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输尿管镜实施方案输尿管镜是一种用于诊断和治疗尿路疾病的内窥镜检查技术。
下面是一种典型的输尿管镜实施方案，具体步骤如下：第一步：准备工作1. 术前准备：向患者解释手术目的和注意事项，签署手术同意书。
2. 患者准备：洗净外阴部，并按医生要求排尿。
3. 术中准备：为患者安放静脉留置针，监测心率、血压和氧饱和度，并进行血液检查。
第二步：麻醉1. 局部麻醉：将患者放置在仰卧位，用适量的局部麻醉剂喷洒尿道口和下尿道部位。
2. 全身麻醉：对于特殊情况下或需要较长时间的手术，可通过静脉注射全身麻醉剂来实施麻醉。
第三步：置入输尿管镜1. 插入导尿管：使用导尿管引导镜头，将导尿管插入尿道，通过尿道插入至膀胱，排空膀胱中的尿液。
2. 插入输尿管镜：导入输尿管镜到膀胱内，通过输尿管进入输尿管。
第四步：检查和治疗1. 检查输尿管：通过输尿管镜检查输尿管，观察输尿管壁的病变，如肿瘤、结石、狭窄等。
2. 取得病灶标本：对于可疑的异常病灶，可进行活检或切除标本，以进一步确诊。
3. 治疗：对于一些常见的疾病，如输尿管结石、尿管狭窄等，可通过输尿管镜进行相应的治疗，如碎石、扩张等。
第五步：手术结束1. 拔除输尿管镜：手术结束后，将输尿管镜缓慢拔除。
2. 完善止血和整理伤口：拔除输尿管镜后，对膀胱内伤口处进行止血处理，清理尿道内残留的液体。
3. 结束手术：对患者进行观察，监测生命体征稳定，无异常出血和尿道通畅后，结束手术。
第六步：术后护理1. 观察：术后密切观察患者的尿液颜色、量及有无异常症状。
2. 术后指导：向患者介绍术后护理注意事项，如避免剧烈运动、多饮水等。
总结：输尿管镜是一种常用的尿路疾病诊疗操作，通过内窥角度观察尿路病变、取得病理标本并进行治疗。
通过标准的实施方案，可以确保手术的安全和效果。
输尿管硬镜操作技巧中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1输尿管硬镜操作技巧周祥福输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短学习曲线.从而减少并发症的发生.一,输尿管解剖特点输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm.输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标志可以方便辨认镜检行程和位置输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2);(2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科?继续教育讲座.3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部,为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下,然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进.以减少或避免输尿管损伤并发症的发生二,输尿管镜操作方法及技巧输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法1.直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开直接进镜.操作时宜选用直径较细(7～8.5F)的输尿管镜.将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入膀胱.对于男性患者.输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端.左手示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持输尿管镜插入尿道.然后.左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯拉直消失).可很清楚地见到尿道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜.至尿道膜部时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱颈.即可进入膀胱进镜入尿道时如遇出血等原因致视野不清.可将左手中,示指松开,让尿道腔内的浑浊水流出之后.常可获得清晰的视野.输尿管镜进入膀胱后.将镜尖退至膀胱颈部,中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年1O月第1卷第1期试刊ChinJEndourology{ElectmnicVersi0n),October2007,V ol1,No.1抬高目镜.慢慢向前推进找到输尿管间嵴.然后沿输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况.