城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准

根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。

〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。

1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。

靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。

临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。

医保门诊特殊慢性病标准慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，对患者的身体健康和日常生活造成了严重影响。

针对慢性病的治疗，医保门诊特殊慢性病标准起到了重要的作用。

本文将为您介绍医保门诊特殊慢性病标准及其相关内容。

一、什么是医保门诊特殊慢性病标准医保门诊特殊慢性病标准是指符合特定标准的患者，享受医保门诊特殊慢性病费用报销的政策。

这个标准是由卫生部门根据患者疾病类型和严重程度等因素制定的，旨在减轻患者的医疗经济负担，提高治疗效果，提供公平公正的医保政策。

二、医保门诊特殊慢性病标准的申请条件1. 疾病类型：符合指定的慢性病种类，如糖尿病、高血压、冠心病等。

2. 严重程度：患有特定疾病的患者需要满足一定的严重程度，如病情稳定但需要长期治疗、病情复杂需要特殊技术干预等。

3. 家庭经济状况：通常情况下，申请医保门诊特殊慢性病标准的患者家庭经济状况需满足一定的条件，即属于低收入人群。

三、医保门诊特殊慢性病标准的申请流程1. 登记：患者需向当地社区医院或政府医疗卫生机构登记，并提供相关证明材料，如病历、诊断证明等。

2. 审核：医疗卫生机构会对患者的申请进行审核，核实申请人的身份、病情和收入等情况，并将结果及时通知申请人。

3. 颁发：审核通过后，医保门诊特殊慢性病标准会颁发给患者，并告知相应的报销政策和操作流程。

4. 使用：在获得医保门诊特殊慢性病标准后，患者可按照相关政策享受费用报销和优惠待遇，但需遵守规定的操作流程和要求。

四、医保门诊特殊慢性病标准的优势和局限性1. 优势：a. 减轻患者经济负担：医保门诊特殊慢性病标准的实施，可以有效减轻患者因慢性病治疗而产生的经济负担，提高患者治疗的积极性。

b. 提高治疗效果：通过医保门诊特殊慢性病标准的支持和保障，患者可以及时接受规范的治疗，提高治疗效果和生活质量。

2. 局限性：a. 申请条件苛刻：有些患者由于疾病类型或严重程度的限制，并不符合医保门诊特殊慢性病标准的申请条件，导致无法享受相关政策。

云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、及复审时间特殊病“恶性肿瘤”1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。

审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。

五年复审特殊病“慢性肾功能衰竭”1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐>2.1mg/ml或133μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。

审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。

五年复审特殊病“器官移植后抗排异治疗”1．有活体器官移植并存活的记录；2．有用抗排异药物治疗史。

审核标准：同时具备1、2两条。

免予复审特殊病“系统性红斑狼疮”1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；3．有一次住院病史。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“再生障碍性贫血”1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审特殊病“血友病”1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

符合基本医疗保险门诊慢性病(4种特慢病)鉴定标准
高血压：限50周岁以上人群，不同日三次以上血压监测或24小时血压监控；收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者；1、脑血管意外（包括腔隙性脑梗塞）或高血压脑病，
2、左心衰竭（具体表现为：心衰Ⅱ度，心功能Ⅲ级），
3、肾功能衰竭，
4、眼底出血，渗出或视乳头水肿。

糖尿病：1、有糖尿病三年以上病史，
2、有慢性并发症（心、脑、肾、眼、周围神经病变等并发症既往史）的临床表现及相应慢性并发症检查资料，
3、近1—2月内空腹静脉血糖及餐后静脉血糖检测结果，非同一天检测两次以上，
4、糖尿病合并周围神经病变必须附肌电图、感应阈值检查报告，显示阳性。

视神经萎缩：1、视力减退和视盘呈灰白色或苍白，
2、眼底镜检查可见改变者，
3、视网膜神经纤维厚度检查、眼底照相检查、光学相干断层扫描（OCT）检查、视觉诱发电位（VEP）检查、中心视野定量阈值检查、头颅或眼部CT、MRI检查有异常者。

风湿性心脏病：1、有或不确知风湿病病史，有劳力性呼吸困难、头晕、胸痛等症状，双颧绀红，心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，肺
动脉瓣第二心音亢进；主动脉瓣区收缩期吹风样杂音或舒张期反流性杂音，周围血管征阳性，
2、超声心动:超声心动图检查显示中重度瓣膜病变。

扩张性心肌病：1、有心力衰竭等心肌病的相关临床症状，
2、辅助检查：X线提示心脏改变，心影常明显增大，肺淤血；心电图可见多种心电异常如心房颤动传导阻滞等各种心律失常；超声心动图提示有心脏普遍扩大、运动减弱、心功能减退（心衰Ⅱ度、心功能Ⅲ级以上）等扩张性心肌病特有改变。

芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）一、恶性肿瘤(一)准入标准：1、病理学检查报告单；2、影像学检查及相关化验指标。

