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心肺复苏碳酸氢钠注意事项心肺复苏（CPR）是一种紧急救治技术，用于在心脏停跳或呼吸停止时，维持至少一定时间的人工循环和呼吸。
碳酸氢钠（NaHCO3）是一种常用的药物，在一些特定情况下可以用于心肺复苏。
然而，碳酸氢钠的使用并非心肺复苏的标准程序。
在心肺复苏中，尽早开始胸外按压和人工呼吸是最重要的步骤。
在一般情况下，只有在严重酸中毒或电解质紊乱的情况下，或在特定原因引起的心脏骤停中，才会考虑使用碳酸氢钠。
以下是碳酸氢钠使用的一些注意事项：1. 适应证：只有在确定患者存在严重酸中毒或电解质紊乱，并且这些情况是导致心脏骤停的原因时，才考虑使用碳酸氢钠。
常见的适应证包括严重代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒）和严重电解质紊乱（如高钾血症）。
2. 使用时机：在心肺复苏中，最重要的是立即开始胸外按压和人工呼吸。
如果患者心脏骤停持续时间较长，或者存在明显的酸中毒或电解质紊乱，医生可能会考虑使用碳酸氢钠。
但请注意，使用碳酸氢钠时必须确保按压和通气的连续性。
3. 治疗目标：碳酸氢钠的主要作用是中和血液的酸碱紊乱，以及纠正酸中毒和电解质紊乱。
然而，使用碳酸氢钠并不是为了恢复心脏的正常节律，而是为了提供更好的生存机会，并为进一步的抢救措施争取时间。
4. 剂量和途径：碳酸氢钠可以通过静脉注射给予，剂量通常为1-2 mEq/kg。
然而，在心肺复苏中，静脉通路可能不容易建立或维持。
在这种情况下，可以考虑通过气管插管或气管切开管进行气管给药。
5. 不良反应和风险：碳酸氢钠的使用可能会引起一些不良反应和风险。
常见的不良反应包括代谢性碱中毒、高钠血症和酸碱平衡紊乱。
因此，在使用碳酸氢钠之前，医生必须评估患者的酸碱状态并权衡潜在的益处和风险。
6. 综合抢救措施：碳酸氢钠只是心肺复苏中的一项辅助措施，不能替代胸外按压和人工呼吸。
在心肺复苏过程中，其他的综合抢救措施也同样重要，包括自动体外除颤器（AED）的使用、药物的给予等。
总之，心肺复苏是一项复杂而紧急的医疗技术，在执行过程中需谨慎。
麻醉患者的血气变化和酸碱失衡中华肺部疾病杂志(电子版)2010年l0月第3卷第5期0nJhlDis(日ecⅡDcE&ti~).October2910,V ol3,No.5?45?麻醉患者的血气变化和酸碱失衡?血气分析及临床应用系列讲座?Acid-basedisturbanceandbloodgaschangesinanesthetizedpatients杨天德钱桂生【关键词】麻醉;麻醉患者;血气变化;酸碱失衡中图法分类号:R971+2.R331.3,R337.5+1文献标识码:A麻醉患者由于疾病,麻醉,手术以及术中出血和输血,输液的影响,很容易出现血气变化和酸碱失衡,而发生在麻醉中和麻醉恢复期间的心跳骤停约有60%与低氧血症和高碳酸血症有关.血气分析能全面了解患者的呼吸功能,及时发现和准确诊断低氧血症和高碳酸血症,为正确处理麻醉患者所出现的血气变化和酸碱失衡提供依据,从而避免因此引起的麻醉意外的发生,保证病人在麻醉和手术中的安全,减少术中和术后的并发症.本文就麻醉对血气及酸碱平衡的影响,不同疾病或手术患者麻醉时的血气变化和酸碱失衡,麻醉手术中突发事件对患者血气和酸碱平衡的影响,以及体外循环中的血气和酸碱平衡变化等问题作一介绍.一,麻醉对患者血气和酸碱平衡的影响麻醉对患者血气和酸碱平衡的影响除了与患者本身的疾病基础,手术部位,手术时间长短,术中意外等有关外,还与麻醉对器官功能的影响,尤其是肾和呼吸功能的影响有关.一方面肾和肺是机体代偿代谢性或呼吸性酸碱失衡的场所,另一方面麻醉药物和麻醉,手术中的诸多环节对肾和呼吸器官都有影响.1.