将镜前端靠近并对准输尿管开口,利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开.如见输尿管腔宽敞.即可直接进镜f图5).如输尿管腔不够宽敞.保持一定的水压持续冲开输尿管口.然后把镜推至输尿管LI.将目镜抬高30.60.并轻轻持续用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入.同时会感到有"突破感".切勿用力太大或使用暴力.否则会导致输尿管损伤.如遇阻力大.切勿加大力度或暴力.可采取退镜观察,按照前面方法重复进行.经过多次反复,一般都可成功如无法成功.建议采用导丝引导进镜.初学者最好采用导丝引导法.但这种方法可引起出血或假道形成.导致手术无法进一步进行.一旦有假道形成.一定要保持镇定.可用软头斑马导丝或输尿管导管对可疑的输尿管开口进行试插f注意用力要轻1,如导丝插人较顺且插入深度较长,或插入输尿管导管较顺并见尿液流出.则说明已找到了真的输尿管腔.此时.可顺导丝小心慢慢地推进输尿管镜2.导丝引导下进镜法:采用斑马导丝,泥鳅导丝或输尿管导管下引导进镜.特别是遇到输尿管口炎症,水肿,狭窄或异位时更容易成功而且安全.对初学者特别适用进镜时先将斑马导丝或细输尿管导管插入至输尿管后.可用以下3种方法进入:f1)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高30~～60~并轻轻持续用力推进.然后把输尿管镜慢慢压平.挑起输尿管上唇.常可顺利进入.同时会感到有"突破感".f2)Jl~导管或导丝将输尿管镜推至输尿管I:1后.如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体90~并外展输尿管镜目镜.缓慢持续轻轻用力推进.同时把镜体慢慢内收.挑起输尿管外侧壁.常可顺利进入.同时也会感到有"突破感":如为右侧输尿管则反时针旋转90o并外展输尿管镜目镜f图6a,b,c1.f3)Jl~i导管或导丝将镜推至输尿管口后.如为右侧输尿管也可顺时针旋转输尿管镜90o.此时常可见到输尿管外侧壁.然后顺导管或导丝直视下进镜:如为左侧输尿管则反时针旋转90~并外展输尿管镜.直视下顺导管或导丝进镜以上几种方法可根据具体情况结合使用. 几乎都可以成功从输尿管开口进入输尿管约1.52C1TI后可有"突破感".可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可见1个相对狭窄环.此处就是输尿管镜下的下段(盆部)与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志如果患者曾经排过结石或放置过支架管.狭窄环常常不明显输尿管镜通过壁内段(进入输尿管下段).继续向后外方推进进入输尿管的骨盆曲(弯曲).此时,需顺着输尿管腔转向内后方前进.至见到1个输尿管腔相对狭窄环(常常较明显),其后壁可见明显的搏动,此处即为输尿管跨过髂血管处.此处常常可见1个"S"形弯曲(界曲),由内向前外上跨过狭窄环(髂血管),再转向内后方.进入输尿管上段.在将输尿管镜前推通过髂血管时可将镜尾下压,前端向外上方抬高, 方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲式搏动.这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重要标志.此处由于输尿管呈"S"形弯曲,推镜时最易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔输尿管镜越过髂血管进入输尿管上段.此时进镜常感觉较紧.并可观察到输尿管随呼吸的移动.吸气时输尿管随肾脏下移.而出现成角:呼气时输尿管伸直.利于输尿管镜的推进镜端抵达肾盂输尿管连接部时.可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄即.肾盂输尿管连接部.此处输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转人肾盂, 这也是输尿管镜进人肾盂的重要标志(图2).进入肾盂后可观察到肾上盏.输尿管硬镜不能观察到所有肾盏,特别是下组及后组.肾盏.输尿管镜进入管腔向前推进过程中.应始终保持输尿管腔位于视野中心.直视下沿着管腔或在导丝导管引导下缓慢向前推进.同时应仔细观察输尿管有无结石,狭窄,梗阻以及异常情况的范围和程度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿,脓苔,出血,溃疡以及新生物等发现新生物,应取组织活检,活检应在第1次插入输尿管镜时进行.若先作全段输尿管检查再作活检.当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶.钳取的活检组织很小.应及时固定保存送检为防止钳取的肿瘤组织在通华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourolog3~(ElectronicveI8i0n),October2007,V0ll,No.1过镜鞘时丢失.