Kocher入路治疗肘部损伤“三联征”

创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。

关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。

今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。

体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。

•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。

•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。

①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。

手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。

骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。

冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。

桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。

韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。

韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。

手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。

2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。

3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。

4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。

劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。

复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。

5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。

6.评估肘关节稳定性。

前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。

7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。

8.评估肘关节外翻稳定性。

如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。

对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。

肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。

9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。

内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征目的探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。

方法采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。

结果6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。

按Mayo 肘关节功能评分：优3例，良2 例，可1例。

结论内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。

Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation肘關节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。

肘关节恐怖三联征决策与入路1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带由于脱位就要谈到肘关节的稳定性再这里讲述一下肘关节的稳定结构共分为四柱理论前方：冠突、肱肌、前关节囊后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁恐怖三联征主要涉及以上的部分可以看出是十分不稳定的！必须手术治疗但是怎么治疗呢？方法多种多样，主要需要问自己几个问题1桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？2 冠突骨折：固定 OR 不固定？3 什么时候需要从内侧入路？4 什么时候需要应用旋转外架？我们先看一个病例中年男性，摔伤可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块这个时候必须做一个CT进行进一步的评估目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少横断位主要看桡骨头骨折块的百分比矢状位看冠突的大小观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况如果能去掉肱骨则更加直观治疗目的：1重建关节稳定性2坚强固定及保护所重建的组织3早期的功能锻炼第一，先看桡骨头桡骨头：1.不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出2.1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF3.需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处4. 过于粉碎的，无法重建的可以进行置换第二，看冠突：1.小的撕脱可以不处理2.大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路3.块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。

第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架所以针对此例病例治疗方案：外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复备冠突钢板，外固定架手术入路，经典kocher入路肘肌和尺侧腕伸肌之间入路显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换先进行截骨和试模的测试，最后再置换将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点肱骨侧前方后方冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。

肘前入路钢板内固定联合Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征王庆伟;王华松;黄继锋;丰瑞兵;庞炯宇;杨晨曦【摘要】目的探讨采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合外侧Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效.方法回顾性分析从2015年6月至2017年6月我科收治和采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合外侧Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征的8例病例资料.其中男7例,女1例;年龄20～47岁,平均28.3岁;患者均为单侧损伤,右侧损伤5例,左侧3例.尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例;桡骨头骨折按Mason分型:Ⅱ型5例,Ⅳ型3例.均采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合外侧Kocher入路桡骨头置换治疗,记录手术时间、术中出血量,观察切口愈合、骨折愈合情况及术后并发症情况,应用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)评定肘关节功能.结果本组获随访10～23个月,平均15.7个月,所有8例患者切口均一期愈合,骨折均获得临床愈合.未见神经、血管损伤及肘关节骨化性肌炎等并发症.根据患者肘关节的运动功能、稳定性、疼痛和日常活动等情况采用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)评估手术疗效:优3例,良4例,中1例,优良率87.5％.结论采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合外侧Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征,具有术中显露充分、固定可靠及手术时间短等优势,临床疗效满意.【期刊名称】《生物骨科材料与临床研究》【年(卷),期】2018(015)006【总页数】3页(P15-17)【关键词】肘关节;恐怖三联征;骨折;脱位;手术入路【作者】王庆伟;王华松;黄继锋;丰瑞兵;庞炯宇;杨晨曦【作者单位】荆门市第一人民医院骨科,湖北荆门448000;中国人民解放军武汉总医院骨科,湖北武汉,430070;中国人民解放军武汉总医院骨科,湖北武汉,430070;中国人民解放军武汉总医院骨科,湖北武汉,430070;中国人民解放军武汉总医院骨科,湖北武汉,430070;中国人民解放军武汉总医院骨科,湖北武汉,430070【正文语种】中文【中图分类】R681.7轴向应力作用于肘关节外展、前臂旋后位的剪切力是产生肘关节恐怖三联征的主要的损伤机制[1]，致使肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折。

