂县人民医院泌尿外科;桂林医学院附属医院泌尿外科;541100广西临桂县,桂林医学院附属医院临桂分院,临桂县人民医院泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R693.4随着输尿管硬镜下碎石、取石术的广泛开展，操作技术不断提高，其安全性和有效性得到公认，但仍有不少失败率。
输尿管硬镜出镜困难的防治(附16例报告)刘元丰;颜加强;孙道东;蒙明森;康元上;封建立;孙丹宁【期刊名称】《内蒙古中医药》【年(卷),期】2012(031)012【摘要】目的:探讨输尿管硬镜手术时出镜困难的防治措施.方法:回顾分析输尿管硬镜手术发现较明显出镜困难的16例病例,10例为取石钳嵌顿、6例为镜体嵌顿.结果:10例取石钳嵌顿病例通过松开取石钳、回推镜体后8例顺利出镜,2例改行开放手术；6例镜体嵌顿病例旋转镜体后3例顺利出镜,3例改行开放手术.结论:克服输尿管出镜困难的要点在于及时预防、熟悉输尿管解剖与操作技巧.【总页数】2页(P82-83)【作者】刘元丰;颜加强;孙道东;蒙明森;康元上;封建立;孙丹宁【作者单位】解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020;解放军第324医院泌尿肾病中心 400020【正文语种】中文【中图分类】R693+.4【相关文献】1.益肾消石散对经皮肾镜碎石及输尿管硬镜碎石术后辅助排石的临床观察(附58例报告) [J], 杨亚军;郑婷;王辅;党瑞锋;王国强;苏德易;牟宝成2.耻骨上前列腺摘除术后排尿困难的原因及防治（附16例报告） [J], 栾志敏;聂卫星;赵永伟;梅如冰;宋明山;郝树铭3.经肾造瘘管顺行低压冲洗在输尿管上段结石输尿管硬镜碎石术中的临床应用:附58例报告 [J], 王强;蔡明;李州利;李响;袁清;曾春林;陈昌庆;张旭4.经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治(附29例报告) [J], 檀华楷;张依利;江典存;任新;赵捷5.输尿管硬镜进镜困难原因分析及对策：附93例报告 [J], 郭石磊;陈从其;林忠应因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
输尿管硬镜在各级医院中均已广泛展开，但由此产生的各类问题亦引起广泛关注。
作为一名三级医院的住院医生，在工作至今的几年中，个人总结了输尿管镜操作中的常见问题及处理办法，记录了以下心得体会，希望各位战友拍砖，谢谢！一、输尿管硬镜操作前准备：1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查3.器械的准备4.与患者的沟通，治疗方案改变可能二、常见进境方法1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。
结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。
达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。
进入肾盂后可观察到肾上盏。
术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。
根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。
）三、输尿管硬镜操作中进镜困难1.常见部位：开口及壁间段PUJ处扭曲上段结石下方输尿管狭窄、折曲2.常见原因：先天性输尿管狭窄或角度变异输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化结石下方输尿管狭窄、迂曲BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变3.可采取的对策：气囊导管、扩张器扩张后进镜置入导丝后，镜子沿导丝扩张合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。
*解放军第324医院泌尿肾病中心（400020）2012年4月13日收稿摘要：目的：探讨输尿管硬镜手术时出镜困难的防治措施。
方法：回顾分析输尿管硬镜手术发现较明显出镜困难的16例病例，10例为取石钳嵌顿、6例为镜体嵌顿。
结果：10例取石钳嵌顿病例通过松开取石钳、回推镜体后8例顺利出镜，2例改行开放手术；6例镜体嵌顿病例旋转镜体后3例顺利出镜，3例改行开放手术。
结论：克服输尿管出镜困难的要点在于及时预防、熟悉输尿管解剖与操作技巧。
