病历的规范化书写

病历书写基本规范病历书写是医生在诊断、治疗和记录患者信息时的重要工作之一。

它不仅是医疗过程的主要依据，也是医疗质量的重要评估指标之一。

为了提高病历书写的规范性和可读性，以下是一些病历书写的基本规范：1. 标题：每一份病历都应具有明确的标题，表示该份病历的类型和内容，例如“门诊病历”、“急诊病历”、“住院病历”等。

2. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系方式。

患者的身份证号码等敏感信息不应出现在病历中。

3. 主诉：患者的主诉应该简明扼要地描述患者的症状和不适。

主诉的内容应当客观、真实，并指导医生进一步进行检查和诊治。

4. 现病史：记录患者当前就诊时的病情发展过程，包括病程长短、症状表现、治疗情况等。

对于既往病史和家族病史，应在病历中单独列明。

5. 查体与检查结果：详细记录医生进行的身体检查和各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。

应注意记录检查方法、结果和医生的诊断意见。

6. 诊断与治疗：根据患者的症状和检查结果，明确诊断并指导治疗方案。

确诊的疾病应注明疾病的名称和代码。

7. 治疗过程：详细记录每一次就诊和治疗的过程，包括给药途径、剂量、频次、使用时间等。

同时记录患者的治疗反应和不良反应。

8. 随访与复查：记录患者治疗后的随访情况和复查结果，包括症状变化、体征改善情况、辅助检查结果等。

9. 总结与建议：患者诊断和治疗结束后，应对疾病的病情演变、治疗效果和患者的康复情况进行总结，并给出相应的建议和指导。

10. 签名与日期：病历应由医生亲自签名，并注明签名日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

总之，病历书写是医生诊治患者工作中必不可少的环节，严格遵守规范化的病历书写规范，不仅有助于提高医疗质量，还能为医生提供科学的医疗依据，进一步提高诊断和治疗的准确性。

因此，医生应重视病历书写的规范性和准确性，并不断提升自身的书写技巧和知识水平。

门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。

本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。

一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

每一个部分都应该详尽、准确地记录。

2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。

避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。

3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。

使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。

4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。

二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。

2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。

3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。

5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。

6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。

7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。

8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。

三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。

2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。

病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项住院病案组成内容住院病案由以下内容组成：1、住院病案首页2、入院记录，住院病历。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。

7、医嘱单。

8、护理记录。

05病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：1首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

其注意点如下：1、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。

2、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。

重危病人要注明记录时的具体时刻。

3、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。

病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。

规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。

以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。

一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。

2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。

3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。

2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。

3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。

三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。

2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。

四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。

2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。

3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。

五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。

2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。

3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。

综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。

通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。

同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。

因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。

病历书写规范及管理制度作为医学界的重要组成部分，病历是临床医生获取患者基本信息的重要渠道。

病历记录是医学研究和实践的重要基础，同时也是医疗机构管理和质量评估的基本依据。

因此，病历记录的规范化和管理是医疗工作中不可缺少的一部分。

本文将从病历书写规范、病历管理制度等方面，探讨如何保障病历记录的质量和安全性。

一、病历书写规范病历记录是医学工作的重要组成部分，医生透过病历，可以了解患者的身体状况、发病过程、治疗方案、预后状况等重要信息。

因此，病历记录的质量直接影响到诊疗质量。

为了使病历记录更加规范、准确，以下是一些基本要求：1、书写规范易懂：书写内容应该准确、清晰、易懂。

病历内容应当互相独立，有分段、分行，而且必须真实、全面、详细、准确。

2、书写者必须真实、准确记录患者情况：病历内容应当真实、全面、详细、准确，记录患者病史、病情变化、医疗措施、诊断结果和治疗效果等。

3、病历必须在时间上规范记录：记录病历的时间必须精确，确保病历记录时效性。

每次看病都要完整地记录病历，包括病史、体格检查及医嘱等。

4、以患者为主，以疾病为辅：病历内容应该以患者的身体状况为主，将疾病作为辅助。

医生在书写病历记录时，应全面考虑患者的生理、心理、社会因素等因素，综合分析后作出临床诊断和治疗方案。

5、遵守保密规定：保护患者隐私是医生职业道德的重要基础。

医生在记录患者信息时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。

二、病历管理制度为了确保病历记录的质量和安全性，医疗机构应该建立完善的病历管理制度，保障病历记录的真实性和法律效力。

以下是几点建议：1、病历记录应当规范化：病历格式和内容应当按照规范的标准进行录入，保证病历的格式与内容的规范性，以便于检索和评估。

2、病历应当具有可读性和连续性：病历记录应该清晰易读、格式一致，方便大家阅读。

同时，病历记录应该连贯完整、有条不紊、有密度而不乏空隙。

3、建立病历审核机制：抽查医生的病历记录，对操作不当或病历内容不规范的医生提供培训。

病历书写制度第一篇：病历书写规范化制度一、目的为规范病历书写行为，提高病历质量，保障患者医疗权益，增强医疗事故的防范，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为。

三、要求与规定1.病历书写应以患者主述为主，结合医务人员的观察和诊断为辅，书写内容应真实准确，不得随意夸大或省略。

2.病历书写应尽量简洁明了，使用统一的医学术语，不得使用难以理解或歧义的词语。

3.病历应分别注明患者的基本信息、健康问卷、临床病历、诊断与治疗计划、医嘱等，每一部分均应按顺序书写，不得错位或遗漏。

4.病历的修改应注明修改时间、修改原因，并与患者本人或病历负责人签字确认。

四、责任追究1.对于病历书写存在造假、夸大、随意修改等行为的医务人员，将根据相关法律法规进行相应的纪律处分，并承担相应法律责任。

2.对于病历缺失、乱写、错位等情况，将由病历负责人进行批评教育，并记录在医务人员的个人档案中。

3.对于病历信息登记错误率超过0.1%的医务人员，将进行专门培训，并逐步提高其工作质量要求。

第二篇：病历书写质量监控制度一、目的为保障病历书写质量，提高医疗质量，规范医务人员的病历书写行为，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为，并对病历书写质量进行监控。

三、监控方法1.抽查法：每周从各科室中随机选取5%的病历进行抽查，对病历内容的真实性、准确性、完整性进行评估。

2.协同书写：医务人员书写病历时，必须在相关人员的监督下进行，确保病历内容的规范与准确。

3.反馈机制：每周将监控结果进行整理，向相关科室和个人进行反馈，对书写质量低于标准的医务人员进行指导和培训。

四、制度执行与责任追究1.医务人员执行病历书写质量监控制度是工作的一项重要内容，不得以各种理由推脱。

2.对于书写质量不达标的医务人员，将由病历负责人进行批评教育，并登记在其个人档案中。

3.反复出现书写质量差的医务人员，将逐步提高其工作质量要求，如仍不符合要求，将进行相应纪律处分。

病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。