具有上述一项标准即可。

(二)鉴定权限：肿瘤科及相关科室副主任及以上医师鉴定。

二、慢性肾功能不全（氮质血症期、尿毒症期）（一）准入标准：慢性肾功能不全（非透析治疗）1、血肌酐>186μmol／L、肾小球滤过率GFR＜50ml/min；2、有慢性肾脏病、高血压或糖尿病病史；3、临床表现为乏力，贫血及夜尿增多，或出现消化道症状。

具有两项以上，其中1为必备条件。

慢性肾功能不全（透析治疗）1、肌酐清除率（Ccr）≤10ml/min，合并糖尿病时Ccr≤15ml/min；2、血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)；3、血肌肝≥707.2umol/l(8mg/dl)；4、高钾血症K≥6.5mmol/l；5、代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/l；6、有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；7、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

具有1-3项中一项以上指标，或符合慢性肾功能不全（氮质血症期）准入标准，且有4-7项中一项以上指标。

(二)鉴定权限：肾内科、血液净化（透析）科副主任及以上医师鉴定。

三、慢性再生障碍性贫血(一)准入标准：1、临床上有严重贫血，伴有出血、感染和发热的患者；2、血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大；3、骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多，能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病等)。

同时具有上述三项标准方可。

(二)鉴定权限：血液科副主任及以上医师鉴定。

四、类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）(一) 准入标准：类风湿关节炎1、晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周；3、腕、掌指关节肿痛至少6周；4、对称性关节肿至少6周；5、有皮下结节；6、手X线片改变(至少有骨质疏松或关节间隙的狭窄)；7、类风湿因子阳性。

汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊鉴定标准及用药范围一、糖尿病（一）鉴定标准有糖尿病典型症状，静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹静脉血葡萄糖≥7.0mmol/L，并符合以下条件之一者：1、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)。

2、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。

3、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。

4、眼底并发症：视网膜病变。

5、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。

（二）用药范围1、西药：胰岛素及其影响血糖的药物（限：胰岛素、口服降糖药）；循环系统药物（限：钙拮抗药、β受体阻滞药、作用于α受体的药物、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、其它血管舒张药、调血脂类）；抗菌药物（有明显感染症状，在医师指导下使用，最长不超过一个月，限：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）；辅助用药（羟本磺酸口服常释剂型、维生素B1口服常释剂型及注射剂、维生素B12注射剂、苯妥英钠口服常释剂型及注射剂、卡马西平口服常释剂型、阿米替林口服常释剂型、阿司匹林口服常释剂型、甲钴胺口服常释剂型及注射剂、复方a酮酸口服常释剂型等）；2、中成药：益气养阴剂；3、中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

二、脑血管病恢复期（一）鉴定标准有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞等在二级以上医院住院治疗，经CT、MRI等辅助检查，并符合以下条件之一：1、既往患高血压病史，曾因脑出血在二级以上医院住院治疗；2、眼底或脑脊液检查化验出现异常。

CT、MRI检查有脑出血等表现；3、经过门诊、住院治疗后仍遗留肢体功能障碍者。

4、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。

佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法为加强城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理，保障慢性病患者的基本医疗需求，合理使用医保基金，按照《佳木斯市城镇职工基本医疗保险管理办法》要求,结合我市实际，制定本办法。

第一条参保人员患下列慢性病，在门诊就医的医疗费用，可由统筹基金按比例支付：1、Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病；2、糖尿病；3、慢性活动性病毒性肝炎；4、结核病；5、类风湿关节炎；6、慢性肾小球肾炎；7、异体器官组织移植术后；8、癌症；9、帕金森氏病；10、精神病；11、尿毒症透析；12、慢性肾衰竭（非透析）；13、冠心病；14、脑动脉硬化症；15、急性脑梗塞及脑出血恢复期；16、肝炎后肝硬化。