肘关节损伤三联征采用外侧联合前内侧入路手术治疗的临床探讨【摘要】目的：分析研究肘关节损伤三联征通过外侧联合前内侧入路手术治疗的方法以及治疗效果，为临床提供依据。

方法：选取2014年1月到2015年1月肘关节损伤三联征通过外侧联合前内侧入路手术治疗患者资料12例实施回顾性分析，12例患者中男性患者8例，女性患者4例，患者的年龄区间在23~59岁之间，其中左侧4例，右侧8例；患者的尺骨冠状突骨折分型全部为Ⅰ型；患者桡骨头骨折分型显示Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；患者出现外伤到手术时间在3天到14天之间；手术之后对患者进行随访，记录其并发症情况、骨折愈合情况、肘关节活动度、功能改善情况。

结果：12例患者全部得到随访，随访时间为8个月，12例患者骨折全部愈合，愈合时间在7周到15周之间，肘关节屈曲角度在80度到140度之间，肘关节旋前角度在38度到85度之间，肘关节旋后角度在25度到85度之间；12例患者治疗效果评价：优7例，良4例，可1例；4例患者手术之后6个月发生肘关节轻度异位骨化现象，没有进行特殊处理，12例患者手术之后没有出现感染以及肘关节不稳等相关并发症。

结论：针对肘关节损伤三联征患者通过外侧联合前内侧入路手术治疗效果显著，患者骨折愈合几率高，可以促进肘关节功能恢复，应该在临床中大力推广使用。

【关键词】肘关节损伤三联征；外侧联合前内侧入路手术；治疗效果肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折被称之为肘关节损伤三联征，属于肘部比较严重的高能量损伤，因为患者损伤机制比较复杂，诊断和治疗难度比较大，患者出现并发症几率高，所以预后效果不甚理想。

最近几年以来对于肘关节损伤三联征的诊断以及治疗不断深入研究，治疗优良率已经可以达到80%以上[1]。

本文选取肘关节损伤三联征通过外侧联合前内侧入路手术治疗患者资料12例实施回顾性分析，手术之后对患者进行随访，记录其并发症情况、骨折愈合情况、肘关节活动度、功能改善情况，现将具体报告汇报如下。

肘关节恐怖三联征13例疗效分析目的探讨肘关节恐怖三联征手术疗效。

方法应用外侧Kocher入路和内侧入路对13例肘关节恐怖三联征患者进行手术治疗。

结果13例均获得随访，随访时间6～24个月，按Mayo肘关节功能评分评定，本组疗效优2例，良7例，一般3例，差1例，优良率为69.2%。

结论肘关节恐怖三联征是一种很严重损伤，只有早期规范手术治疗才能获得较好治疗效果。

标签：肘关节恐怖三联征；尺骨冠状突骨折；桡骨小头骨折；肘关节内、外侧副韧带肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位合并桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折，是一种不稳定骨折脱位。

笔者曾对此骨折脱位进行手法整复石膏固定，但很容易造成肘关节再脱位。

C臂机下手法整复克氏针经皮肱尺关节固定，关节对位满意，但由于固定时间较长，术后肘关节僵硬，活动功能恢复不良，笔者所在医院2006年1月～2011年2月采用外侧Kocher入路和内侧入路对13例肘关节恐怖三联征患者进行手术治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组13例，男9例，女4例；年龄25～57岁，平均45.7岁。

损伤原因：车祸致伤6例，高处坠落致伤7例。

损伤部位：左侧5例，右侧8例。

所有病例均为新鲜骨折，入院后手法整复石膏临时固定，完善各项检查，尽早行手术治疗。

1.2 术前准备术前对伤侧肘关节进行CT三维重建检查，根据检查结果选择合适钛质螺钉、钢板备用。

1.3 手术方法患侧臂丛神经阻滞麻醉，患侧肢体驱血后上臂气囊止血带止血，外侧Kocher入路，切开皮肤、肘部深筋膜，在后侧肘肌和尺侧腕伸肌之间切开，显露深层伸肌总腱起点、外侧副韧带、关节囊和桡骨头。

如果桡骨头有部分和桡骨颈相连，将骨折块逐一复位，用细克氏针临时固定，再以选合适钛质螺钉固定，如果桡骨头和桡骨颈失去联系，桡骨头骨折块复位用细克氏针固定，在桡骨头关节面裸区小放置型钢板，拧入螺钉固定，如果骨折块太小无法固定，将骨折取出，以免影响关节运动。