省医保慢性病申报表
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陕西省医保慢性疾病的申报流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注:
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料:(1)申报本次慢性病时,省医保局统一组织的体检报告复印件;(2)原发病史资料和近期病史资料(要求半年以上)复印件,相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等;(3)公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内,复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
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江西省慢病医保申请办理流程及时间下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成,希望大家下载以后,能够帮助大家解决实际的问题。
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城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码)申请慢性病病种:本人签字:年月日病情【摘要】:^p :需提供申报材料 1、身份证复印件() 3、检查报告及相关检查() 2、诊断证明书() 4、近期住院病历复印件()因病情无法认定需做检查项目主任医师签字:经鉴定确认病种:病种类别:鉴定意见:鉴定人:_____年_____月_____日医保局意见:签字:_____年_____月_____日说明:1、申请慢性病鉴定需提供的资料:①二级医院的住院期历资料复印件,②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类:1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤(包括白血病)的放化疗(12种)3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类:1、阿尔海默茨病(老年痴呆) 2、白癜风(15种)3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类:1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病(8种)3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢(减) 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目:1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他:大骨节病年度支付限额600元,符合规定的费用,统筹基金按60比例支付。
佳木斯市基本医疗保险门诊慢性病(大病)申报表姓名疾病名称申请日期佳木斯市医疗保险管理局城镇职工医疗保险门诊慢性病认定标准一、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病:A级1.收缩压≥180mmHg,舒张压≥110 mmHg;2.有脑出血、脑梗塞、高血压脑病、心功能Ⅰ-Ⅲ级、心肌梗塞病史、血肌酐轻度升高(男≥115umol/L、女≥107umol/L)、眼底出血或渗出的Ⅲ期高血压。
同时具备1及2中的至少一项。
B级1.收缩压160-179mmHg,舒张压100-109 mmHg;2.有左室肥大、肌酐升高、蛋白尿、眼底动脉狭窄、腔隙性脑梗塞的Ⅱ期原发性高血压。
同时具备1及2中的至少一项。
3.享受A级待遇二年后转为B级二、糖尿病:A级 1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L;2.并发视网膜病变Ⅲ期(出现棉絮状软性渗出)以上、肌酐清除率小于50ml/min或血肌酐大于137umol/L、急性心肌梗死、脑血管意外、糖尿病足部溃疡等;3.需注射胰岛素治疗。
同时具备1、3及2中的至少一项;B级1.血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖≥7.8mmol/L;2.伴有心、脑、肾、眼部等血管改变、神经病变;3.需口服药物或注射胰岛素治疗。
同时具备1、3和2中的至少一项;三、慢性活动性病毒性肝炎:A级1.肝炎病史一年以上;2.谷丙转氨酶超过80个单位、血浆蛋白减低、白/球蛋白比例异常、丙种球蛋白增高、血清胆红素长期或反复增高等肝功明显异常;3.B超见肝肿大,质地中等硬度以上且有临床体征;4.乙肝病毒DND或丙肝RNA检查有病毒复制需继续抗病毒治疗。
同时具备1、3、4及2中的至少二项。
B级享受A级待遇的二年后转为B级有效期一年。
四、肺结核病:A级经细菌学、痰涂片、痰培养、CT、X线及纤维支气管镜等检查证实并需门诊抗结核治疗。
B级复治患者二年后转为B 级初治患者一年后转为B级,有效期一年。
五、类风湿性关节炎:A级1.关节内或周围晨僵持续至少1小时;2.至少同时有3个关节区软组织肿或积液;3.腕、掌指、近端指间关节区中,至少一个关节区肿胀;4.对称性关节炎;5.血清RF阳性、抗CCP抗体阳性、C反应蛋白升高;6.X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙变窄)或关节MRI改变(关节水肿)。