可将活检钳连同镜鞘一并取出三,输尿管镜操作困难原因及处理1.输尿管开口辨认困难:膀胱本身有病变(如三角区腺性膀胱炎或结核),输尿管口解剖异常(如输尿管膀胱吻合术后),输尿管末端结石,输尿管开El及周围炎症水肿或者前列腺重度增生.尤其是中叶明显增生者常难以找到输尿管开口而出现输尿管镜操作困难如遇到此类情况.可用斑马导丝或输尿管导管轻轻试插.基本上都可以成功.如仍有困难可换用膀胱镜寻找输尿管开E1.或静脉注射靛胭脂5m1.见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口遇输尿管末段与尿道呈近直角者可通过患侧倾斜,头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角.可较顺利地插入导管或斑马导丝,然后在其引导下进镜可容易成功(图7).如遇病史较长,输尿管扩张明显,应警惕输尿管呈"S"迂曲,此时,结石往往在开口的外上方或外侧.术中应在导丝引导下进镜.小心操作勿损伤输尿管.术中如遇输尿管开13或末段损伤.此时不要急躁.可通过加大水压,用导丝试插引导进镜,同时应注意,出现这种情况结石往往就在外上方2.输尿管口及壁段输尿管狭窄:对于输尿管开口较窄或结石较大以致输尿管镜难以通过时. 可切开输尿管开口.严重的壁段输尿管狭窄患者, 应中止输尿管镜手术3.视野不清:输尿管黏膜出血,进镜方向不正确,输尿管镜尖端紧贴输尿管壁,输尿管扭曲或窥镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难根据不同情况可旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直,充盈而利于进入. 如遇输尿管出血.可增加冲水速度或输尿管内放人输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野.有大血块或小结石阻挡视野.可用异物钳取出.4.输尿管狭窄和扭曲:输尿管镜向上推进过程中遇到输尿管狭窄.狭窄的输尿管壁紧紧束缚镜体前端.若强行推进输尿管镜,可引起输尿管穿孔甚至撕裂输尿管狭窄多见于有输尿管手术史, 结石嵌顿时间较长以及有妇科手术史的患者.这时可先将1根细导丝通过输尿管镜插入输尿管内. 然后退出输尿管镜.再沿该导丝插入输尿管镜.接近输尿管狭窄部位时.从输尿管镜工作通道内插入另1条导丝.两条导丝均需通过狭窄部位.旋转输尿管镜,使输尿管镜位于两导丝之间.并使两导丝彼此间呈180~并排.此方法可轻微扩张并拉直输尿管.使得输尿管镜易于通过狭窄处如果此法无效.可将输尿管气囊导管插至狭窄处.在x线电视监视下,调整气囊位置扩张输尿管狭窄段.这样输尿管镜可较容易通过狭窄段输尿管.如扩张后输尿管镜仍不能通过.可切开狭窄段或改用细输尿管硬镜或软镜输尿管镜向上推进过程中经常会遇到输尿管扭曲的情况,大多可通过旋转或前后移动镜体,调整方向而通过扭曲的输尿管如无效.可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝.在其引导下进镜,或将患者改为头低臀高位.使肾脏向横膈伸展移位.从而使扭曲的输尿管伸直.f本文图1-8见光盘1参考文献1张朝佑.主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社.1998.514—517.2梅骅,苏泽轩,郑克立,主编.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社.2001.181—197.3吴志坚,曹阳,卢昭旺,等.输尿管镜腔内手术中的困难与对策.中国内镜杂志.2002.8:94—95.4高新,周祥福,主编.微创泌尿外科手术与图谱.广东: 广东科技出版社.2006.91～110.5ShnorhavorinM,AndersonKR.Anatomicandphysiologic considerationsinureteroscopy.UrolClinNAm,2004,31: 15-20.6KayeKW,ReinkeDB.Detailedcalicealanatomyfor endourology.JUrol,1984,132:1085-1088.7RazdanS,SilbersteinIK,BagleyDH.Ureteroscopicendoureterotomy.BJUInt,2005,95:94-101.8SuLM.SosaRE.UreteroscopyAndRetrogradeUreteral Access.In:WalshPC,RetikAB,VaughanEDJr,eds. CampbellsUrology.8ed.Philadelphia:WBSaunders. 2002.3306—3319.9BagleyDH.Ureteroscopicsurgery:changingtimesand perspectives.UrolClinNAm,2004,31:1—4.f收稿时间:2007—09—10)。
输尿管软镜操作技巧1. 简介输尿管软镜检查是一种非侵入性的检查方法，用于观察和诊断输尿管、膀胱等泌尿系统的病变。