关键词：输尿管结石；输尿管镜术；治疗中图分类号：R693+.4文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）12-0082-02输尿管硬镜出镜困难的防治（附１６例报告）刘元丰*颜加强*孙道东*蒙明森*康元上*封建立*孙丹宁*Prevention and Cure for the Difficult Accesses with Rigid Transurethral UreteroscopyLiu Yuanfeng,Yan Jiaqiang ，Sun Daodong,Meng Mingsen,Kang Yuanshang,Feng Jianli ，Sun Danning（Department of Urology ，The 324Hospital of PLA,Chongqing 400020）Abstract ：Objective ：To study and analysis the reasons of difficult accesses by manipulating rigid transurethral ureteroscopy and to find out the corresponding solving methods ．Methods ：16cases occurring the difficuties in the ureteroscopy exsertion were evaluated retrospectively from March 2007to December 2011．Results ：11cases can be success to achieve by rotating the ureteroscopy,push back the ureteroscopy and loosen stone forceps.5cases were converted to open surgery.Conclusion:Difficulty in the ureteroscopy exsertion is not rare ，we should be fa －miliar with the anatomy of ureter and master the techniques of operation.Key words ：Ureteral calculi;Ureteroscopy;manipulation 输尿管硬镜手术作为一种安全、有效的治疗手段，在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，已被认为是首选的治疗手段[1]，但操作不熟练或出现并发症处理不及时，也可出现一些严重后果[2]，输尿管穿孔、撕裂甚至剥脱等时有发生，尤其是出现出镜困难时处理不当发生率更高。
我院自2007年3月～2011年12月共行输尿管硬镜术1395例，出现较明显的出镜困难16例，现对该部分病例的临床资料进行回顾性分析，探讨输尿管硬镜出镜困难的原因及防治方法。
1资料与方法1.1一般资料：本组16例，均为输尿管结石患者。
10例为取石钳嵌顿，年龄21～67岁，其中男性7例，女性3例，平均年龄39.3岁，其中上段结石3例、中段结石6例、下段结石1例，结石直径0.8～1.9cm ，手术时间0.5～2.0小时；6例出现镜体嵌顿，均为男性，年龄为34～52岁，平均年龄为41.2岁，均为输尿管上段结石，合并中重度积水，结石直径为1.2～1.8cm 。
所有病例均经泌尿系B 超、静脉肾盂造影（显影不良者行逆行肾盂造影）检查明确。
1.2方法：采用设备包括Wolf F8/9.8输尿管硬镜、Wolf 液压灌注泵、国产科瑞达钬激光碎石机、EMS 气压弹道碎石机、取石钳。
采用局麻、腰－硬联合麻醉、静脉全身麻醉下手术。
直视下进入膀胱，采用“上挑式”[3]入镜，即取泥鳅导丝或F3输尿管导管作引导，首先在输尿管镜下找到患侧开口，于开口内置入泥鳅导丝，液压扩张下反复旋转、下压镜体进入输尿管口，关小冲洗压力，到达结石部位后，气压弹道碎石机或钬激光碎石机击碎结石，较大者以鳄鱼嘴钳取出结石，术毕留置F5双J 管及F16双腔气囊尿管，导尿管1～3d 后予拔除，双J 管2～4周拔除。
2结果16例出镜困难病例中10例为取石钳嵌顿，采用反复调整取石钳关节、回推镜体后8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。
6例出现镜体嵌顿，采用加强麻醉、调整体位、镜中注入石蜡油等措施后，反复耐心地旋转镜体出镜，3例顺利出镜，其中1例出现肾周血肿，留置F5双J 管1月，3月后复查发现血肿消失、无肾实质萎缩发生；1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术，1例出现肾盂输尿管连接部撕裂，行肾盂输尿管吻合术，2例均留置F5双J 管1月后愈合；1例出现输尿管“剥脱”，行回肠代输尿管术。
3讨论输尿管硬镜手术术中并发症有输尿管黏膜下假道、输尿管穿孔、输尿管撕裂等[4]，大多发生在输尿管镜进出镜过程中，出镜困难即因多种原因导致取石钳或镜体嵌顿导致无法顺利出镜，尤易出现输尿管撕裂甚至输尿管剥脱等严重并发症。
出镜困难可分为取石钳嵌顿及镜体嵌顿2类，本组16例出镜困难病例中，10例为取石钳嵌顿，6例出现镜体嵌顿。
