病案讨论口腔颌面部创伤

病案讨论：口腔颌面部创伤（一）患者，男，23岁，无业。

主诉：左面部刀砍伤3小时。

现病史：3小时前，患者与人发生争执后被人用“西瓜刀”砍伤左侧面部，出血明显，急就诊于附近诊所，行简单绷带包扎止血后，来我院就诊。

伤后患者无昏迷，无恶心呕吐等，现一般情况可。

既往史：既往体健，否认系统性疾病史.否认药物过敏史。

检查：左侧颧弓中分纵行向下达下颌骨下缘处可见一约20cm×3cm伤口，创缘齐，深达腮腺，无活动性出血，左侧鼻唇沟变浅，左侧眼睑闭合功能障碍。

双侧耳前区无压痛，关节动度一致，开口型及开口度正常。

口内见，咬合关系正常，左侧腮腺导管口无分泌物，右侧腮腺导管口分泌正常。

病例33 分析1．诊断。

2．诊断依据。

3．鉴别诊断。

4．治疗设计。

病例33 答案1．诊断（1）面部左侧割伤。

（2）左侧面神经损伤（颧支、颊支）。

（3）左侧腮腺导管损伤。

2．诊断依据（1）病史：3小时前，患者被人用“西瓜刀”砍伤左侧面部。

（2）检查：①左侧颧弓中分纵行向下达下颌骨下缘处可见一约20cm×3cm 伤口，创缘齐；②左侧鼻唇沟变浅，左侧眼睑闭合功能障碍；③深达腮腺，左侧腮腺导管无分泌。

3．鉴别诊断（1）与刺伤、挫伤、擦伤、撕裂、撕脱伤鉴别：创缘整齐不整齐，裂开程度、深度和与邻近窦腔的关系全面考虑。

（2）与面神经下颌缘支、颞支损伤鉴别：仔细检查面神经下颌缘支、颞支支配部位的功能。

4．治疗设计（1）急诊全麻下清创缝合。

（2）左侧面神经颧支、颊支显微外科吻合。

（3）左侧腮腺导管吻合。

【病例33得分与失分要点】1．关于诊断失分要点（1）诊断不完整：诊断中未描述部位，如诊断 1 割伤，诊断 2 面神经损伤。

（2）诊断错误：如诊断 1 为刺伤、撕裂伤、撕脱伤等。

（3）答案不全：如只有答案 1 ，而无答案 2 和/或答案 3 。

2．关于诊断依据的失分要点在回答问题时应注意条理性，按病史、症状、检查等逐一回答。

（1）病史：忽略刀砍伤的病史。

口腔颌面部创伤急诊211例临床分析口腔颌面部外伤是指颜面、颌骨和口腔部位的外伤，颌面部外伤是头面部常见的外伤，包括牙折断、牙脱臼、牙槽骨骨折、上下颌骨骨折、颧骨颧弓骨折、鼻骨骨折及面部软组织损伤等。

在口腔科急诊中占有相当大的比例。

严重的颌面部外伤，常伴有其他器官的损伤。

抢救时必须迅速及时判断病情，及时有效抢救治疗，治疗：首先要检查及抢救全身严重的损伤，如窒息、颅脑损伤、出血及休克等。

要注意恢复面部美容，鼻、唇红、眉、耳等裂伤要对位准确，选用小针细线缝合，使疤痕不显。

更要重视恢复咀嚼功能，在保持正常咬和关系(即上、下牙之间的正常对合关系)的条件下使骨折愈合。

口腔颌面部如颊、唇、鼻及眉部为人体暴露部位,无论交通事故、外伤及战争等均可引起这些部位软组织损伤。

随着人民对颌面部创伤治疗后的形态及功能提出了越来越高的要求.5年来我们对211例颌面部软组织创伤患者进行急诊治疗,取得了较好的效果.本文从我院口腔科近年的211例口腔颌面部外伤的临床分析显示颌面部外伤的性别、年龄、损伤部位及类型，并讨论处理的原则及注意事项。

1 临床资料1.1 一般资料 :本组211例中，男141例，女70例；年龄1～81岁，平均28.7岁；以青壮年多见。

1.2 创伤部位及类型1.2.1 软组织损伤本组211例口腔颌面部外伤，以创口数量计，依次为唇部63例，颊部55例，颏部27例，颧部17例，眶部、额部各15例，上腭部8例，颏部舌体各15例，颧面部12例。

1.2.2 骨折下颌骨骨折51例，上颌骨骨折7例，颧骨颧弓骨折6例，鼻骨骨折3例，颌面外伤较常见的合并伤或并发症有失血性休克、四肢骨折、脑震荡、神经血管损伤、颅内血肿、颅底骨折、血气胸等。

