3月18日病历检查(1)

病历质量书写总结
通过（2014.03.06-2014.04.03）本月病历检查，共查病历187份，发现病历书写质量较前有明显的提高。

之前发现问题也已经积极整改。

病历书写格式及内容书写情况改善显著。

病历书写及时。

督导有明显效果。

但病例中仍存在以下几个问题：
1.医师签字不及时（包括入院记录、病程记录、入院病情风险评估表等）19.4%。

2.化验粘贴单页码欠缺16.4%。

3.辅助检查无具体的项目号、医院、及日期等22.6%。

4.病历打印不及时20.6% 。

5.术前讨论缺少主持人签字13.9% 。

6.术后病程记录中缺少具体的基本生命体征数据1
7.4% 。

7.化验异常结果分析欠详细13.9% 。

建议：严格按照《病历书写规范》书写病历；严格执行三级医师查房制度。

2013.11.16
各项问题所占比例分配表。

入院记录姓名年龄民族出生地病历陈述者性别婚姻职业通讯地址可靠程度入院时间记录日期主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20 个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）既往史：（包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

）系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。

造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍，晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动功能障碍性格改变、记忆力和智能障碍肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。

个人史：出生并生长于原籍。

否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。

无冶游史。

包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。

尊敬的门诊部领导：您好！我是贵院的一名医务人员，近期在查阅门诊病历时，发现我于2023年3月10日接诊的患者李某的门诊病历存在一些错误，为了确保病历的准确性和完整性，现向领导提出修改申请，具体如下：一、病历基本情况患者李某，男，35岁，于2023年3月10日来我院门诊就诊。

主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木。

既往史：高血压病史5年，糖尿病病史3年。

查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，神志清楚，精神可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阴性。

诊断：颈椎病。

二、病历存在的问题1. 病历中“血压150/90mmHg”一项，应为“血压150/95mmHg”，因患者在就诊过程中，我曾询问过其血压，确认其血压为150/95mmHg。

2. 病历中“心率80次/分”一项，应为“心率85次/分”，因患者在就诊过程中，我曾测量过其心率，确认其心率为85次/分。

3. 病历中“呼吸20次/分”一项，应为“呼吸18次/分”，因患者在就诊过程中，我曾测量过其呼吸，确认其呼吸为18次/分。

4. 病历中“左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阴性”一项，应为“左右上臂外侧、前臂、虎口区、手张力正常，Hoffmannn征阳性”，因患者在就诊过程中，我曾进行Hoffmannn征检查，结果显示阳性。

5. 病历中“颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性”一项，应为“颈项肌紧张，左右双侧压痛，臂丛神经牵拉试验阴性，左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性”，因患者在就诊过程中，我曾进行臂丛神经牵拉试验，结果显示阴性。

三、修改申请理由1. 确保病历的准确性，为患者提供准确的诊疗信息。

2. 维护患者的合法权益，避免因病历错误导致不必要的医疗纠纷。

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

患者基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：28岁职业：程序员住院号：2023-0001入院日期：2023年3月15日出院日期：2023年3月18日主诉：发热、咳嗽、咽痛3天。

现病史：患者3天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽和咽痛，无明显咳痰，食欲不振，睡眠欠佳。

患者自服退烧药后体温有所下降，但症状无明显缓解，故来我院就诊。

既往史：患者既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。

家族史：无特殊家族史。

体格检查：体温：38.2℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色潮红，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头面部：双眼结膜充血，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面有少量白色分泌物。

胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比81%。

2. C反应蛋白：12.3mg/L。

3. 血小板计数：195×10^9/L。

4. 尿常规：正常。

5. 胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显异常。

诊断：1. 普通感冒2. 上呼吸道感染治疗经过：1. 退热治疗：给予布洛芬缓释胶囊0.3g，每日两次，口服。

2. 抗病毒治疗：给予利巴韦林片0.1g，每日三次，口服。

3. 抗感染治疗：给予阿奇霉素片0.25g，每日一次，口服。

4. 咽痛治疗：给予复方草珊瑚含片，每次2片，每日三次，含服。

5. 一般支持治疗：保证充足的休息，给予易消化、营养丰富的饮食。

治疗效果：经过上述治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛症状明显减轻，食欲和睡眠改善。

复查血常规、C反应蛋白正常，胸部X光片未见明显异常。

出院诊断：1. 普通感冒2. 上呼吸道感染出院医嘱：1. 继续服用阿奇霉素片，每日一次，口服，共3天。

2. 注意休息，加强营养，保持室内空气流通。

完整病历（一）姓名：张伏秋性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。

患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。

体重下降十余斤。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。

系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。

2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。

3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。

无黄疸，无体重下降。

4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。

5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。

完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。

8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。

腰椎情况见既往史。

个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。

月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。

姓名性别年龄住院号入院记录姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：年月日时婚姻：病历采集日期：年月日时职业：病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：便后肛门疼痛伴大便带血反复发作30年。

现病史：患者缘于30年前无明显诱因出现便后肛门疼痛，伴大便带血，血量不多，色鲜红，曾外用痔疮膏（药物名称和剂量不详）治疗，上述症状可逐渐自行缓解。

以后上述症状反复出现，无腹痛及腹泻，无发热及寒战，无肿物脱出。

今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛裂”收入院。

患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。

17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。

家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。

体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况：中医望、闻、切诊情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。

望色：正常面容，色泽红润。

望形：发育正常，营养一般，体型中等。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰。

语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔黄腻。

脉象：脉弦滑。

姓名性别年龄住院号皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。

颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。

XX院住院病历科室：内科姓名：XXX性别：女床号：7床住院号入院记录:姓名：王成珍籍贯：中国性别：女婚姻状况：已婚年龄：59 岁入院时间：2012年03月15日20时30分民族：汉族记录时间：2012年03月15日20时30分陈述者：本人职业：务农可靠程度：可靠单位或住址：XX主诉: 右侧鼻出血半小时。

现病史: 患者不明原因开始右侧鼻腔流血，血液呈鲜红色，出血较多，在家中自行填塞，半小时小时后拔出，但又出血不止，患者无发热，意识障碍，肢体功能障碍等，到村卫生站治疗，村卫生站医生建议转我院治疗，于是来我院住院治疗。

发病病以来患者神清、神萎食欲差，二便可，体重无明显变化。

既往史：平常体质一般，有胃炎多年、腰椎骨质增生1年，否认肝炎，结核等传染病史，无手术，外伤史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生於本地，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好，婚后爱人及子女体健。

家族史：家中无遗传病史，无类似疾病史。

体格检查T :37.5℃P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg 发育正常，营养中等，神清语晰，查体合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅外观无畸形，瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏，鼻腔通畅，鼻甲不肥大，鼻中隔向右偏曲，外耳廓无畸形，无分泌物，口腔无脓肿，咽部无充血，红肿，扁桃体无肿大，颈部无颈阻，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，有中等量干湿啰音，哮鸣音，叩诊双肺呈轻音，心律齐，心音有力，叩诊心界无扩大，心尖搏动不弥散，各瓣膜区无杂音，腹软压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音不增强，双肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱叩痛，双下肢无水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查暂缺专科情况：双侧鼻腔通气畅，鼻甲不大，鼻中隔向右侧偏曲，右侧鼻腔又少许血性分泌物，鼻中隔粘膜水肿充血糜烂，李斯区有一个明显出血点。

触之易出血。

诊疗计划：内科护理常规大竹县人和乡卫生院住院病历科室：内科姓名：王成珍性别：女床号：7床住院号一级护理镇静、止血维持电解质平衡1、右侧鼻出血2、慢性胃炎3、腰椎骨质增生XXXXX院住院病历科室：内科姓名：王成珍性别：女床号：7床住院号首次病程记录2012年03月15日21时30分患者王成珍，女 59岁，家住野坪村1组，农民，“因右侧鼻出血1小时。

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。