取石钳嵌顿发生的主要原因是取石钳夹取结石直径过大以及输尿管各段的内径不一致，导致结石不能通过输尿管狭窄段，同时取石钳关节受输尿管管腔限制无法松开，以致硬镜进出镜均困难。
此类病例一般是可预防的，术中充分碎石是关键，对于直径较大的中上段结石，我们一般采用钬激光碎石，一是钬激光碎石较充分，二是其冲力较小可减少结石上移机会；碎石可自结石边缘开始，逐渐虫蚀样击碎结石成细颗粒状，避免从中央击碎结石成碎块状，以免结石失去支撑后碎石效率降低；如无充分把握，避免直接取石。
一旦出现取石钳嵌顿，可先试行松开钳关节，切勿用力强行通过狭窄段，避免反复盲目旋转取石钳以致输尿管黏膜进入关节间隙以致无法进一步操作；如不能松开钳关节，则考虑回退取石钳，可轻向下压并左右摇摆镜体，使管腔、取石钳位于视野正中央，同时回推镜体至较宽的管腔处，再次充分碎石后取石。
如上述操作均不能成功，及时改行输尿管切开取石术。
本组10例取石钳嵌顿病例中，8例顺利处理结石后出镜，1例发生输尿管穿孔后行输尿管切开取石、输尿管修补术，1例出现输尿管剥脱改行回肠代输尿管术。
镜体嵌顿通常合并存在进镜困难，多见于输尿管中上段结石，常伴有中重度积水，碎石取石时间较长，一旦出现，出现严重的输尿管损伤的机会相当大，因此及时的预防是非常有必要的。
可能存在的原因及预防措施有：①麻醉不充分、输尿管痉挛，对于输尿管中上段结石我们一般采用二点麻醉[5]，但该麻醉对输尿管平滑肌及尿道肌肉的松弛并不充分，因此对于预计手术时间超过2小时的患者，采用全身麻醉并使用肌松剂可有效减轻输尿管痉挛，进而减轻输尿管镜的进出镜困难；②输尿管狭窄，由于镜体前细后粗，术中经常发现进镜时输尿管中下段狭窄较轻，上段无明显狭窄，继续进镜阻力逐渐增大，虽可勉强碎石取石，但随着反复进出镜行碎石取石，输尿管黏膜反复受到摩擦损伤、输尿管镜表面的润滑剂减少，逐渐出现出镜阻力增大直至发生镜体嵌顿。
因此对于此类病例，尽量作到一次充分碎石，减少或避免取石，及早留置双J 管以解除上尿路梗阻即可，术后如有残留结石可再次处理，也可及时改行输尿管切开取石术或经皮肾镜碎石取石术，从而避免出现输尿管严重损伤；③管壁与输尿管镜体间有结石碎粒存留，这就要求取石过程中步步为营、见石取石，尽量减少镜体与输尿管壁间残留较大结石颗粒，以减少出镜阻力；④膀胱过度充2012年6月盈是出现出镜困难又一重要因素，输尿管在膀胱空虚状态下成“S”形[6]，肾盂出口、输尿管开口及尿道内口约成一条直线，而在过度充盈状态下成弧形，肾盂出口、输尿管开口及尿道内口则成三角形，这大大增加了输尿管镜进出镜困难，因此对于结石较大、预计操作时间较长的病例，术前可于膀胱内留置F4-6的引流管、时刻保持膀胱处于空虚状态，可有效减轻输尿管硬镜出镜阻力。
一旦出现镜体嵌顿，此时最重要的稳定心态，切忌使用暴力。
首先检查并消除可能出现出镜困难的因素，及时改换麻醉方式为静脉全身麻醉，使用肌松剂以松弛输尿管、尿道肌肉，如术前未行膀胱造瘘且未留置膀胱引流管，可以粗针行耻骨上膀胱穿刺引流出膀胱内液体，镜体内注入石蜡油以保持镜体表面润滑。
然后保持管腔位于视野中央，反复耐心地均匀用力旋转镜体出镜，切忌使用暴力，本组6例患者中，3例分别退镜15、35、60分钟后顺利出镜，留置双J管至少1月以上，以免出现输尿管狭窄；如无法顺利出镜，立即带输尿管镜行输尿管切开取石术，可根据输尿管结石及输尿管镜末端位置明确手术切口。
如突然出现“落空感”，往往意味着出现了输尿管上段甚至肾盂输尿管连接部断裂，继续出镜可能出现输尿管剥脱以致出现长段输尿管缺损，此时必须立即停止手术，行X光透视下输尿管镜造影、明确输尿管损伤部位及缺损段长度，改行开放手术，根据伤情决定手术方式。
本组6例患者中，1例出现输尿管“抱死”，带输尿管镜行输尿管切开取石术；1例出现肾盂输尿管连接部撕裂（缺损长度为2cm），游离肾脏输尿管后行肾盂输尿管吻合术，留置双J管1月后愈合；1例出现输尿管剥脱，行回肠代输尿管术。
出镜困难在输尿管硬镜术中并不少见，一旦发生，出现严重输尿管损伤的机会相当大，术前充分检查、严格把握手术适应症，术前、术中及时的预防，熟悉输尿管解剖、改进手术技巧，可大大减少出现出镜困难和输尿管严重损伤的发生率。
参考文献[1]朱光炜，管刚云，陈光.中华腔镜泌尿外科杂志[J].2009，3（6）：16-18.[2]郝丽娜，马鸿钧，赵晖,等.输尿管医源性损伤的防治[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：53-54.[3]郭应禄．腔内泌尿外科学．人民军医出版社[M].1995：164-165.[4]吴开俊，陈百平，单炽昌，等.输尿管镜直视下取石术并发症的处理及预防[J].临床泌尿外科杂志，1989，4(3)：131-133.[5]梅骅，章咏裳.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1998：860-866.[6]金锡御，郭乃勉.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：1202-1205.83。