掌握正确的软镜操作技巧对于提高检查的准确性和安全性至关重要。
本文将介绍输尿管软镜操作的基本步骤和一些注意事项。
2. 检查前的准备工作在进行输尿管软镜检查之前，需要进行一些准备工作以确保检查的顺利进行。
以下是一些常见的准备事项：•术前安排：与患者预约时间，并向其说明检查过程和注意事项；•患者准备：解释检查的目的和过程，告知患者需要空腹或进食轻微饭食，规定患者在检查前一天晚上必须憋尿，并告知检查的不适感等；•检查设备准备：准备好所需的软镜设备，确保其清洁和消毒；•检查环境准备：确保检查室内的温度适宜、光线合适，检查床等设备正常运转；•医务人员准备：检查操作者需穿上合适的手套、口罩，消毒双手等。
3. 输尿管软镜操作步骤接下来，将介绍输尿管软镜操作的基本步骤，以帮助医务人员正确、规范地完成检查。
步骤一：准备1.确保患者进入检查床，并保持较为舒适的姿势，如仰卧位或右侧卧位；2.为患者提供足够的隐私，让其感到安全和舒适。
步骤二：无损检查1.检查操作者需佩戴适当的手套，并确保手套干净；2.取出消毒过的软镜设备，并进行必要的检查，确保其无损和有效；3.检查软镜的灵活性和可弯曲性，确保其能够顺利进入泌尿系统；4.根据患者的解剖结构和操作需要，决定软镜的进入途径和角度。
步骤三：镜头进入1.检查操作者需用消毒润滑剂将软镜的尖端涂抹均匀；2.要求患者深吸气并屏住呼吸，以帮助软镜更顺利地通过尿道进入膀胱；3.缓慢而渐进地将软镜通过尿道插入到膀胱内，同时要提醒患者有关进程。
步骤四：观察检查1.将软镜轻轻推进输尿管，逐渐观察和记录输尿管的解剖结构和病变区域；2.可以通过软镜的操作杆控制其远近和旋转角度，以获得更好的视角；3.注意保持对输尿管周围组织的轻柔操作，以避免损伤；4.在观察检查过程中，根据发现的病变或其他异常，可进行必要的病理刷取、组织活检等操作。
输尿管镜操作技巧引言输尿管镜是一种用于检查和治疗泌尿系统疾病的重要工具。
它可以通过尿道插入到输尿管中，直接观察和处理相关问题。
本文将介绍输尿管镜操作的几种基本技巧，以帮助医务人员更好地进行操作。
1. 适当的准备工作在开始操作输尿管镜之前，必须进行适当的准备工作。
首先，检查和准备必要的设备和工具，确保其完整和功能良好。
其次，为患者提供必要的麻醉和镇静剂，以减轻不适感。
最后，对患者进行必要的术前准备，如清洁尿道和消毒。
2. 插入输尿管镜插入输尿管镜是操作的第一步。
在操作过程中，要小心避免对尿道和周围组织造成伤害。
以下是正确的插入步骤：•医务人员应戴上手套，并取出经过消毒的输尿管镜。
•使用麻醉凝胶将尿道表面麻醉，并在导管上涂抹适量的润滑剂。
•手持镜子并以稳定、均匀的速度将其插入尿道，直到达到适当的位置。
•在插入过程中，应密切观察患者的反应，以确保他们的舒适度。
3. 观察和操作一旦输尿管镜插入到适当的位置，医生可以开始观察和操作。
以下是几个常见的技巧：•调整镜头方向：通过旋转镜头，医生可以查看不同角度的尿道和输尿管。
这对于发现病变或异常很重要。
•清洁和灌注：使用特殊的冲洗装置，医生可以清洁尿道和输尿管，以确保视野清晰，并帮助冲洗掉异常物质。
•捕捉和取样：在观察过程中，医生可能需要捕捉和取样组织或液体样本进行进一步检查。
这可以通过在镜头上附加工具来实现。
4. 操作技巧和注意事项在操作输尿管镜时，有几个技巧和注意事项需要遵循：•保持稳定：医生在进行操作时应保持手部稳定，以避免不必要的震动和伤害。
•灵活运动：手部应灵活移动，以适应不同的尿道和输尿管形状。
这将有助于尽可能减少对患者的不适。
•仔细观察：医生应仔细观察镜头下的图像，并熟悉正常和异常的解剖结构，以便能够准确识别问题。
•轻柔操作：在捕捉或取样样本时要非常小心，避免对尿道和输尿管造成损伤。
5. 操作后的步骤在操作输尿管镜后，还需要进行一些步骤来确保患者的安全和舒适。
输尿管镜治疗输尿管结石的技术与技巧Cite this chapterKeller, E.X. et al. (2022). Stones. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. /10.1007/978-3-030-82351-1_5输尿管镜术（URS）联合激光碎石术是一种常用的治疗结石方法，适用于输尿管结石排出难治性患者或不适合观察的患者。
相对于体外冲击波碎石术（ESWL），URS激光碎石术通常更有效，因为它的成功不依赖于结石密度或皮肤到结石的距离。
应告知患者，与ESWL 相比，并发症URS可能更高。
注意某些手术技术将有助于促进成功并最大限度地减少并发症。
虽然输尿管镜检查（URS）对治疗上尿路疾病（如结石和肿瘤）非常有效，但与一些短期和长期并发症有关。
短期后遗症包括术后全身炎症反应综合征（SIRS）、刺激性排尿症状以及何时在 URS 后放置输尿管支架的问题。
长期随访需要重点关注如何管理残留的结石碎片，并最大限度地制定健全的结石预防策略。
钬激光是当代输尿管镜结石治疗最常用的体内碎石剂。
高功率装置（120 W）使腔内泌尿科医生能够通过操纵脉冲能量，频率和脉宽来定制治疗效果。
已经描述了钬激光碎石术的两种主要方法：（1）粉尘和（2）提取碎裂。