麻醉对肾功能影响产生的血气和酸碱变化麻醉对肾功能影响而导致血气和酸碱平衡变化的原因主要是麻醉药物,麻醉辅助用药的肾毒性作用或影响肾对酸,碱物质的吸收与排泄以及麻醉,手术中对肾血流的影响干扰了肾在酸,碱平衡中的调节作用.(1)麻醉及辅助用药对肾功能的影响麻醉前用药中,阿托品或东莨菪碱很少影响肾功能.阿托品有部分以原形经肾排除;而东莨菪碱更少,仅为DOI:10.3877/ema.j.issn.1674&902.2010.05.012作者单位:400037重庆,第三军医大学新桥医院:麻醉科,呼吸科1%,对重危肾病宜选后者.安定类药基本由肝降解,部分代谢产物经肾排除,治疗量对循环及肾功能改变轻微.静脉诱导用药中,硫喷妥钠使肾小球滤过减少,肾血流灌注下降,重症肾功能衰竭患者诱导量可较正常减少75%,并随尿毒症严重程度延长药效.因抑制循环产生的短暂肾功能改变,不致引起血浆尿素氮升高;神经安定镇痛合剂使肾小球滤过及肾血流灌注轻度下降,仍保留肾脏清除过量水负荷能力.氟哌啶芬太尼合剂有控制交感神经活动的肾功能保护作用,是被推荐的肾病麻醉方法之一;氯胺酮2mg/kg并不增加肾素活性和导致肾脏缺血,但增加心脏负荷,对伴有高血压,冠心病的肾病患者慎用;吗啡基本由肝脏降解,代谢产物大部分自尿移除,原形经尿排泄不过12%.有10%由胆汁进入肠道,由于代谢产物被肠内的酶水解转为母体,又被吸收再进入血循环,这种情况称为肝肠循环,它是导致少尿,无尿,呼吸抑制延长的原因.吗啡减少肾血流9%,降低肾小球滤过17%;哌替啶类似吗啡,原形经肾排除低于10%,减少肾小球滤过21%～45%,减少肾血流25%～50%.氯丙嗪对抗利尿激素的作用与吗啡相反,使尿量增加,但剂量加大后血压下降,肾血流与尿量随之减少.它还是肝肠循环的典型代表药物,自尿中的排泄量很少.两大类肌松药中,去极化类药物琥珀酰胆碱对肾功能影响不大.经典的非去极化肌松药是筒箭毒碱,其血浆蛋白结合率在肾功能衰竭与无肾功能衰竭患者之间没有明显差异,初量基本相同.动物实验发现去.肾后经胆道排除量可增高3,4倍,但排不净.泮库溴铵(本可松)经肾排除率比筒箭毒碱多?46?中华肺部疾病杂志(电子版)2010年l0月第3卷第5期(1ainJLuDis(1~leetrmicEdition),October2010,V ol3,No.5些,两药对肾功能不良者均忌用大量.三碘季胺酚全部经肾清除,不能用于肾病患者.去甲泮库溴铵时效短又少储积;阿曲库铵(阿屈可林)排泄完全不靠肝肾,是否优越还须实践验证.拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解还很少,现知该药经肾排除量约50%,在肾功能衰竭情况下,半衰期可明显延长.所有吸人麻醉药均刺激抗利尿激素分泌增加,以氧化亚氮(N0)对肾功能影响最少,但须防止缺氧.挥发性药物则与其对循环抑制的程度密切相关.乙醚使交感神经系统兴奋,肾血管收缩,肾小球滤过减少2l%,肾血流下降39%,还加重酸中毒,在现代麻醉中已将近淘汰.氟烷使肾小球滤过下降19%,肾血流减少38%.恩氟烷(安氟醚),异氟烷与氟烷相似,肾小球滤过分别降低21%及37%,肾血流减少23%及49%,通常在停药后随即恢复,而休克或缺氧则使抑制加重,消退延迟.这些药的无机氟代谢产物的量决定其对肾毒性的大小.甲氧氟烷代谢率居首位,剂量须限于2.5MAC?h,且不得用于易并发肾功能不全的手术和患者.当血浆无机氟化物浓度在301xmol/L以下时,对健康肾还属阈下毒性,不与其他肾毒药并用尚不致造成肾功能衰竭.恩氟烷(安氟醚)麻醉9.6MAC?h的血浆无机氟化物浓度是33.6lxmol/L.恩氟烷用于轻度和中度肾功能障碍的心血管病患者,由于术后心功能改善,反使肾功能会有所好转.用恩氟烷麻醉3,4h的无机氟化物未见有明显增高,是因为大部分药物再分配后为骨骼所迅速吸收.