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肌间沟加颈浅丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折的体会目的观察肌间沟加颈浅丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折中的麻醉效果。
方法60例锁骨骨折需行手术治疗的患者随机分为对照组（Ⅰ组）和实验组（Ⅱ组），每组30例。
分别采用肌间沟神经阻滞（对照组）和肌间沟+颈浅丛神经阻滞（实验组），据患者对手术的耐受程度来评定阻滞效果。
结果实验组为优者明显多于对照组。
结论肌间沟+颈浅丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折是一种安全、简捷有效的麻醉方法。
标签：锁骨骨折；肌间沟；肌间沟+颈浅丛神经阻滞随着人们生活水平的不断提高，锁骨骨折手术治疗成为一种常用方式。
关于它的麻醉方法，可以采用局麻，全身麻醉，单纯颈丛法或臂丛法，肌间沟+颈浅丛法。
我院自2000年以来，采用肌间沟+颈浅丛神经阻滞麻醉，用于锁骨骨折，取得了良好效果，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料60例患者，男，48例，女性12例，年龄18～60岁，ASAⅠ-Ⅱ级，均为锁骨骨折需行切开复位内固定手术，随机分为对照组和实验组，以下简称Ⅰ，Ⅱ组。
Ⅰ组采用肌间沟法，Ⅱ组采用肌间沟+颈浅丛法，术前禁食禁饮8h，入手术前肌注阿托品0.5mg，入室后开放静脉通道，常规监测ECG、BP、SpO2。
1.2方法1.2.1肌间沟法患者平卧，去枕，两肩平放，头转向健侧，双臂靠身侧，常规消毒，采用三指定位法，左手示指置于胸骨上窝，中指置于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的间隙，食指置于锁骨头向外滑，即入锁骨头和前斜角肌间隙，食指再向外滑，越过前斜角肌即滑入上窄下宽的前斜角肌和中斜角肌间隙，选此间隙顶点为穿刺点，垂直进针，然后针尖向内向后，直到出现突破感或异感，回抽无血及脑脊液，然后注药2%利多卡因：罗哌卡因（119.2 mg）1：1 15-20ml药物中加20万分之一的肾上腺素。
1.2.2肌间沟法+颈浅丛法：先作肌间沟法，具体操作方法同上，肌间沟操作注药完毕5～10min后，患者无特殊不适，然后行颈浅丛法，具体操作：患者保持肌间沟法体位，常规消毒，自胸锁乳突肌后缘中点，垂直刺入，刺入深达筋膜下，针尖指向足侧，回抽无血，注药2%利多卡因：0.5%布比卡因1：1 5ml以阻滞锁骨上神经为主。
60例锁骨骨折手术的两种麻醉效果观察【摘要】目的：探讨不同麻醉方法在锁骨骨折手术的临床麻醉效果。
方法：选择asaⅰ～ⅱ级锁骨骨折患者60例，随机分成2组，a组（n﹦30）单纯臂丛神经阻滞；b组（n﹦30）针刺-臂丛神经阻滞复合麻醉[1]。
观察2组麻醉效果和不良反应。
结果：b组的麻醉效果显著优于a组，不良反应2组之间差异无统计学意义。
结论：锁骨骨折内固定术选用针刺-臂丛神经阻滞的复合麻醉方法，可有效提高麻醉效果，且操作简单、安全，值得临床推广。
【关键词】锁骨骨折；臂丛神经阻滞；针刺；复合麻醉方法【中图分类号】r64 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0543-02锁骨骨折手术的麻醉方法较多，由于锁骨及其周围软组织受颈丛及臂丛神经的双重支配[2，5]，因此单纯的颈丛阻滞或臂丛阻滞麻醉均不能取得良好的麻醉效果。
因此，如何选择安全、有效的麻醉方法值得探讨。
本研究总结60例锁骨骨折手术患者，对比2种不同麻醉方法的临床效果。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月～2013年2月于我院行锁骨骨折手术的患者60例，asaⅰ～ⅱ级，年龄21～60岁，体重50～80kg，麻醉时间最短90min，最长180min。
随机分为2组，单纯臂丛神经阻滞组（a组，n﹦30）；针刺-臂丛神经阻滞复合麻醉组（b组，n ﹦30）。
术前检查2组患者均无高血压、糖尿病等病史，无局麻药过敏史，肝、肾功能正常。
2组患者在年龄、体重、手术种类差异均无统计学意义（p>0.05）。
1.2 麻醉方法 2组患者术前试针，病人有“得气”感应，麻醉前30分钟肌注哌替啶60mg，阿托品0.5mg。
a组患者入手术室后开放静脉，监测bp、hr、ecg、spo2，平卧头偏向健侧，常规皮肤消毒，取前中斜角肌肌间沟进针，待患者诉指尖出现异感，回吸针管内无血及脑脊液，注入2%利多卡因和罗哌卡因1∶1合剂20ml。
b组患者先行针刺麻醉，选择患侧合谷、扶突穴：合谷穴以一手的拇指指间关节横纹，放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，当拇指尖下是穴；用1.5寸毫针在胸锁乳突肌和颈外静脉交点的上方（扶突穴），避开血管，与胸锁乳突肌平行进针，不越过深筋膜。
神经阻滞麻醉用于锁骨骨折手术临床疗效分析
摘要：锁骨骨折固定术的麻醉方法很多，近年来笔者采用颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折患者行手术治疗，操作简便，易于掌握，损伤小，麻醉阻滞完善等特点，麻醉用药量小，基本避免了因局麻药用量过大所致的膈神经、喉返神经麻痹等并发症，而且穿刺点位置高，完全避免了气胸的发生，提高了麻醉的安全性。
关键词：锁骨骨折手术治疗麻醉
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】
1008-1879(2012)06-0043-01
锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求；锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗，但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形；笔者采用颈丛神经阻滞加高位肌间沟臂丛神经阻滞用于锁骨骨折
患者行手术治疗，麻醉效果满意，报道如下。
1 临床资料
选择2009年12月-2011年12月间我院收治锁骨骨折患者48例的病历资料，男40例，女8例，随机平均分为治疗组与对照组，拟行锁骨骨折切开复位内固定术。