这两种技术的知识和技能将提供最好的结果，因为它们不应该被认为是相互排斥的。
输尿管镜检查的定位必须保持患者的安全和输尿管的最佳内镜通路。
标准位置通常是岩石切开术。
有许多变化，通常提供经皮通路。
最常用的两种是具有侧翼滚动和俯卧侧腿位置。
输尿管镜治疗石的技术与技巧•Etienne Xavier Keller，Vincent•De Coninck &•Olivier Traxer尿石症是一种广泛传播的疾病，相关发病率高，因此是医疗保健系统的主要负担。
输尿管镜技术（秘笈版）一：术前对手术难度的判断1:结石的大小、外形病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。
大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度,采用头低位，可能有利于拉直输尿管。
外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧,碎石时、结石容易移动。
外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大.结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。
病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。
2:既往病史既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史既往有输尿管切开取石史者,输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难3：逆行或顺行造影造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况.但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。
4：术前的感染情况如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多,这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后,肾盂中浑浊的尿液会影响视野,但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。
可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养,轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。
5：患者的配合能力术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生.如果配合能力较差，有时也影响术中碎石,尤其是对于上段或肾内结石。
6：结石的位置上段结石，如果靠近肾盂,或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。
髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。
二、进镜1：寻找输尿管开口方法一:用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝(我们基本不用）方法二：直接在输尿管镜下寻找输尿管口，由于输尿管镜的视野小，光线暗，所以有一定难度。
输尿管硬镜在各级医院中均已广泛展开，但由此产生的各类问题亦引起广泛关注。
作为一名三级医院的住院医生，在工作至今的几年中，个人总结了输尿管镜操作中的常见问题及处理办法，记录了以下心得体会，希望各位战友拍砖，谢谢！一、输尿管硬镜操作前准备：1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查3.器械的准备4.与患者的沟通，治疗方案改变可能二、常见进境方法1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。
结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。
达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。
进入肾盂后可观察到肾上盏。
术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。
根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。
）三、输尿管硬镜操作中进镜困难1.常见部位：开口及壁间段PUJ处扭曲上段结石下方输尿管狭窄、折曲2.常见原因：先天性输尿管狭窄或角度变异输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化结石下方输尿管狭窄、迂曲BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变3.可采取的对策：气囊导管、扩张器扩张后进镜置入导丝后，镜子沿导丝扩张合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。
