《病历书写基本规范》试题答案版

诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

病历书写基本规范试题及答案一、填空题：1、病历按种类分为、门诊手册、、、和、2、病历书写的基本原则、、、、、、3、病历书写出现错字时，应当用、划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明、。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。

11、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师签名等。

13、死亡病历讨论记录是由或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。

15、处方开具有效，有效期最长不超过天。

处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。

16、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。

17、各种病历资料完成的时限①门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。

《病历书写基本规范》试卷科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、选择题：（每题2分，共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。

（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、4二、填空题：（每空2分，共90分）1、病历书写应当、、、、、。

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页：小时内完成。

7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。

9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录。

10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写标准考试题卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本标准》自2010年3月1日起施行。

正确的问诊选项是“你觉得主要是哪里不适”。

入院记录的书写形式不包括死亡病例讨论记录。

根据主诉的写作要求，指出疾病发热发展及预后是不正确的。

病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是现病史。

现病史内容不包括性别、年龄、职业。

患者有长期的烟酒嗜好应记录于个人史。

疾病诊断填写顺序的原则中不包括最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前。

病程记录书写每天均应记录一次是不正确的。

患者对青霉素、磺胺过敏应记录于既往史。

既往史不包括家族遗传病史。

病历书写不正确的选项是转科记录由原住院科室医师书写。

有关病历书写不正确的选项是首次病程由经管的住院医师书写。

交班记录本应记录病情可能变化的病人。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师书写。

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

18、首页手术操作填写时，巡回护士不在填写范围。

19、患者住院时间较长，应有经治医师每月作为病情及诊疗情况总结。

20、首次病程记录的时间要精确到分钟。

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。

22、科室间普通会诊一般应在24小时内完成。

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

24、阶段小结无需另立专页书写。

25、上级医师查房记录不是手术同意书中包含的内容。

26、胃大部切除、胃癌手术、食道癌手术都应具有术前讨论记录。

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录地址。

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为急性膈面正后壁心肌梗死。

29、让患者尽量使用医学术语不属于病历书写基本要求，应当客观、真实、准确、及时、完整、标准，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。

病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。

答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。

答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。

答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。

答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。

答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。

答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。

答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。

答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。

答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。

答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。

2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。

3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。

4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。

主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。

需要在入院记录上修改病历。

住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。

二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。

疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。

手术记录由手术者书写完成。

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。

A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。

经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。

A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。

2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。

2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由__医师书写。

（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少__天记录一次病程记录。

（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。

（） [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。

（） [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的。

有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记，并加以注明。

（）[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。

（） [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应由__完成。

（） [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。

*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括（） *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名： [填空题] *_________________________________。

病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。

答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。

答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。

答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。

2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。

四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。

请根据以下信息，书写一份病历摘要。

患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。

既往史：无特殊病史。

体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。

诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。

答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。

近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。

既往无特殊病史。

体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。

病历书写基本规范考试题及答案一、选择题（每题2分，共40分）1. 以下哪项是病历书写的基本要求？A. 简洁明了B. 语言规范C. 内容完整D. 所有选项均正确答案：D2. 病历书写应当遵循的原则不包括以下哪项？A. 客观性B. 准确性C. 及时性D. 主观性答案：D3. 以下哪个部分不属于病历的组成部分？A. 病历首页B. 体格检查C. 辅助检查D. 病理报告答案：D4. 以下哪个项目不是病历首页必须包含的内容？A. 患者姓名B. 性别C. 住院号D. 住院日期答案：C5. 以下哪个项目不是体格检查必须包含的内容？A. 一般情况B. 生命体征C. 神经系统检查D. 心电图检查答案：D6. 以下哪个是正确的病历书写顺序？A. 主诉、病史、体格检查、辅助检查B. 病史、主诉、体格检查、辅助检查C. 主诉、病史、辅助检查、体格检查D. 病史、主诉、辅助检查、体格检查答案：A7. 以下哪个是正确的病历书写格式？A. 时间、地点、病情、诊断、治疗B. 时间、地点、诊断、病情、治疗C. 地点、时间、病情、诊断、治疗D. 地点、时间、诊断、病情、治疗答案：A8. 以下哪个是病历书写中的错误？A. 使用缩写B. 使用口语C. 使用专业术语D. 使用汉字简化字答案：B9. 以下哪个是病历书写中必须遵循的规范？A. 用字规范B. 标点符号规范C. 数字规范D. 所有选项均正确答案：D10. 以下哪个是病历书写中的正确做法？A. 涂改病历B. 伪造病历C. 修改病历D. 保持病历整洁答案：D二、填空题（每题2分，共20分）11. 病历书写的基本要求包括：客观性、准确性、及时性和________。

答案：完整性12. 病历首页必须包含以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、住院日期、________、________和________。

答案：出院日期、住院科室、主管医师13. 体格检查包括以下内容：一般情况、生命体征、皮肤、________、________、________、________和神经系统检查。

《住院病历质量考核标准》培训试卷科室：________ 姓名：________ 成绩：________一、选择题：（每题2分,共10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录.由医师书写?( ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录.( ）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。

( ）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。

（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）A、1B、2C、3D、4二、填空题：(每空2。

5分，共90分)1、病历书写应当、、、、、。

2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目.3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。

6、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历: 。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内.④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、化验单、影像资料,结果出来后小时内归入病历。

⑥、病案首页：小时内完成.7、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。

8、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等.9、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，术后必须________书写病程记录.10、病历修改必须错字划双线后注明__________和__________。

诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。