2 麻醉方法
2.1 治疗组。
先行高位肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺点为前、中斜角肌肌间沟顶点向内后进针，至患者主诉肩部出现异感时为止，回抽无脑脊液及血液后，注入1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液
15ml，然后行颈丛神经阻滞麻醉；患者仰卧，头偏向对侧，以患侧颈外静脉与胸锁乳突肌交点后缘交点为穿刺点，达c4横突回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因（含1∶20万u肾上腺素）4-6ml，浅丛注药4-7ml。
2.2 对照组。
高位肌间沟臂丛神经阻滞，方法同上。
3 结果
治疗组24例患者中83%的患者术中患者自觉无痛，不需加用辅助药；17%的患者感到微痛，需加用辅助药（杜冷丁50mg，异丙嗪25mg）；对照组24例患者中60%患者术中患者自觉无痛，不需加用辅助药；35%的患者感到微痛，需加用辅助药（杜冷丁50mg，异丙嗪25mg）；5%的患者感觉明显疼痛，追加辅助药后仍不满意，或需加用其他麻醉方法。
两组麻醉效果比较，差异有非常显著性（p<0.005），治疗组由于对照组。
4 讨论
锁骨位置表浅，易发生骨折。
间接暴力造成骨折多见，跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。
多发生儿童及青壮年。
间接暴力造成
骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；如跌倒时手或肘部着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。
间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。
直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。
临床表现局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。
伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。
幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。
有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
该病的辅助检查方法主要是影象学检查，锁骨骨折常发生在中段。
多为横断或斜行骨折，内侧断端因受胸锁乳突肌的牵拉常向上后移位，外侧端受上肢的重力作用向内、下移位，形成凸面向上的成角、错位缩短畸形。
x线检查虽较常用，但其误诊率较高，因此在检查时，不能满足于x线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。
ct检查是目前确定该骨折的最好的辅助检查手段。
能清楚地显示骨折的部位和程度，尤其对关节面的骨折优于x线检查。
锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。
锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。
但对有明显移位的锁骨骨折，单纯
手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。
手术治疗的参考指征是：合并有神经、血管损伤者；开放性锁骨骨折；锁骨外1/3骨折移位严重者；锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者；锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时；多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。
颈丛神经阻滞法加高位肌间沟臂丛神经阻滞，用于锁骨骨折内固定术效果可靠，简便安全[1]。
锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经支配，肩锁关节的神经支配为腋神经、肩胛上神经、胸前外侧神经。
胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经及锁骨下肌神经。
颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分支向前即颈前神经、向下即锁骨下神经、向后上即耳大神经、向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。
如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。
臂丛神经的分支均从其根部分出，并且均为运动神经，c5支配斜方肌，c6支配锁骨下肌，c5、c6、c7的较大分支支配前锯肌，这些分支一般只能在斜角肌间隙给予阻滞。
肩胛上神
经于c5和c6结合处水平，从臂丛神经分支，支配肩胛背侧肌群，同时也是肩关节的重要感觉神经-对于肩臂部位的手术，这种方法明显优于其他方法，尤其是锁骨手术及肩锁关节，肩关节的复位术。
本试验组避免了单一神经丛阻滞的不全阻滞，笔者体会用颈丛神经阻滞加高位肌间沟神经阻滞用于锁骨骨折手术，效果确切，复合麻醉阻滞了锁骨上神经、臂丛神经、颈桡神经，使支配肩部、锁骨周围皮肤和组织的神经阻滞较为完善，从而达到手术无痛或轻微疼痛，减轻患者痛苦，顺利完成手术。
手术治疗的注意事项：新鲜锁骨骨折应首选髓内针固定。
切开显露锁骨时，应尽量少剥离软组织，以保持骨折端的血液供应。
髓内针一般只能保留8-10周，然后拔除。
时间过久针将松动，甚至可向肺内移动。
采用克氏针时，为了有效防止克氏针移位，针尾必须折弯。
有的学者主张采用带螺纹的髓内针。
不可单纯依赖髓内针而废其他固定方法，还应使用三角巾悬吊。
因手术需显露剥离软组织，必然延迟骨折愈合时间，昕以固定的时间要比手法整复固定的时间长，一般不少于6周。
参考文献
[1] 郭凤森，庄心良，曾因明,等.现代麻醉学,第5版.北京：人民卫生出版社，2006，47-48。
