体格检查病历书写

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

糖尿病体格检查病历书写范文英文回答：I remember one time when I had to write a medical record for a patient who came in for a physical examination for diabetes. The patient, a 55-year-old male, presented with symptoms such as frequent urination, increased thirst, and unexplained weight loss. Upon examination, his blood glucose levels were found to be elevated, indicating possible diabetes.I started the medical record by documenting thepatient's personal information, including his name, age, and contact details. I then proceeded to record the chief complaint, which was the patient's concern about his symptoms and the possibility of having diabetes.Next, I described the patient's medical history, including any pre-existing conditions, such as hypertension or family history of diabetes. I also noted any medicationsthe patient was currently taking. In this case, the patient had a family history of diabetes, which increased his risk for developing the condition.After that, I documented the physical examination findings. I mentioned the patient's vital signs, such as blood pressure, heart rate, and respiratory rate. I also noted any abnormalities or relevant findings, such as the presence of diabetic neuropathy or retinopathy.In addition, I included the results of the laboratory tests that were performed on the patient. These included a fasting blood glucose test, an HbA1c test, and a lipid profile. The results confirmed the diagnosis of diabetes, with elevated blood glucose levels and HbA1c levels above the normal range. The lipid profile also showed abnormalities, indicating the need for further managementof cardiovascular risk factors.Finally, I concluded the medical record by outliningthe treatment plan for the patient. This included lifestyle modifications, such as dietary changes and regular exercise,as well as medication management, which involved initiating oral hypoglycemic agents. I also made a note to schedule a follow-up appointment to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：我记得有一次我需要为一位前来进行糖尿病体格检查的患者书写病历。

儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。

以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。

症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。

伴随症状包括[伴随症状]。

二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。

四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。

六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。

建议[治疗建议]，并计划随访。

七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

完整病历书写范文患者基本情况：患者，男，60岁，已婚，中国籍，农民。

主诉左侧肩部疼痛1个月。

现病史：患者于一个月前无明显诱因出现左侧肩部疼痛，开始为轻度隐痛，之后逐渐加重，时常伴有夜间疼痛和肩关节活动受限。

未服用任何药物治疗。

近期疼痛加重，影响生活和工作，因此前来就诊。

患者无其他不适症状。

既往史：患者过去健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史，无过敏史，无手术史。

家族史：患者的父亲、母亲、兄弟姐妹均无类似疾病史。

个人史：患者平时从事耕种工作，生活饮食规律。

体格检查：一般情况：患者精神状态良好，自主语言流利，形态端正，面色微红。

生命体征：血压136/82 mmHg，心率82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%，体温36.5℃。

体格检查：左肩部软组织肿胀，触痛明显。

活动范围受限，特别是向外旋转时明显受限，肩部无红肿、皮肤无破损。

辅助检查：肩部X线平片显示左侧肩关节周围骨质增生，肩袖肌肌腱钙化。

结论：根据患者的主诉、身体症状及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为左肩袖肌腱钙化症。

治疗建议：1. 非手术治疗：对于症状轻微的患者，可以通过物理治疗和药物治疗缓解疼痛。

建议患者进行热敷、理疗、按摩等物理治疗，同时服用镇痛药和消炎药以减轻疼痛和炎症。

2. 手术治疗：对于症状严重、非手术治疗无效的患者，可以进行手术治疗。

可以选择肩袖部分切除术、针刺抽吸术、钙化物碎化术等手术方式。

随访计划：患者将定期回诊随访，观察治疗效果及疾病进展情况，并按医嘱进一步治疗。

建议患者注意休息、避免劳累、加强体育锻炼，保持良好的生活习惯和心态，促进康复恢复。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。

现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。

体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。

诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。

治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。

同时，需注明治疗方案的理由和依据。

注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。

同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。

医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。

以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。

在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。

病历书写范文
初步诊断书
姓名：王某性别：男年龄：45岁
病史：本次门诊，本人表现出右侧胸口疼痛，伴有恶心与呕吐的全身不适状况，体温正常。

体检：体格检查无异常，全身皮肤及粘膜无可见异常。

心肺检查未见明显异常，腹部按压痛无反应，腹部触诊未见异常。

实验室检查：血常规结果：白细胞计数5.5 10^9 /L，血尿酸值613umol/L，
肌酐值153μmol/L，C反应蛋白值113mg/L。

诊断：根据以上症状和实验室结果，初步诊断为：胆管结石伴有发热。

治疗建议：1.给予对症治疗，缓解疼痛；2.住院进行进一步观察；3.饮食调整：避免密集食物及油腻食品。

病历书写体格检查模板生命体征T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。

一般状况发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。

淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。

眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。

乳房饱满，无硬结。

（男性：腹式呼吸为主，胸式呼吸存在）肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6~8cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm触诊：心尖搏动位置同上。

左锁骨中线距前正中线8~10cm。

听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。

周围血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。

肝脾未及，无压痛及反跳痛。

Murphy ‘s征（-）。

叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。

体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称,无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。

儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。

3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。

详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。

根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。

（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。

（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。

常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。

5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。

（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。