淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表

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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
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附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。

二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。

三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。

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淄博市慢性的病门诊报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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淄博市基本医疗保险医保医管理办法第一条为规范医疗保险医疗服务行为，维护参保人员医疗保险权，构建和请医患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国业医师法》和《关于进一步加强基本医疗保险疗服务监管的意见》（人社部发（201454号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发2011）75号）等法律、法规和有关政策规定，结合本市实际，制定本办法第二条本办法适用于本市行政区城内，取得医疗保险经办机构编制的医保服务编码并在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医师（以下称医保医师）第三条市医疗保险经办机构负责全市定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。

各区县医疗保险经办机构具体负责本区县医保医师医保服务行为的者核和日常管理工作．定点医疗机构负责本单位医保医师的具体管理工作第四条医保医师应当具备以下条件（－）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。

第五条医保医师应履行以下职责（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查（ニ）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止留名就医、住院等现象。

认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD－10）的疾病名称填写疾病诊断（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。

（四）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定第六条医保医师办理程序。

尊敬的医保部门：您好！我是某某市的居民，现在因患有某种慢性病，特此申请门诊慢特病待遇。

希望通过您的审核，让我能够享受到医保政策带来的优惠，减轻我在治疗过程中的经济负担。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我于去年被诊断为患有高血压病，随着时间的推移，病情逐渐加重。

在过去的几个月里，我一直在门诊接受治疗，包括药物治疗、定期检查等。

由于高血压病需要长期治疗和观察，不仅给我带来了身体上的不适，而且给我造成了较大的经济压力。

作为一名高血压患者，我深知长期治疗所需的费用并非一个小数目。

而门诊慢特病待遇的申请，对我来说，无疑是一个减轻负担的最好机会。

我相信，在医保政策的帮助下，我能够更好地坚持治疗，控制病情，提高生活质量。

其次，我想向您说明一下我为何有资格申请门诊慢特病待遇。

根据我所了解的信息，医保部门对于门诊慢特病的认定标准主要包括病情稳定、需要长期治疗、费用较高等方面。

就我个人的情况来看，我的高血压病符合这些认定标准。

首先，我的病情相对稳定，经过一段时间的治疗，血压得到了较好的控制。

然而，由于高血压病无法根治，我需要长期接受治疗和观察。

此外，治疗高血压病所需的费用相对较高，给我带来了较大的经济压力。

在此基础上，我希望能够通过申请门诊慢特病待遇，让我在门诊治疗高血压病时能够享受到一定的报销比例，减轻我的经济负担。

我相信，在医保政策的帮助下，我能够更好地坚持治疗，控制病情，提高生活质量。

最后，请允许我再次表达对您的感谢。

感谢您在百忙之中阅读我的申请，感谢您为我提供了一个减轻经济负担的机会。

我深知医保政策的实施并非易事，需要付出大量的努力和心血。

在此，我向您表示由衷的敬意和感激。

再次感谢您的关注和支持，期待您的审核结果。

希望我能够顺利享受到门诊慢特病待遇，为我的治疗带来更多的希望和信心。

此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。

2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。

————B A、3万 B、4万 C、5万 D、6万延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。

医疗康复费用药占比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。

————C A、25％ B、20％ C、30％ D、35％2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）万元————B A、10万 B、1.2万 C、1.5万 D、1.8万在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。

————DA、550元B、200元C、100元D、500元肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。

————CA、两年B、三年C、一年D、半年2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（）元。

————BA、250元B、220元C、300元D、200元根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（）。

————AA. 10%、15%、20%B. 10%、16%、22%C. 10%、15%、24%D. 10%、15%、22%下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（）————CA 、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件 B、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书C、土地证复印件D、医疗康复仪器、设备清单城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）的补偿————DA、70%B、50%C、65%D、60%建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（）————AA、努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标B、控制医疗费用不合理增长C、规范和引导定点医疗机构医疗服务行为D、考核评价定点医疗机构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况属于山东省联网定点医疗机构名单的是————A.B.C.DA、省立医院（含东院）B、齐鲁医院C、省千佛山医院D、济南军区总医院“血液制品”指以下血液及血液成分————A.B.C.DA、全血B、血浆C、手工分红细胞悬液D、手工分浓缩血小板据实结算病种有————A.DA、重度及特重度烧伤B、冠心病C、肝炎D、冠状动脉支架手术城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供————A.B.C.D A、异地登记表复印件 B、住院发票原件 C、住院期间的费用明细清单原件 D、住院病历复印件下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是————A.C.DA、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理B、门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。

参加普通门诊统筹的参保居民，通过签约医疗机构上转到协议医院的，其住院发生的医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高（5、2 ）个百分点。

第( 2 )题城乡居民大病保险一个医疗年度内，每人最高给予（30）万元的补偿。

第( 3 )题取得门诊慢性病资格的参保人连续（3）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。

第( 4 )题下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（C）A、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件B、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书C、土地证复印件应为房产证复印件D、医疗康复仪器、设备清单第( 5 )题医保对定点单位申报的医疗费用，经审核认定后，按应支付金额的（95%）支付，剩余部分作为考核金。