【持镜手法】左手； OK持镜法【尿道】后尿道膜部的弯曲处〔特别是BPH〕缓慢进境【膀胱】注意排空膀胱【进入输尿管口】1、进镜的动作分两种：下压法和旋转法。
下压法：将目镜端向头侧倾斜〔即输尿管镜尾部抬高〕，以使镜尖突出的那局部先进入输尿管口，然后轻轻将目镜端向下翘，这样输尿管就被翘起了。
此时，可能看不到腔道，但是只要看着黑色导丝，沿着导丝进就行了；旋转法：将镜体向内侧旋转 90 度或 180 度，导丝就把输尿管口挑起来了，进镜就容易了，进镜后再旋转回来就行了。
〔如下列图〕2、导丝 OR 导管进镜的时候，初学的时候，导丝要比导管引导进镜好，因为导丝的黑色比拟清楚，进镜之后，导管就比拟好，可以减低水压，可以冲洗，视野好，术后不易发热；3、进输尿管开口时总有一小段看不清, 壁内段充盈欠佳导致物距过近故而显示不清.所不同的只是这一小段的长度和模糊程度随病人和操作者不同有所差异. 请各位老师指正 . 所能解决的方法有: 1适度冲水2在看不到管腔的情况下, 通过导管 ( 白色 )与黏膜 ( 红色 ) 的色差以及导管的模糊影象指路, 常需退退进进 .3定型入境动作,个人感觉有画圈及类似尿扩的下压动作合成.4、突破输尿管开口后，视野廓然开朗，切记，及时调小进水流量。
【进境中视野模糊怎么办】可能导致视野模糊的原因： 1 输尿管的蠕动波影响 2 焦距的微调 3 没有稳住物距 , 特别在呼吸运动的影响下 4 刚好闯进扭曲或息肉堆里。
〔摆动、划圆或进退等调整镜物距离和水压！〕1、输尿管狭窄、扭曲或病变时，镜头可触机管壁或病变使视野不清，此时不可冒进，可稍退镜重新显示输尿管管腔，观察或置入导丝引导。
〔白视现象〕2、改变体位：垫高腰部，适当转为头低位〔如结石手术，碎石前再改为头高位〕。
3、假设输尿管扭曲较多，导丝无法顺利上行，可边进镜边进导丝。
4、输尿管肉芽较多，那么能顺利进镜就不要管他，假设强行摘除可能导致持续出血，视野模糊。
输尿管硬镜的操作技巧输尿管硬镜碎石取石术，是针对输尿管中上段结石的一种先进的微创取石手术，不开刀，不打孔，医生将输尿管镜经患者的尿道、膀胱进入输尿管，通过镜子前端摄像头精准找到结石，再运用钬激光将结石击碎取出，具有无伤口、痛苦少、恢复快的特点，是目前极符合人体生理解剖结构的先进微创术式。
输尿管镜除了可以同时处理双侧输尿管结石，还能处理输尿管狭窄、息肉及进行肿物活检。
01输尿管镜进镜输尿管镜手术的基础是进镜成功，对进镜困难的病例而言，进镜技巧又是提高进镜成功率和减少术后并发症的关键。
临床主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法。
1. 直接进镜法：找到输尿管开口后观察开口周围情况，将镜前端靠近并对准输尿管开口，利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开，如见输尿管口宽敞，即可直接进镜。
如输尿管口不够宽敞，保持水压持续冲开输尿管口，把镜推至输尿管口，将目镜抬高30°-60°并持续用力推进，同时把镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入。
此时会有突破感，切勿用力太大，否则可能会导致输尿管损伤。
如遇阻力大，切勿加大力度，可采取退镜观察，再按照前面的方法重复进行，多次尝试，一般都可成功。
如依旧无法成功，建议改换导丝引导下进镜。
2. 导丝引导下进镜法：采用斑马导丝或导管引导进镜，特别是遇到输尿管口炎症、水肿、狭窄或异位时更容易成功而且安全。
（1）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口，抬高目镜30°-60°并持续轻轻用力推进，把输尿管镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入，此时会有突破感。
图1. 挑起输尿管上唇（2）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口后，如为右侧输尿管则逆时针旋转镜体90°并外展输尿管镜目镜，缓慢持续轻轻用力推进，同时将镜体慢慢内收，挑起输尿管外侧壁，常可顺利进入，同时也会有突破感；如为左侧输尿管则顺时针旋转90°并外展输尿管镜目镜。
如遇到输尿管末段与尿道呈近直角的情况，导致进镜困难，可通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角，可较顺利地插入斑马导丝，在其引导下容易进镜成功。
输尿管镜技术（秘笈版）一：术前对手术难度的判断1：结石的大小、外形病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。
大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。
外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。
