下载文档原格式
阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的疗效和耐受性分析目的观察阿米替林治疗脑卒中后中枢痛的效果和不良反应，分析其耐受性。
方法入组90例2014年1月～2015年1月在我院治疗的脑卒中患者，所有患者疼痛持续时间均超过3个月，随机分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。
观察组患者给予阿米替林25mg （2次/d），对照组患者给予复合维生素B片3片（3次/d），疗程4周。
所有患者治疗前和治疗后3d、1周、2周、4周分别进行视觉模拟评分（V AS）和疼痛缓解度（PAR）测定，比较两组患者治疗前后V AS 评分、疼痛缓解总有效率和不良反应耐受情况。
结果两组患者治疗后第4周V AS评分均较治疗前显著降低（P均3分且疼痛持续时间均在3个月以上。
采用匹兹堡睡眠质量指数量表[6]（PSQI）评定患者的睡眠质量，同时对患者的情绪变化进行评定。
排除重要脏器异常、脊髓损伤或周围神经病理性疼痛、躯体疾病导致的疼痛、药物治疗出现严重不良反应的患者。
根据治疗方法不同将90例患者分为两组，观察组（n=45）和对照组（n=45），观察组患者男25例，女20例，年龄45～79岁，平均（67.1±8.3）岁，V AS评分（8.03±0.67）分，脑部受损部位分别为丘脑（28例）、延髓（11例）、内囊（3例）、皮质等（3例）；36例（80%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI积分为（10.73±1.36）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张，或者出现与事件和环境不相称的情绪变化。
对照组患者男24例，女21例，年龄51～81岁，平均（67.6±8.5）岁，V AS评分（8.06±0.71）分，脑部受损部位分别为丘脑（27例）、延髓（11例）、内囊（4例）、皮质等（3例）；35例（77.8%）患者伴有睡眠障碍，平均PSQI 积分为（10.64±1.32）分，5例（11.1%）患者情绪不稳，主要表现为情绪极容易高涨，紧张。
中枢敏化骨关节炎（OA）是一种慢性疼痛疾病，其基础是伴有关节结构损伤的伤害性疼痛。
随着人口老龄化的加重，OA 患病率也在持续增加，并给医疗系统和社会经济均带来负担。
在传统的认知中，疼痛的严重程度与关节损伤的程度或活动性炎症的程度呈正相关。
然而，近年来的多项研究却得到了不一样的结论，即关节损伤/炎症的严重程度与疼痛、残疾或生活质量之间没有显著关联。
虽然炎症和关节损伤是 OA 疼痛的初始触发因素，但长期反复的伤害刺激可诱发神经可塑性的改变和随后的中枢敏化。
近年来，很多学者提出中枢敏化会加重OA 疼痛，伴中枢敏化的OA 患者关节功能更差，这类患者在行全膝关节置换术（TKA）后，伤口并发症发生率也更高。
中枢敏化中枢敏化（CS）是指中枢神经系统中的伤害感受神经元对正常或阈下刺激的反应性增强，即中枢疼痛信号传导产生「放大器效应」，从而导致疼痛感受增强，临床表现可见自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏。
中枢敏化可见于多种慢性疼痛疾病，其中骨科常伴随中枢敏化的疾病包括 OA（62%），脊柱关节病（SPA，45%），类风湿性关节炎（RA，41%）等。
此外，术前中枢敏化也是慢性术后疼痛的危险因素之一。
据统计，约 10% 的全髋关节置换术患者经历过慢性术后疼痛。
与轻/中度疼痛的患者相比，重度疼痛患者表现出广泛的痛觉敏化。
一些患者用「灼痛」和「麻木」等词语来描述与 OA 相关的疼痛，这也表明其存在着一些神经性疼痛的成分。
此外，在患者年龄、性别和 BMI 方面都没有显著差异的基础上，有强烈/重度疼痛的患者往往疼痛持续时间更久并有更严重的残疾。
图 1. 中枢敏化的发生过程中枢敏化如何阻碍OA 患者的康复进程？对照研究，纳入 68 例膝 OA 患者，运用中枢敏化量表（CSI）评估 CS，将患者分为两组，分别为 20 例 CS 患者（CSI ≥ 40 分），48 例非 CS 患者（CSI ＜ 40 分），比较两组患者 WOMAC 得分，评估 CS 对膝 OA 患者疼痛和功能的影响。