第二条除异体器官组织移植术后、尿毒症透析、脑动脉硬化症、肝炎后肝硬化以外的门诊慢性病实行分级管理，准入标准及统筹基金支付定额见（附件1）。

第三条患者持病历复印件、2张1寸近期彩色免冠照片，填写《佳木斯市基本医疗保险门诊慢性病申请表》。

无病历需提供近期门诊病历、诊断证明书、相关检查报告单等资料。

第四条门诊慢性病每季度审批一次，由市医保局组织专家认定审批。

癌症、尿毒症透析、异体器官组织移植术后、冠脉支架术后患者可凭近期住院病历复印件随时审批。

符合准入标准的，从审批当月起按月享受待遇。

认定费用由个人自负。

第五条年统筹支付定额慢性肾衰竭B级提高1000元，慢性肾小球肾炎提高1200元，帕金森氏病调整为A级4000元、B级3000元，其余病种B级提高600元。

第六条 B级标准的，如病情加重符合A级标准，需提供相关病历资料，经认定后可提高至A级，从认定之日起按月核定定额。

第七条每年年末由市医保局组织年审。

Ⅱ—Ⅲ期原发性高血压病、帕金森氏病、精神病、异体器官组织移植术后、尿毒症透析每两年审核一次，其余病种每年审核一次。

未在规定时间内办理年审导致延误享受待遇的由患者自负。

第八条达到享受待遇期限的，不再享受慢性病待遇。

如病情复发符合标准的，需按规定重新申报审批。

南京市城镇职工基本医疗保险（门慢）就医政策情况说明门诊慢性病（门慢）一、门诊慢性病病种范围：❖门慢病种共分三大类42种（具体病种见门慢申请表）▪第Ⅰ类33种•高血压、糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型等▪第Ⅱ类4种•慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿•慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）▪第Ⅲ类5种•系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血•颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病二、门诊慢性病---定点就诊、购药：❖定点：▪①社区医疗机构；▪②其他医疗机构；▪③中医院；▪④零售药店。

专科疾病在专科医院就诊---无需定点：三、门诊慢性病准入申请流程：❖认定：▪患者持市民卡及疾病诊断证明书、近一年来的门诊病历、检查报告单或出院小结等，到三级定点医院相关科室。

领取《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），并填写个人资料。

•其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医院▪由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。

❖送件：▪《门诊慢性病准入申请表》、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。

▪送件同时附下列材料之一：•①审核医院医务处（科）出具的《疾病诊断证明书》原件；•②相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件；•③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等；注意：慢性萎缩性胃炎申请门慢送件中必须再附有病理诊断报告。

四、门诊慢性病补助标准：五、门诊慢性病就诊流程：定点医院就诊：定点药店购药：六、门诊慢性病定点变更要求：❖定点变更受理单位：▪三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构。

▪市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。

❖定点变更时限：▪一个月内原则上不可进行第二次变更。

周口市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病评审标准一、恶性肿瘤标准：1、经病理学诊断确诊五年之内；2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

二、慢性肾功能不全非透析：1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现：(1)胃肠道表现；(2)血液系统表现；(3)心血管系统症状；(4)皮肤粘膜表现；(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱；(6)肾脏形态学检查：肾体积缩小。

2、有肾功能异常：CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。

透析：（1）既往有慢性肾衰透析病史，且一直透析维持。

（2）贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

（3）尿素氮（BUN）≥28.6mmol/L 肌酐（Ccr）≥707 umol/L,清除率（CCr）<50ml/min。

三、异体器官移植1、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜、肝脏异体移植术后需长期抗排异反应治疗者；2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。

四、高血压病(有心、脑、肾、眼并发症之一)1、血压达到确诊高血压诊断水平：收缩压≥18.7kpa （140mmHg）和（或）舒张压≥121kpa（90mmHg）；2、至少有一项器官损害表现：（1）左心室肥厚（X线、心电图、超声），心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）脑：脑卒中、高血压脑病；（3）眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿；（4）肾：Ccr＜50ml/min，肾功能衰竭。

确诊为高血压病且具有第2条中一项者。

五、糖尿病(合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一)1、已确诊的糖尿病患者：实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。

2、严重的糖尿病并发症：（1）心血管：符合冠心病医保门诊重症标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；（2）脑血管：符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者，合并有血管性痴呆者；（3）肾病：有明显的蛋白尿，且具有与之相应的视网膜病变者；（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上）；（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；具备1，且同时具备2中一项者。

十堰市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法第一条为了统一和规范全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理服务,进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保慢性病患者的门诊医疗负担，根据湖北省人力资源和社会保障厅《关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见》(鄂人社发［2012］60号）文件精神，结合我市门诊慢性病管理工作实际，制定本办法.第二条本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

第三条慢性病是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。

下列17种疾病病情达到准入标准（见附件一）的可纳入门诊特殊慢性病管理范围：恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭透析；器官移植术后门诊抗排异治疗；系统性红斑狼疮；糖尿病;再生障碍性贫血；高血压（极高危）;重性精神病;慢性重型肝炎抗病毒治疗；肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森综合症；类风湿关节炎；结核病；中风后遗症；冠心病。

第四条成立十堰市门诊特殊慢性病管理工作领导小组，组成人员包括市县人力资源保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构的相关领导和工作人员，办公室设在市人力资源和社会保障局医疗与生育保险科,负责慢性病相关政策制定、调整，指导全市慢性病鉴定工作。

市县医保经办机构具体组织慢性病日常鉴定工作.建立全市慢性病鉴定专家库，专家库的专家从市县二级以上定点医疗机构中具有与慢性病种相关临床专科中级以上技术职称的专家中选定。

患病人数较多的慢性病种适当增加鉴定专家数量.第五条慢性病申请.参加十堰市城镇基本医疗保险满一年以上的慢性病患者，可于每年元月向参保地的医保经办机构申请慢性病鉴定，并提交以下资料:（一）身份证、医保卡复印件；（二）慢性病鉴定申请表；(三）近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料）的诊断依据，包括相关的各种检查报告单、住院病历首页、出院小结、病历等。