外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。
结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。
病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。
2：既往病史既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难3：逆行或顺行造影造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。
但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。
4：术前的感染情况如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。
可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。
5：患者的配合能力术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。
如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。
6：结石的位置上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。
髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。
二、进镜1：寻找输尿管开口方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝（我们基本不用）方法二：直接在输尿管镜下寻找输尿管口，由于输尿管镜的视野小，光线暗，所以有一定难度。
在膀胱颈处，先大致定位输尿管间脊，在正中旁开1-2cm左右，寻找输尿管口，用露头的导丝去试探每一个可能的缝隙，一般都能找到。
对于膀胱小梁增生明显的患者，存在较大的难度，在尝试失败后可改用第一种方法。
（根据造影片输尿管末端的走行，对找输尿管开口有一定的提示）术中加压注水会在膀胱黏膜上冲出一个小孔样改变，不要被此误导。
用加压注水也可以将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。
2：进入输尿管口先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。
但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。
如果输尿管开口偏小，可先用扩张器沿导丝扩张。
3：接近结石进入输尿管口后，要稳住输尿管镜，各项操作动作的幅度要小，输尿管镜的走行方向要同输尿管的自然走行符合。
原则：沿导丝向上缓慢进镜，一定要在视野中看到导丝，注意观察输尿管管腔，尽量保持输尿管管腔总在视野的正前方。
输尿管镜的位置和方向要符合患者输尿管的走行（术前的读片很重要）输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。
结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。
达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。
进入肾盂后可观察到肾上盏。
术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。
根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。
要点：进镜时要保持视野清晰，不清楚时不能勉强进镜进镜时要保持输尿管管腔总在视野的正前方，如果视野中见不到输尿管管腔，则应将输尿管镜稍稍后退，并略微左右移动，可见导丝和管腔，可以旋转输尿管镜，将管腔放在正中，避免镜子过多的蹭着输尿管壁。
4：克服输尿管扭曲如何克服输尿管扭曲直接关系到手术能否成功。
方法：用弹性好的导丝，导丝通过扭曲段时，利用其弹性可以将扭曲段撑直，但这只能纠正轻度的扭曲。
随着进镜产生的扭曲可以轻轻旋转镜体，使管腔尽可能放在中央，并在呼气时进镜可以克服。
使患者头低位或助手在患者肋缘下加压，使肾脏上移而拉直输尿管以克服扭曲。
参考术前造影片，助手有下压、上顶、内推或外拉四个动作以协助进镜。
（可以根据患者的呼气或吸气时，管腔的改变情况来决定使用哪种动作）。
三、碎石结石分为以下几种类型：大结石：结石卡的比较紧结石伴息肉：1：结石底部或远端存在息肉2：结石的全程被息肉包绕小结石：结石的活动度较大结石前有比较难通过的扭曲结石后面的管腔宽敞结石后面的管腔狭窄，结石不容易移位质地松的结石质地较硬的结石原则：碎石的方向朝输尿管的前壁尽可能将结石慢慢削平，不要打成几个大的碎块结石卡的紧时，可以对着结石正中打（以免损伤输尿管壁，当结石打松动后，再压住打）；结石较松时，越过结石可以压住结石的上缘打，但要注意，激光光纤头离输尿管壁不能太近（否则容易穿孔）当结石容易移位时，激光光纤头不要离结石太近，以免前冲力太大当结石成为几个碎块后，要先打最上端的结石当输尿管壁的某处已经受损，不要还在该处不断的碎石，这样容易穿孔。