卒中后疼痛分类及卒中后中枢性疼痛、卒中后肩痛、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征和卒中后头痛诊断和治疗措施卒中后疼痛是卒中所继发的慢性疼痛，包括卒中后中枢性疼痛、卒中后肩痛、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征和卒中后头痛等。
卒中后中枢性疼痛CPSP是由于卒中后中枢神经系统受损或功能失衡而导致的以神经病理性疼痛和感觉障碍为主的综合征，一般在卒中后几天内开始出现，多数在卒中后1个月内出现症状。
（一）诊断对于CPSP的诊断主要以详细病史、细致的体格检查及CT为依据。
诊断标准：①疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；②有卒中病史，疼痛在卒中发生时或发生后出现；③有与病灶相符的感觉障碍体征；④影像检查显示相关血管病灶；⑤排除其他可能疼痛的原因。
（二）治疗特征是慢性神经病理性疼痛，主要采用药物联合治疗性运动和心理支持，其他治疗包括经颅直流电刺激、脑深部刺激，药物无效者可考虑神经阻滞。
1. CPSP的诊断应基于已有的诊断标准且排除其他原因引起的疼痛；根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择治疗药物；多学科疼痛管理联合药物治疗可能有效。
2. 阿米替林、拉莫三嗪和加巴喷丁是CPSP合理的一线治疗药物；卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物。
卒中后肩痛PSSP主要表现为偏瘫侧肩关节的疼痛，大部分发生在患者主动、被动活动时，严重患者甚至在静息时仍感到疼痛，发生在卒中后2—3个月。
（一）诊断1. 严重的肩痛，肩关节外展、外旋时及夜间疼痛明显，可由肩部放射到肘部及手。
2. 常见的体征有肩关节活动度受限、二头肌肌腱和冈上肌压痛、肩峰下可触到凹陷以及Neer撞击征阳性等。
3. X线片可见肩关节半脱位。
（二）治疗一线用药包括镇痛药和非甾体类抗炎药。
随着疼痛的加重，可采用药物注射疗法，包括类固醇激素关节内注射、肩胛上神经阻滞等。
对伴有严重肌痉挛的顽固性PSSP，作为最终选择，可以考虑利用手术进行松解肩袖肌肉的挛缩和改善肩胛骨的运动，以缓解疼痛。
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical2019 年第 6 卷第 27 期2019 Vol.6 No.2769脑卒中后中枢性疼痛采用普瑞巴林治疗的临床效果王云江1，王 晨2，梅 江3（1.新疆呼图壁县中医医院疼痛科，新疆 昌吉 831200；2.新疆呼图壁县人民医院中医科，新疆 昌吉 831200；3.新疆呼图壁县中医医院梅江中医整脊工作室，新疆 昌吉 831200）【摘要】目的 本次研究分析在脑卒中后中枢性疼痛患者治疗中采用普瑞巴林的临床治疗效果。
方法 本次研究样本从本院脑卒中后中枢性疼痛患者中选取，总共选取样本50例，研究时间从2015年1月～2018年10月，按照治疗方式的差异将所有患者分为两组，其中实验组患者采用普瑞巴林治疗，对照组患者采用加巴喷丁治疗，将两组患者临床效果进行比较。
结果 对比两组患者治疗后疼痛强度评分，以此作为临床治疗效果的对比依据，从数据统计结果上分析，实验组患者疼痛强度评分较低，并与对照组比较存在统计学差异（P ＜0.05）；对比两组患者治疗后负面情绪评分，并以此作为临床治疗质量的对比依据，从数据统计结果上分析，实验组负面情绪评分较为优异，并与对照组比较存在统计学差异（P ＜0.05）。
结论 本次研究证实，在脑卒中后中枢性疼痛患者治疗中采用普瑞巴，对患者临床疗效较好，为有效治疗方案。
【关键词】脑卒中；中枢性疼痛；普瑞巴林；临床效果【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.27.69.01脑卒中是中老年人的常见疾病，并且具有较高的发病率与致残率，而脑卒中后中枢性疼痛属于一种多发性的并发症状，患者临床表现为患侧肢体或者躯干之间伴有持续性疼痛症状，这种疼痛一般为针刺样或刀割样，患者一般难以忍受。
因而在长期的病痛折磨后，患者容易出现焦虑、抑郁等负面情绪。
在临床治疗中一般采用药物治疗方案，并取得了显著疗效。