恩氟烷在美国已用过近5000万人次,只发生3例肾功能衰竭,可视为偶发现象.(2)麻醉管理和手术操作对肾功能的影响硬膜外或脊麻的阻滞平面到达胸4～腰1时,交感神经对肾血管的作用消失.当灌注压力未降至自动调节阈以下时,肾小球滤过率的改变甚微,此刻肾功能可因周围血管扩张,降低了临界的心功能负荷而得益;也可由于血容量不足加交感神经阻滞致休克而受害.阻滞后出现相反表现是每个患者心血管,肾, 体液,电解质和激素之问的不同,加上相互作用影响综合造成的结果.全麻下间歇正压机械呼吸对肾功能的影响主要是由于血流动力改变.胸腔内压力增加使回心血量,心排血量,平均动脉压,脉压均下降,并通过神经系统压力感受器反射,使抗利尿激素,儿茶酚胺和肾素增加,肾血流及肾小球滤过下降,尿量减少,呈现水钠潴留.保护肾功能须维持心充盈压,心排血量及足够的肾灌注.对低心排血量综合征患者,采用气道压低的高频振荡联合通气有理论上的优越性.控制性降压对肾功能的影响,取决于选用的麻醉药和麻醉深度,低血压程度及时间,还与自动调节是否存在有关.研究表明,60岁一般还可耐受2h的50lnin Hg低血压不致发生术后肾功能不全;用芬太尼或氟烷加N0用硝普钠降压后,肾血流下降47%,肌酐清除率减少50%以上,肾血流已无保证.对于高龄和潜在的可能有肾功能障碍的敏感患者,如没有准确及时的肾功能监测条件,不宜进行超出患者.肾脏耐力的低血压尝试,以避免肾功能衰竭发生.术中补液超量常较脱水为多.健康肾术后功能转为正常,需要3—4d.生理盐水输入过多,增加钾的排泄;注射高渗糖脱水,血容量增多,肾皮质分泌排钠因子,促进排钠后低钠,则抑制钾的排泄.滴注大剂量儿茶酚胺类药物使肾血管收缩,肾血流减少, 血容量不足又刺激肾素,血管紧张素系统释放醛固酮,产生钠潴留.静滴多巴胺则减少钠的吸收,增加排钠.渗透性或肾小管利尿药都抑制水的再吸收,两者还有协同作用.甘露醇属渗透性利尿药,具有不被重吸收特性;依他尼酸(利尿酸)和呋塞米(速尿)则主要抑制髓袢对钠,钾的再吸收,抑制肾的浓缩功能.利尿药在肾小管上段限制钾的再吸收,同时又促进肾小管下段增加对钾的排泄.钾的丢失增加肾对碳酸氢盐的吸收;补钾则正好相反.当肾排除多余的酸或碱时,影响肾小管的pH值,会改变药物的排泄速度.外科手术导致水分正平衡.超量补液,尿量可以增加,但多余的水只能排泄一半.手术当13健康肾仅能排除术前负荷1/4量的水分.由于抗利尿激素的血浆浓度可高达术前的50～100倍之多,主要是机体应激反应所致.而麻醉诱导造成抗利尿激素的增加与之相比,常微不足道.大手术后,几乎无例外地表现出钠潴留.解除尿路梗阻或肾动脉狭窄畸形手术成功,术后的肾功能常得到改善;心内直视,脑垂体或主动脉等手术则容易发生肾功能衰竭.主动脉钳夹阻断血流,肾血管血栓或狭窄,主动脉阻断后迅速开放及肾脏损伤的操作,是肾缺血的重要诱因.低温则使肾小球滤过下降,肾血流减少,药物的排泄必然随之延缓.二,麻醉对呼吸功能影响产生的血气和酸碱变化1.麻醉方式(1)硬膜外麻醉硬膜外麻醉可造成通气功能下降,致使PaO下降和PaCO升高.长时间的中华肺部疾病杂志(电子版)捌0年l0月第3卷第5期0面JhⅡ蜒DIs(日e出mcEd ∞),2010,V ol3,Nm5?47?PaO下降或PaCO升高有可能引起患者的酸碱失衡.硬膜外麻醉对血气的影响取决于以下三个方面:①硬膜外麻醉的范围与部位.颈部,上胸部的硬膜外麻醉或阻滞平面较广泛时对血气的影响较明显.特别是硬膜外麻醉发生全脊髓麻醉时,造成大多数呼吸肌麻痹,可产生严重缺氧和二氧化碳蓄积, 如不及时采取措施可引起严重的酸中毒,甚至呼吸, 心跳骤停;②药物浓度.颈或上胸段硬膜外阻滞,当利多卡因浓度大于1.5%时,对运动神经的阻滞明显增强,将严重影响通气功能;③患者的一般情况. 老年,衰竭,恶病质或术前就有呼吸功能障碍的患者,施行硬膜外麻醉后,极易出现或加重原有的呼吸功能障碍.