2 治疗及结果本组中203例患者经Ⅰ期或Ⅱ期颌面外科手术治疗（包括颌间结扎及坚强内固定）及控制感染等治疗，咬合关系正常，面容有所改善，功能得到恢复。

术后X线片及CT片显示骨折复位良好，随访未见明显畸形发生。

P140诊断：左颞骨边缘性骨髓炎；外伤性左侧颞间隙感染；颞下间隙，眶内感染？贫血。

诊断依据：5周前，患者摔倒，左面部着地后两天出现面部肿胀，肿胀以左颞部为中心，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份，后至耳廓上份，前方包括整个左眶部，凹陷性水肿明显；同时出现张口受限，张口疼痛，伴畏寒发热；4周前予以抗感染治疗后全身症状有所好转，但肿胀未消退；3周前予以切开引流后全身症状及左颞部肿胀均明显好转；2周前引流管脱落，引流口愈合，再次出现左颞部肿胀及发热，予以重新切开流量后，血培养呈阴性，左颞部仍有肿胀。

血红蛋白72g/L。

由此考虑该患儿为外伤引起的左侧颞间隙感染，由于为得到及时有效的治疗炎症侵及左侧颞骨导致颞骨骨髓炎，同时可能有颞下间隙及眶内感染，并有轻度贫血。

治疗方案：观察患者全身情况，按需给予全身治疗如静脉给予营养补液等；局部持续引流换药，若肿胀不消，脓液不减，探得骨面粗糙，经X线射片确定已发生边缘性骨髓炎时，应积极行死骨及病灶清除术。

同时，局部可以给予外敷中草药促进炎症消散，促进排脓。

P143诊断：右下颌智齿冠周炎；右侧咬肌间隙、翼下颌间隙感染；右侧颌下淋巴结炎诊断依据：患者双侧下颌第三磨牙区反复发炎两年。

1周前右下颌第三磨牙区出现疼痛、肿胀。

5日前右面部开始肿胀，伴疼痛、张口困难、吞咽疼痛。

3日前肿胀及疼痛加剧，并出现畏寒、发热、全身乏力。

予庆大霉素、卡那霉素、青霉素抗感染治疗无效。

颌面外科检查示：右下颌第三磨牙前倾阻生，冠周牙龈红肿、糜烂，龈袋有脓性分泌物。

右侧面部弥漫性肿胀、压痛，肿胀以咬肌区中上份为中心，上至右颞部，下至颈上部，前至咬肌前缘，后至下颌后窝，凹陷性水肿明显。

右翼颌韧带区及其外侧相当于升支前缘区粘膜肿胀、压痛。

张口度1cm。

右下颌区略肿胀，可触及肿大的淋巴结，并有压痛。

白细胞计数21*10*9/L。

治疗：观察患者全身情况，按需给予全身治疗如静脉给予营养补液等；右下颌第三磨牙冠周冲洗；局部行口外切开引流：口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长约3~5cm。

实训十口腔颌面部损伤病例分析及首次病程书写一、实训目的1通过对口腔颌面部损伤病例的分析，掌握口腔颌面损伤的常见类型，如软组织裂伤、挫伤、骨折等。

2掌握口腔颌面损伤住院病历的首次病程书写标准，能够明确诊断，分组讨论疾病的诊疗方案。

二、实训内容1复习颌面部损伤的常见类型，如软组织伤、骨折等。

2通过病例分析，了解颌面部损伤接诊过程、治疗方案和预后评估。

3讲解首次病程书写格式。

4完成颌面部损伤的首次病程记录。

三、实训器材教学多媒体、黑板、粉笔、学生自备实验报告纸、中性笔。

四、方法和步骤复习颌面部损伤的常见类型，如软组织损伤：擦伤、挫伤、刺割伤、撕裂或撕脱伤、咬伤等；如骨折：颌骨骨折、颧骨及颧弓骨折等。

通过病例分析，了解颌面部损伤接诊过程、治疗方案和预后评估。

1 出示课堂典型病例，分析讲解治疗方案优缺点：方案一：保守治疗面部裂伤清创缝合、抗感染治疗、牙弓夹板固定行颌间牵引。

此方案风险小，费用低，治疗效果差，咬合关系、骨折复位差，愈合时间长，骨折可能错位愈合。

方案二：手术治疗此方案为临床常用方案，病人手术效果佳，良好恢复下颌骨解剖结构及咬合关系，术后恢复快；缺点为需行二次治疗，术前患者不能解决饮食问题，费用高。

方案三：急诊手术治疗此治疗方案能够快速恢复患者下颌骨解剖结构及咬合关系，患者一次性治疗，减少住院治疗时间，缺点为患者术前检查不能完善，生命体征不平稳情况下手术会增加手术风险，术后感染可能性大。

2首次病程记录内容及要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案等。

〔1〕病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。

〔2〕拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。