中枢性疼痛中枢性疼痛(centralpain)作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。
有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目不仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。
随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。
1.中枢性疼痛的概念目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。
在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第三版中，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。
一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓一丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。
以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛(neuropathic pain or nerogenic pain，与伤害性疼痛相对而言)，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。
在康复医学中一般将其归于慢性疼痛(chronicpain)，相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征(central pain syndrome，CPS)。
中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。
由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛(thalamic pain)或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征(central poststroke pain syndrome)，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区(丘脑腹后核)的脑梗死。
脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。
脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。
中枢性疼痛的临床表现
经颅磁刺激文档分享平台
国际疼痛学会（IASP）提出中枢性疼痛的新概念，认为由中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛（central pain）。
这个定义的核心是中枢神经系统内的原发过程，而不是外周引发疼痛,外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不是中枢性疼痛。
例如，臂丛燍脱、幻肢痛引发的疼痛，虽有中枢机制，但并不属于中枢性疼痛。
所谓的丘脑痛（thalamic pain），常常论为中枢性疼痛，丘脑外损伤引起的假性丘脑痛（pseudothalamic pain），有时也归属于中枢性疼痛，触物感痛（dysaesthetic）性疼痛也归属于中枢性疼痛。
但在实际临床上多数情况下，只有丘脑内病变引起的中枢痛，才列于中枢痛。
麻木性疼痛（anesthesia dolorosa）发生于头面部神经病源性疼痛，常见于三叉神经、半月神经节的外科损伤后或为治疗三叉神经痛进行破坏性神经阻滞之后。
在治疗重度疼痛时，神经外科产生的损伤所致麻木区也列于中枢痛。
去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，但一般用于脊神经损伤的病例。
二、中枢痛的病因和发病机制
1.中枢痛的病因
中枢痛的病因有以下10种：（1）脑脊髓的血管损伤，脑血管损伤后产生持续性疼痛、燍裂样痛，病变累及丘脑，有梗死、出血、血管畸形三种情况，可有急性和慢性进行性病变。