(2)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)有文献报道,患者接受腰麻后,血PaCO水平将因过度通气而下降,但pH值无明显变化.在通常情况下,腰麻平面不超过胸8(T)时,对血气或酸碱平衡没有明显影响,如果阻滞平面过高,则可影响到通气功能,患者将出现PaCO升高或PaO下降,或因血流动力学紊乱产生代谢性酸中毒.(3)神经阻滞神经阻滞对呼吸功能的影响相对较小,但当颈丛或臂丛阻滞影响到隔神经时,或当颈丛或臂丛阻滞出现全脊髓麻醉时或臂神经阻滞刺破胸膜时则可影响通气功能,出现呼吸困难,缺氧或二氧化碳蓄积.(4)全身麻醉全身麻醉使用得当,有利于呼吸道的管理,但是全身麻醉通常合并使用人工通气, 其影响呼吸功能的环节较多,包括通气参数,二氧化碳吸收剂,呼吸道的通畅与否等.2.麻醉药物各种麻醉药,镇痛药,镇静药与肌松药可以从不同方面影响患者的呼吸功能,表现为呼吸抑制或呼吸道阻塞(如舌后坠),致使患者PaO:下降或PaCO 升高.在硬膜外麻醉中使用镇静药和麻醉性镇痛药作强化麻醉时,如果用量太大或给药速度过快,可引起患者呼吸抑制,甚至呼吸暂停,特别是老年或体弱患者和儿童较易发生.有文献报道,静注地西泮(安定)5mg就可使患者出现呼吸暂停.在所有麻醉药物中,哌替啶(度冷丁),吗啡,芬太尼引起呼吸抑制的情况更明显.3.麻醉管理主要是指人为的过度通气或低潮气量通气所引起的相应血气变化,其他如低温技术的应用也可引起血气或酸碱平衡的变化.麻醉中输入过多的碳酸氢钠纠正酸中毒,可造成医源性的代谢性碱中毒(代碱).大量输血后(24h内用库存血置换患者全部血容量或数小时内输入血量超过4000mE),可出现因枸缘酸钠在肝内转化成碳酸氢钠而发生碱中毒.4.手术的影响开胸手术,尤其是单侧肺通气患者,因通气/血流比值失调可产生PaO下降或PaCO升高.当使用双腔气管导管时,要注意气管管径变化对通气功能的影响,处理不当可至PaCO升高,产生呼吸性酸中毒(呼酸).腹腔镜胆囊手术时,由于二氧化碳气腹的影响以及二氧化碳的吸收,可使肺动态顺应性降低,吸气峰压增加,同时PaCO:升高,加之血浆肾上腺素,去甲肾上腺素,抗利尿激素增加,除了可产生呼吸性的酸中毒外,如果手术时间过长,还可因尿量减少出现代谢性的酸碱失衡.二氧化碳气腹使腹内压升高,膈肌上抬,影响通气和循环功能.加上腹膜对二氧化碳吸收,造成PaCO的显着升高.为保障足够的通气,防止二氧化碳蓄积及缺氧,以全麻控制呼吸较为安全.文献报道,二氧化碳气腹后约20min出现PaCO的高峰值.PaCO的变化有明显的个体差异,主要是由于麻醉药物,手术体位,体温,肺血流量以及通气等因素造成的肺通气/血流改变综合作用的结果,没有哪种因素占主要地位.5.麻醉引起的呼吸紊乱呼吸道梗阻是麻醉中常见并发症.按梗阻的部位可分为上呼吸道梗阻(包括舌下坠,分泌物潴留,喉痉挛等)和下呼吸道梗阻(有支气管痉挛,误吸,血液及肿瘤组织脱落等).(1)舌下坠是上呼吸道梗阻最常见的原因,患者抑卧位神志消失后,由于舌肌和下颌松弛,舌向咽后壁坠落而阻塞呼吸道.(2)分泌物潴留麻醉时气道内分泌物过多可造成呼吸道梗阻,尤以小儿麻醉时更为突出.分泌物增加可发生在全麻的兴奋期,也可由于吸人麻醉药的局部刺激及麻醉诱导困难所造成的缺氧及二氧化碳蓄积所致.(3)误吸与窒息呕吐与反流在全麻过程中较常见,处理不当可造成误吸.在清醒状态下呕吐前常有恶心,而全麻下则常先出现频繁的吞咽动作,应引起警惕.反流又称无声的呕吐,无任何先兆,更为危险.有人估计全麻下若不行气管内插管,误吸发生率在3%～16%,幸好误吸量少,一般无表现.椎?48?中华肺部疾病杂志(电子版)2910年10月第3卷第5期ChinJLungDis(~leawnicEdition),t02010.V ol3,No.5管内阻滞如辅助用药量大,也可发生.