可以让结石移移位置结石快进肾盂时，可以回抽一下碎石时，注水的力量不能太大，以能看清为标准。
四、意外情况的处理1：输尿管穿孔即将穿孔，可避开穿孔部位继续碎石小穿孔，可继续碎石大穿孔，可越过穿孔处继续碎石如果结石处理差不多了，可以留置双J管（4周）如果结石未开始或刚开始处理，可改开放要点：当某处输尿管壁反复被激光打了几次，应该在随后的操作中避开该处。
结石卡在穿孔的缝隙中，可用抓钳抓出或将其推至输尿管管腔外。
2：导丝折断3：结石返回肾盂4：双J管未放到位5：进镜受阻6：低钠血症7：术后重症感染补充一个小技巧：我们进镜时常用输尿管导管替代斑马导丝，优点就在于导管可以引流输尿管中的水，减小因冲水导致的输尿管内压力上升，避免肾积水。
对存在狭窄时我们的经验是：采用小的电灼电极从输尿管镜进入后到达狭窄处,将其电烧扩大后，再进一步直视进镜扩张,最后电灼电极把可见的疤痕烧平,可以解除狭窄。
顺利将输尿管镜插入输尿管是碎石成功的前提。
我的体会是在输尿管导管的引导下开放液压灌注泵，若输尿管开口较松弛，则直接进镜，若输尿管口较狭窄，需旋转镜体90度，用导管挑起输尿管口上唇或侧边，暴露输尿管腔，加大液压灌注泵的灌注压力及流速，直视下顺输尿管导管将输尿管硬镜缓慢插入。
插入输尿管镜后随即减小液压泵的灌注压力以防止高灌注压引起的结石上移入肾盂。
在上插输尿管硬镜的过程中我习惯将输尿管导管仅上插2－4cm后就沿输尿管导管上插输尿管硬镜，然后再上插输尿管导管2－4cm后再上插输尿管硬镜，保证在插镜过程中输尿管导管顶端始终在视野内。
这样节段式的上插输尿管硬镜可以避免因输尿管导管伸出太长而将结石推入肾盂。
途中若遇到输尿管弯曲或狭窄段切不可盲目用力推镜，应沿输尿管导管旋转输尿管硬镜调整角度至看清输尿管管腔后再缓慢上推输尿管硬镜。
必要时可取头低臀高位从而使输尿管伸直有利于插镜。
发现结石后用气压弹道金属探杆将结石轻压在输尿管壁，体积较大，位置偏低且较固定结石采用连续脉冲式击碎结石，体积偏小，易活动的结石则采用单个脉冲式反复多次击碎结石。
若术中发现结石周围有炎性肉芽组织包裹者可用输尿管导管或异物钳分离粘连，待结石充分暴露、松动后再开始碎石。
术中尽量将结石粉碎，其大小在镜下可将气压弹道金属探杆头作为参照。
因反复的出入镜或较大的结石碎片容易造成输尿管或尿道损伤，故应尽可能减少使用取石钳或套石篮的可能及次数。
输尿管镜下气压弹道碎石常见的并发症有输尿管穿孔、术后血尿、肾绞痛及发热等。
其中以输尿管穿孔较为严重，多见于初期操作技术不熟练者。
若穿孔发生在结石粉碎前可改为开放手术，既可以取石又可以修补穿孔。
若穿孔发生在结石粉碎后，则可根据穿孔的位置、大小以及灌注液或尿液外渗的多少来决定是留置双J管保守治疗还是开放修补，如果选择留置双J管保守治疗，应在4周后拔出双J管。
为了避免遗漏小的输尿管穿孔，缓解输尿管镜下气压弹道碎石术后因输尿管粘膜水肿、出血或粘膜剥脱以及结石碎片堆积形成石街造成的梗阻，充分引流肾盂积液以利于肾脏功能恢复。
选择术后常规留置双J管1-2周，它不但能起到引流、支撑作用，而且残留小结石还可以沿双J管下滑，有利于结石排出。
实际上，我们的经验是遇到狭窄应充分切开，不要怕切穿，只要有输尿管导管就行。
穿孔也不要轻易放弃，找到正道就行。
补充说明几点:①进镜时可通过进水开关控制灌注压力及灌注流量,能保持视野清楚即可;②对于有息肉包裹的结石应尽量在结石粉碎后,再处理;③结石较小时,应尽量使碎石探杆前端压住结石进行碎石;④若发生结石上移,应及时用取石钳往下拉至一固定位置后再进行碎石;⑤对于已上移肾盂内结石应留置双J管,术后再行ESWL.另我们体会避免输尿管损伤应注意:①进镜时动作轻柔,切勿动作粗暴;②必须明确前方输尿管正常通道后进镜,即"见腔进镜";③碎石过程中避免将结石过度抵在输尿管壁上进行盲目地连续碎石,碎石过程中应常检查结石是否位于正常腔内.碎石过程致输尿管穿孔是最常见的并发症,我们的经验是确切留置双J管,保证通畅的内引流,即恢复肾盂至膀胱尿路的通畅.这一点是至关重要的.只要内引流通畅,绝大部分尿囊肿是可吸收的.对于狭窄的病人，操作时有遇见。
首先是要看狭窄的部位处理稍有区别。
在输尿管开口和接近壁间段的狭窄，置境困难时，不能强行置镜，可以在膀胱镜下插入导丝或用4号输尿管导管。
然后用输尿管扩张器。
一次不要扩得太粗，以免造成损伤。
再改用输尿管镜，这时输尿管镜的镜鞘本身也可以起到扩张作用。
中上段的狭窄，常常要在输尿管镜直视下进行输尿管气囊扩张操作。
如扩张效果欠佳，可以在输尿管镜直视下性狭窄段电切。
但是，对于初学者而言，一定要小心，以免引起输尿管穿孔。
我的想法，如遇到较明显的狭窄，就及时放弃输尿管镜的操作，如操作过程中引起严重并发症，将是很遗憾的事情。
切忌认真选择适应症。
我们开展输尿管镜技术，想谈一下自己的从中得到了一些经验，望各位同仁指教：认为在应用输尿管镜技术进行输尿管疾病的腔内诊治的成功与否，输尿管镜得置入是先决条件，尤其是对输尿管结石治疗。