第( 6 )题《凡例》规定：“备注”一栏标有“△”的药品，参保人员住院使用时由（基本医疗保险统筹基金）按规定支付。

第( 7 )题一个年度内，职工医保门诊慢性病起付线为（1000）元。

第( 8 )题城镇职工大额医疗救助基金按每人每年（188 ）元标准筹集。

第( 9 )题下列哪项是职工基本医疗保险门诊慢性病病种而非城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（D ）A、慢性病毒性肝炎B、结核C、尿毒症D、系统性红斑狼疮第( 10 )题城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（50%）的补偿第( 11 )题定点医疗机构确保向淄博市医疗保险事业处传输的参保人员(就医、结算及其他相关信息)真实准确，不得人为篡改作假。

第( 12 )题2011年国家启动了按病种收费方式改革试点工作，各地积极选择部分病种进行试点，取得初步成效，对（B）和（D）起到了积极作用。

A、规范医院管理B、规范诊疗行为C、合理就诊D、控制医疗费用不合理公共卫生负担的服务项目包括（AB）等，此项由政府预算，参保对象免费享受，不应从医保基金中支出。

A、健康档案B、预防接种C、传染病防治D、老年人保健第( 14 )题以下属于医保医师应履行的职责的是：（ABCD）A、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

淄博高新区人力资源和社会保障局
关于公布“一次办好”事项清单（第二批）的公告
根据中共淄博市委淄博高新区工作委员会办公室、淄博高新技术产业开发区管理委员会办公室《印发<关于深化“一次办好”改革打造“三最”城市升级版实施方案>的通知》（淄高新委办字〔2018〕28号）精神，我们编制了《淄博高新区人力资源和社会保障局公共服务事项中的“一次办好”事项清单（第二批）》，现予以公布。

我们将根据法律法规规章及相关规范性文件的调整和职责任务变化等情况对清单实施动态调整。

淄博高新区人力资源和社会保障局公共服务事项中的“一次办好”事项清单（第二批）。

门诊慢特病申请书尊敬的医保部门工作人员：你们好呀！我是[申请人姓名]，今天来给你们写这个门诊慢特病的申请呢，心里真是五味杂陈的。

我呀，得了这个[具体疾病名称]已经有一段时间了。

这个病就像一个调皮捣蛋的小怪兽，悄悄地潜入了我的生活，然后就开始各种捣乱。

一开始，我还没太当回事儿，觉得自己年轻力壮的，能抗过去。

可是啊，这小怪兽可没那么好对付。

我每天早上醒来，就感觉身体像被人打了一顿似的，浑身酸痛，尤其是[描述疼痛部位]，那种疼就像是有无数只小蚂蚁在咬一样，特别难受。

以前我是个特别爱逛街、爱和朋友们出去玩的人，现在呢，走几步路就气喘吁吁的，就像个八九十岁的老爷爷或者老奶奶一样。

我了解到咱们有这个门诊慢特病的政策，就像黑暗里看到了一道光。

这个政策对我来说，那可真是救命稻草啊。

有了它，我就能更安心地治病，不用整天愁眉苦脸地担心钱的问题了。

我现在的治疗过程可复杂了。

我得定期去医院做[具体检查项目]，每次检查就像一场小小的战斗。

然后还要按照医生的嘱咐吃好多药，那些药啊，一把一把地往嘴里塞，有时候感觉自己都快变成药罐子了。

我的生活也因为这个病发生了很大的变化。

以前我还能帮家里做做家务，现在呢，有时候连自己都照顾不好。

家里人也特别担心我，他们为我忙前忙后的，我看着特别心疼。

我就想，如果能申请到门诊慢特病的资格，那对我和我的家人来说，都是一个巨大的安慰。

我保证啊，如果我能有幸申请到这个资格，我一定会按照规定好好治病，不会乱用药，也不会浪费医疗资源。

我会积极配合医生的治疗，争取早日把这个小怪兽打败，重新变回那个健康、快乐的我。

希望你们能考虑一下我的情况，给我这个机会。

我真的是特别特别需要这个门诊慢特病的资格呢。

再次感谢你们抽出时间来看我的申请呀。

申请人：[申请人姓名]日期：[申请日期]。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。

单选题21、2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。

B、1.2万2、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿。

C、50%3、2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（20%）。

C4、2015年城乡居民个人缴费标准为( )B、二类标准为每人每年150元5、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予( )的补偿。

D、60%6、2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。

B、4万7、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（）C、70%8、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（）C、50%B1、不属于我市省外转诊协议医院的为（）C、济南军区总医院2、不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（）B、供电公司医院C1、城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿B、50%2、城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。

C、40%3、城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）的补偿D、60%4、城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换（）起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。

A.当月5、参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再6、参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。

二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

编号：淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料：
1、《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》一份，按要求填写并正确选择鉴定病种；
2、住院病历复印件（A4纸）；
3、未住院需提供：
①近期二级以上医院诊断证明书；
②两年内连续治疗的门诊病历复印件；
③近期化验单或检查报告复印件。

二、申请受理时间：
每季度末月（3、6、9、12月）的20至30日，其中恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植等疾病参保人，可随时申请，节假日除外。

三、注意事项：
1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；
2、申请人未按时参加鉴定的，视为自动放弃本次鉴定；鉴定通过的申请人，确认资格后，办理签约等相关事宜。

城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。

鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。

7、报名⽅式：QQ群338562172。

四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。

没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。