窒息是麻醉中的严重并发症,原因是胃内容物反流,误吸,气管导管脱落或肺内癌栓,血凝块或呼吸道分泌物增多, 阻塞气管导管等所造成,患者可出现严重缺氧(PaO严重下降),SaO:下降以及PaCO:升高,很快出现呼酸,代酸,甚至呼吸,心跳骤停.(4)喉痉挛某些药如硫喷妥钠使咽喉部应激性增高,在浅麻醉下由于分泌物或喉镜等直接刺激咽喉部而发生.手术刺激如牵拉腹腔,胆囊,直肠等也可以反射性引起.(5)支气管痉挛由于支气管平滑肌过度敏感,同时气管内局部受到刺激,如气管内插管或误吸,也可因外科手术刺激引起反射性支气管痉挛.术前精神紧张的患者,术中也易发生支气管痉挛.临床麻醉常用的药物如疏喷妥钠,吗啡,筒箭毒碱等,能使肥大细胞释放组胺,故不宜用于哮喘及慢性支气管炎的患者.这种患者宜用地西泮(安定)及氯胺酮加泮库溴铵(本可松)诱导,用氟烷维持,必要时辅助用芬太尼或哌替啶(度冷丁).因为氯胺酮及氟烷有支气管扩张作用,而地西泮(安定),泮库溴铵(本可松)等不释放组胺.麻醉不宜过浅.轻度支气管痉挛用氟烷加深麻醉后可以消失.高位硬膜外阻滞如乳腺手术,由于胸交感神经受阻滞也容易发生支气管痉挛.呼吸道分泌物较多,均有引起呼吸道阻塞的倾向.支气管哮喘是麻醉中常见的并发症之一.这类患者常常本身有哮喘病史,或因输血,输液过量,心功能障碍引起心源性哮喘等.体外循环后用鱼精蛋白中和肝素是诱发支气管哮喘的常见病因.麻醉中的支气管哮喘多为急性发作,一旦出现支气管哮喘,呼吸道阻力增加,患者可出现缺氧(PaO:),SaO降低以及PaCO升高等,在其血气改变最明显的时期,变化最明显的是PaO都有不同程度的下降,伴或不伴有PaCO升高,而pH的变化则主要与哮喘持续的时间长短有关.如长时间不能纠正可出现混合性酸碱失衡,pH降低.二,不同疾病或手术患者麻醉中的血气变化和酸碱失衡不同疾病对麻醉中血气和酸碱失衡的影响是非常明显的.根据疾病或手术的情况分述于下.1.创伤患者创伤患者特别是严重多发性创伤的患者通常合并有出血,休克,因为创伤和疼痛的刺激,患者常有不同程度的通气过度,如果未影响通气功能,患者可出现PaCO降低或同时合并PaO下降,以及代酸. 如果影响到呼吸功能,则可能出现代酸和PaCO,升高,PaO降低;如果休克时间过长,微循环障碍,肺毛细血管内微栓形成,肺淤血,肺水肿或者多发性肋骨骨折,血气胸等,则可影响通气功能,甚至影响换气功能,这时PaO下降就非常多见,同时可能伴有严重的酸中毒.当创伤,休克患者出现严重循环衰减时,动脉血呈现低二氧化碳血症,静脉血呈现高二氧化碳血症. 动脉血二氧化碳降低主要由于心输出量(cardiuc output,CO)降低致通气/血流比值增大;心输出量降低使血液在肺循环滞留时间延长,肺循环单位血二氧化碳排出增加.静脉血PCO升高是因为肺血流骤减,肺排出二氧化碳总量减少,故此呼气末二氧化碳(end.tidalcarbondioxide,ETCO2)降低,体内大量二氧化碳排不出.另一方面,心输出量的降低使血流在体循环毛细血管床滞留时间延长,致单位血摄取的二氧化碳大于正常.严重循环衰减时,动,静脉血pH差值增大,主要是由于PCO差值增大所致,因为动,静脉血HCO3-浓度无明显差异.这可能为组织缺血缺氧时不断释放的乳酸在静脉系统中中和HCO;所致.严重循环衰减组织灌注不足,通气不变时,动静脉血酸碱差异增大主要由静脉血PCO升高,动脉血PCO偏低所致.静脉血酸碱正常表明,组织灌注和肺排出二氧化碳适当,可见严重循环衰减时动脉血气值不能及时反映机体主要的酸碱异常.此时,若临床上仅考虑动脉血气值则有可能导致机体酸碱异常的误诊,参考混合静脉或中心静脉血血气值是必要的.如果创伤患者已经先期处理,进人手术室的情况就比较复杂,要视当时的情况和监测结果去判断血气或酸碱平衡的变化.2.