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体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
标准病历书写模板病历书写模板。
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX 民族，XXX。
住址，XXX 联系电话，XXX 身份证号，XXX。
主诉。
患者主诉XXXXX。
现病史。
患者XXXXX。
既往史。
1. 个人史，XXXXX。
2. 家族史，XXXXX。
3. 过敏史，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
头颅，XXXXX。
颈部，XXXXX。
胸部，XXXXX。
心脏，XXXXX。
腹部，XXXXX。
四肢，XXXXX。
神经系统，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 其他特殊检查，XXXXX。
诊断。
1. 主要诊断，XXXXX。
2. 次要诊断，XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 其他治疗，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食，XXXXX。
2. 休息，XXXXX。
3. 饮水，XXXXX。
4. 定期复查，XXXXX。
随访计划。
1. 随访时间，XXXXX。
2. 随访内容，XXXXX。
备注。
XXXXX。
以上为本次病历书写模板，希望能够对您的工作有所帮助。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。
□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。
□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。
□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。
□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。
□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。
□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。
□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。
□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。
□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。
3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。
G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。
大病历体格检查模板范文
头部及颈部，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘀斑等，头颅无叩击痛，颈部无压痛，甲状腺无肿大，颈部无抵抗感。
眼部，双眼无明显红赤、水肿，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔
等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
耳鼻喉，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜透明，无充血、
积液，听力正常。
鼻黏膜无充血、分泌物，鼻甲无肿大，无鼻塞。
咽部无充血，扁桃体无肿大，声带无水肿。
口腔，口唇无苍白、发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿无
缺损，咬合正常。
胸部，胸廓对称，无畸形，无皮肤损伤、乳房无异常，无压痛，肋间隙对称，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率齐，无杂音。
心脏，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，心率70次/分，心
音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无膨隆、水肿，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常，无包块。
四肢，上下肢无畸形，无水肿，肌力正常，无感觉异常，无肌
张力异常，无震颤。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力、肌力、
感觉正常，腱反射存在。
皮肤，皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹、瘀斑，无水肿、溃疡，皮温正常。
以上是一个常见的大病历体格检查模板范文，涵盖了头部、颈部、眼部、耳鼻喉、口腔、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统和
皮肤等多个方面的检查内容。
在实际临床工作中，医生会根据患者
具体病情进行针对性的体格检查，并结合其他检查结果综合分析，
制定最佳的治疗方案。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。
治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时，需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。
同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次 /分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
1眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（ -）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆 (或凹陷 )，胸壁无压痛（包2括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。
以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。
乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。
肺脏：视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。
触诊：胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱），无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第 6 肋间，左侧肩胛线第10 肋间，移动度为 6cm（根据体检结果填写数值）。
听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。
心脏：视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。
（如有请描述部位及范围）。
触诊：心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1.0cm 可触及，搏动范围直径约 2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤（如有请描述部位及期间）及心包摩擦感。
3听诊：心率 104 次 /分，心律齐，无奔马律。
心音有力， P2=A2 ，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律（如有请描述），各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。
周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70 次/分，节律整齐（异常情况如不整齐、脉搏短促），无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部对称（平坦），无膨隆（凹陷），无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在（消失）。
未见胃肠型及蠕动波。
（如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓）。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。
肝脾肋下未触及（如触及请描述长度，有无触痛和包块）。
胆囊未触及，无压痛， Murphy 征（ -）。
麦氏点无压痛。
肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音（-），双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音 4 次 /分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。
生殖器包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。
（女性：描述外生殖器和内生殖器）。
脊柱活动度正常，无畸形（如有描述侧凸、前凸、后凸），无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形，双下肢无水肿。
无杵状指（趾），无静脉曲张。
四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常，四肢肌张力正常（异常描述增强或减弱），四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann 征（ -）， Babinski 征（ -）Oppenhein 征（ -）， Kernig 征（ -）， Brudzinski 征（ -）。
篇二：完整病历书写模版完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般 20 字以内）现病史：例（缘患者于 2 个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。
无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓5解。
10 天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。
）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史，无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。
月经史：例（初潮 13 岁，周期 /经期 4/28 天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。
LMP ：2009-5-1 。
）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
）婚育史：例（ 25 岁结婚，丈夫今年46 岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子，体健。
）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。
）体格检查1．生命体征体温（ T ）（ C ）、脉率（ P）（次 /min ）、呼吸频率（ R ）（次 /min）、血压（ BP）（ kPa ）。
2.一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿 3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌8（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6．颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7．胸部（ 1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（ 2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（ 3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
9触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（ cm）肋间左侧（ cm）ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距前正中线cm8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹部（ 1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