（2）多发硬化，即脑桥、延髓或脊髓的多发性硬化或肿瘤，产生中枢痛。
（3）病变位于轴索的某水平，脊髓背角至大脑皮质。
（4）外伤性脑损伤。
（5）、延髓空洞症，常导致中枢痛，但与病变发生速度的缓急无关。
（6）脓肿、肿瘤。
（7）病毒、梅毒引起的脊髓炎。
（8）癫痫。
（9）帕金森病。
（10）中风后中枢痛，大多病变在丘脑。
2.中枢痛的发病机制
(1)中枢痛的疾病过程，其病变涉及脊髓丘脑路，包括间接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射，与痛、温觉的敏感性异常相同。
（2）病变不涉及脊柱内侧丘系径路。
（3）病变位于轴索某水平，脊髓背角至大脑皮质。
（4）各种疾病过程均有可能引起中枢痛，但其变化大，从罕见到常见的多数患者出现。
（5）中枢痛集中在三个丘脑区，即腹后区、网状区、正中核和板内核区。
大脑皮质在中枢痛里的作用不清楚，尚无专门的研
究报道。
（6）脊髓病变所致的中枢痛，其疼痛和感觉过敏，是与腹后丘脑区兴奋放出的增加相一致。
这种细胞活动也存在于感觉径路的其他水平及大脑皮质。
至于中枢痛的细胞机制目前尚不清楚，但这一过程涉及兴奋性氨基酸，特别是含谷氨酰胺能（qlutaminerqic）的NMDA受体。
三、中枢性疼痛的临床特征
1.疼痛定位中枢痛难以定位，过去通常强调这一概念，主要来源于中枢痛扩展到身体大部分，如：身体整个右侧或左侧，或下半身。
也可仅累及一只手或手的桡侧或尺侧或半个脸。
广范围中枢痛患者，相对容易描述疼痛区域。
大多数中枢痛是广泛分布而不是散在分布，病变位置决定疼痛部位（见表1）。
表1 中枢痛常见部位
中风后中枢痛：整个半身，除面部的整个半体，一侧上肢或（和）腿，一侧面部、另一侧上下肢，面部
多发性硬化症：下半身，一条或两条腿，一侧的上肢和腿，三叉神经痛
脊髓损伤：颈部以下全部身体，身体的下半部，一条腿
脊髓空洞症：一侧的上肢和胸部，一个臂，一侧胸部，一条腿加上面一项
丘脑腹后区或内囊后肢大病变，引起半身痛；脊髓大部分损伤，引起双侧痛；累及病变尾侧节段支配的区域，广泛性躯体感觉丧失病变，可引起中枢痛。
延髓内脑血管病变，即小脑下后动脉血栓导致瓦伦贝格综合征，引发两侧中枢痛，疼痛部位在损伤侧头面部、对侧身体的其余部分，这是因为损伤了同侧三叉神经脊束支和对侧的脊髓丘脑束。
脊髓内侵袭脊髓丘脑束的病变，导致对侧疼痛，例如，脊髓前外侧索切断之后。
脊髓空洞症时，疼痛可能限于胸部一侧的一部分，也扩大到上肢和下身一些区域。
中枢痛的浅表痛、深部痛以及浅深混合痛中，皮肤高敏发生率高，故浅表痛占大多数。
2.疼痛的性质中枢痛的性质并不是固定性的，而可以是任何性质的，换言之，不总是烧灼性或触物感痛（disaethetic）性，而是多样性，并且患者之间变异也很大，其性质（见表2）。
表2 中枢痛患者的疼痛性质
烧灼痛※射穿痛垫痛
持续隐痛※挤压痛刺伤痛
割裂痛※跳痛夹痛
刺痛※刀割痛扎痛
撕裂痛※碾碎痛牵拉痛
压榨痛※分裂痛剧痛
冰冷感
※指最常见疼痛性质
3.疼痛的强度从低到极高不等，旣使疼痛强度轻或中等，患者评价这种疼痛是严重的，这是因为其难忍性持续性给患者带来痛苦。
4.发作和时态中枢痛在有病变后立即出现或延迟几年，长达2～3年，例如，中风后疼痛大部分发生在中风后2～3周之内。
大多数自发性中枢痛，是持续存在，并没有无痛间隔。
据报道，27例中风后中枢痛中，23例为持续性，4例保有持续的无痛间隔，至多每天几小时。
5.影响中枢痛的因素（1）皮肤刺激、身体运动、内脏刺激、神经和情绪的改变均可影响中枢痛。
（2）痛觉超敏（allodynia），正常情况下不产生疼痛的刺激，如：触、轻压、温热、稍冷而诱发疼痛常见于中枢痛患者。
6.神经的症状、体征中枢痛是由于躯体感觉系统的混乱、病变所致，这是一种身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状和体征。
中枢痛与肌肉机能、协调、视觉、听觉、前庭机能、高级皮层机能的异常无关。
7.躯体感觉异常旣可作为中枢痛患者的诊断依据，又对患者障碍起作用的症状，颇为重要，主要有以下感觉异常：①感觉减退（hypoaesthecia），②感觉过敏（hyperaesthesia），③感觉异常（paraesthesia）和感觉迟钝（dysaesthesias），④麻木（numbness），⑤放射、反应潜伏期延长、后感觉、积累。
经颅磁刺激文档分享平台。