肺功能不全患者慢性阻塞性肺病(chronicobstractivepulmonary disease,COPD)患者术前除了要作静态的肺功能测定以外,还要作血气分析,如果患者肺功能测定显示严重减退,且运动后PaCO增高,则术后急性呼吸衰竭的发生机会较大,胸腔内手术应列为禁忌,而对运动后PaCO:无增加的患者,作上腹部手术虽存在较大的危险性,但不应作为禁忌.患者术后往往有不同程度PaO下降,以术后第2,3d天最为明显, PaCO也有一定的增加,当合并感染或咳嗽无力,分泌物排出障碍时易引发急性呼吸衰竭.3.心血管功能不全的患者对于心血管功能不全的患者来说,呼吸做功可使其负荷量增大,而心血管功能障碍又可使呼吸泵功能中华肺部疾病杂志(电子版)2010年l0月第3卷第5期OlinJhⅡDis(IZlectnmicEdition),October2010,V ol3,No.5?49?疲惫和衰竭,引起呼吸功能受损,导致缺氧或二氧化碳蓄积,加重心功能不全,甚至出现急性肺水肿而形成恶性循环.加上心功能不全的患者因心衰使用利尿剂或因组织灌注不良,可产生代酸以及代碱.4.肝功能不全患者肝功能障碍时,患者常表现为低钾血症,低钠血症,低磷血症和低钙血症.低钾血症主要与醛固酮灭活减少致血中醛固酮过多有关.低钠血症主要是由于水潴留血液稀释所致,水潴留与抗利尿激素在肝脏中灭活不足有关.部分肝功能障碍患者血中降钙素增高,可产生低血钙.当使用利尿剂,放腹水或并发感染,发热时,应注意低钾血症,低钠血症,脱水,低血容量,缺氧和碱中毒的发生.另外,肝功能障碍患者常有呼吸增快,易发生呼吸性碱中毒.如果麻醉和手术期间不注意酸碱平衡紊乱的纠正,可因碱中毒而诱发脑病导致患者昏迷.肝移值手术时间长,创伤大,出血多,代谢紊乱明显,再加上患者术前疾病的影响和术中体温的变化,麻醉和-T-Y~中极易产生酸碱平衡紊乱.黑子清等报道体外静脉一静脉转流下原位肝移植术,术中血流动力学稳定,酸碱,生化变化较小.以往,在肝移植术中需要阻断下腔静脉和门静脉,引起下半身淤血,回心血量减少,无氧代谢增强,可引起血流动力学急剧变化和酸碱失衡.新肝期开放后出现复流后的代谢性酸中毒和高血钾,危及患者生命.体外静脉一静脉转流下原位肝移植术,因手术,阻断,转流,输血,器官保护液和围手术期机体代谢变化等因素影响,机体的酸碱,生化和体温仍可变化,应及时处理.无肝脏期机体产热减少,手术野和机器的散发,冷血输入等因素影响,常使术中体温下降,最低达32℃左右.这也是影响酸碱平衡的原因之一,应注意复温,并尽可能加温输血.5.肾功能障碍患者肾功能障碍以肾移植手术为甚.肾移植患者的麻醉多属急诊麻醉,患者术前准备仓促,有的经过透析治疗,有的未经透析治疗.由于肾功能障碍,机体排酸能力消失,患者不同程度地存在代谢性酸中毒.如果心肺功能受损不明显,酸碱失衡较为单纯,同时合并心肺功能障碍则较为复杂,常表现为混合性的酸碱紊乱.我们观察1500余例同种异体肾移植,部分血气分析结果显示,术前pH<7.35的患者约占观察患者的40%,而HCO3-低于正常的接近50%,约有60%的患者血细胞比容(HCT)小于25%,高血钾的患者(大于5.5mmol/L)占15%左右.因此,肾移植患者术前不但存在不同程度的酸碱紊乱,同时血液总体缓冲能力也降低,所以术中监测血气及酸碱平衡是非常必要的,同时根据血气及生化指标给予纠酸,补钙和适量输血,有助于改善患者的手术效果和肾移植的存活率.其他手术患者合并肾功能不全或肾衰时,术前准备非常重要.如果血肌酐大于700t~mol/L,应经透析治疗后再施行手术.血肌酐大于400tunol/L而小于7001xrnol/L的患者,只要维持良好的血流动力学参数, 施行一些小手术(如阑尾切除术,体表或四肢的小手术)是安全的,但像开胸手术或大的腹腔内手术则要慎。
用药护理模拟题（附答案）一、单选题（共101题，每题1分，共101分）1.使用胰岛素治疗过程中应告知患者警惕出现下列哪种情况A、A肾功能损害B、B胃肠道反应C、C过敏反应D、D酮症反应E、E低血糖正确答案：E2.研究药物对机体作用及其规律的科学被称为A、护理药理学B、临床药理学C、药效学D、药动学E、药理学正确答案：C3.属于容积性泻药是A、A酚酞B、B吡沙可啶C、C硫酸镁D、D甘油E、E液体石蜡正确答案：C4.下列哪个抗微生物药具有肾毒性A、A氨基糖苷类B、B青霉素GC、C头孢哌酮D、D头孢曲松E、E阿莫西林正确答案：A5.兼有高血压或心律失常的心绞痛宜用A、A硝酸甘油B、B消心痛C、C强心苷D、D普萘洛尔E、E硝普钠正确答案：D6.焦虑症最宜选用A、东莨菪碱B、地西泮C、氯丙嗪D、氟哌啶醇E、苯巴比妥钠正确答案：B7.慢性钝痛不宜选用吗啡镇痛的主要原因是A、导致便秘B、久用易成瘾C、缩小瞳孔D、对钝痛疗效差E、可引起呕吐正确答案：B8.能抑制胃酸形成的最后环节,发挥治疗作用的药物是A、A西咪替丁B、B哌仑西平C、C丙胺太林D、D异丙基阿托品E、E雷贝拉唑正确答案：E9.对舒张性心力衰竭疗效明显优于地高辛的是（）A、血管扩张药B、利尿药C、血管紧张素转化酶抑制剂D、强心苷E、血管紧张素受体阻断药正确答案：C10.抗菌药物是A、A对病原菌有杀灭作用的药物B、B对病原菌有抑制作用的药物C、C对病原菌有杀灭或抑制作用的药物D、D预防细菌性感染的药物E、E治疗细菌性感染的药物正确答案：C11.硝酸甘油控制心绞痛急性发作的给药方法是A、A静脉注射B、B静脉滴注C、C肌内注射D、D口服E、E舌下含服正确答案：E12.解救巴比妥类药物中毒用碳酸氢钠的目的A、加速代谢B、对症治疗C、碱化尿液，加速排泄D、直接对抗E、中和毒物正确答案：C13.系统性红斑狼疮患者最常用的药物治疗是( )A、布洛芬B、CTXC、阿司匹林D、硝苯地平E、泼尼松正确答案：E14.甲巯咪唑抗甲状腺的作用机制是A、A抑制甲状腺对碘的摄取B、B抑制甲状腺激素的释放C、C抑制TSH对甲状腺的作用D、D抑制甲状腺素的生物合成E、E抑制甲状腺球蛋白水解正确答案：D15.患重度感染的重症糖尿病人宜选用A、A珠蛋白锌胰岛素B、B二甲双胍C、C阿卡波糖D、D胰岛素E、E格列齐特正确答案：D16.应用氯丙嗪后分泌增加的是A、催乳素B、促皮质激素C、促性腺激素D、生长激素E、皮质激素正确答案：A17.与呋塞米合用耳毒性增强的药物是A、A红霉素B、B头孢霉素类C、C氨基糖苷类D、D四环素类E、Eβ-内酰胺类正确答案：C18.可产生球后视神经炎的抗结核药是A、A乙胺丁醇B、B利福平C、C对氨基水杨酸D、D异烟肼E、E以上都不是正确答案：A19.男，28岁，输尿管结石1年，绞痛发作2小时，此时最重要的护理措施是A、嘱咐患者多饮水B、积极做好前准备C、给予抗菌药物控制D、给予哌替啶+阿托品镇痛E、大量运动促进石排出正确答案：D20.肾上腺素用于治疗心脏骤停，其主要的药理作用是（）A、减慢心率B、扩张外周血管C、纠正酸碱平衡D、增加心肌收缩力E、抗心律失常正确答案：D21.患者，男性，69岁，因呼吸衰竭急诊入院。
手术麻醉对人体心血管系统有何影响在现代医疗中，手术麻醉是保障手术顺利进行的重要环节。
然而，很多人可能并不清楚，麻醉过程中所使用的药物和操作，会对人体的心血管系统产生一系列的影响。
这些影响既可能是暂时的、可恢复的，也可能在某些情况下带来较为严重的后果。
首先，我们来了解一下麻醉药物对心血管系统的直接作用。
常见的麻醉药物，如吸入性麻醉药和静脉麻醉药，都能通过不同的机制影响心血管功能。
吸入性麻醉药，例如七氟烷、异氟烷等，能够抑制心肌收缩力。
这意味着心脏泵血的能力会有所减弱。
同时，它们还可能导致外周血管扩张，使得血压下降。
对于本身心血管功能就不太好的患者，这种血压下降可能会带来一定的风险。
静脉麻醉药，像丙泊酚，在使用过程中也可能引起血压下降。
其原因一方面是对血管的直接扩张作用，另一方面是对心肌收缩力的抑制。
除了麻醉药物的直接作用，麻醉操作也会对心血管系统产生影响。
在进行椎管内麻醉，也就是我们常说的“半身麻醉”时，局麻药注入椎管内会阻滞交感神经。
交感神经对于维持血管的紧张度和调节心脏功能起着重要作用。
一旦被阻滞，会导致血管扩张，进而引起血压下降。
特别是在麻醉平面过高的情况下，这种血压下降可能会更为明显。
全身麻醉诱导时，由于药物的快速起效和喉镜置入等操作刺激，可能会导致患者出现短暂的血压升高和心率加快。
这对于原本就有高血压或心血管疾病的患者来说，无疑增加了心血管系统的负担。
手术麻醉对心血管系统的影响还与患者的自身状况密切相关。
对于老年人来说，他们的心血管系统往往已经存在一定程度的退化，如血管弹性降低、心脏储备功能下降等。
在接受麻醉时，他们可能对血压和心率的变化更为敏感，更容易出现心血管并发症。
患有心血管疾病的患者，如冠心病、心力衰竭等，其心脏的供血和泵血功能已经受损。
麻醉过程中的各种变化可能会加重心脏的缺血缺氧，甚至引发心肌梗死等严重事件。
糖尿病患者由于长期的高血糖状态，可能会导致血管和神经的病变。
这使得他们在麻醉期间的心血管调节功能受到影响，增加了心血管并发症的发生风险。
医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识-3（word文档），小编整理，有需要的朋友可以下载，祝您生活愉快，工作顺利！一、单项选择题（总题数：40,分数：40. 00）1.影响脑复苏的关键因素是o（分数：1.00）A.病人的年龄B.原本的体格情况C.脑缺血缺氧的时间√D.胸外按压的时间E.人工呼吸的时间解析：［解析］脑复苏治疗的关键是尽快建立正常的脑循环，缩短正常体温下脑无血流和低血流时间，改善细胞能量代谢状态，以打断细胞损伤级联反应，促进神经功能恢复。
2.心室细颤，电击除颤前应静注o（分数：1.00）A.5%碳酸氢钠B.去甲肾上腺素C.多巴胺D.肾上腺素√E.利多卡因解析：［解析］如室性颤动为细颤，应立即静注0.1%肾上腺素1ml,使变成粗颤，然后电击，方有可能收效。
3.心肺复苏后人工起搏器最适用于o（分数：1.00）A.心率不足60次/分B.II度房室传导阻滞C.左束支传导阻滞并差异传导D.依赖异丙肾上腺素维持心率者√E.高血钾患者解析：［解析］起搏不应作为心肺复苏的常规治疗方法。
如果病人心跳停止前已存在完全性心脏传导阻滞，或心跳已恢复但必须以异丙肾上腺素勉强维持心率者，可考虑使用起搏器。
4.治疗心力衰竭时，下列哪项不是吗啡的作用?（分数:1.00）A.消除焦虑B.降低动脉阻力C.扩张冠状动脉D.增加静脉容量E.降低搏出功指数√解析：［解析］吗啡是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物。
其主要机制：①通过抑制中枢交感神经，反射性降低周围血管张力，扩张周围容量血管，减少静脉回心血量，降低肺循环压力，从而降低了过高的左房压及左室舒张末压，使心脏前负荷减低；同时还扩张动脉，减轻后负荷，有利于改善心功能。
②镇静作用，可减轻或消除焦虑和烦躁，降低机体氧耗量，其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利。
③抑制呼吸和肺反射，从而减轻患者的呼吸窘迫，减少呼吸肌做功，使耗氧量下降。
直接松弛支气管平滑肌，改善通气。
5,呼吸衰竭可做鼻或口鼻面罩机械通气的患者是o（分数:1.00）A.轻中度神志尚清，能配合的患者√B.病情严重，神志清，不合作的患者C.需长期机械通气支持的患者D.呼吸道有大量分泌物的患者E.昏迷的患者解析：［解析］对轻中度神志尚清，能配合的呼衰患者，可做鼻或口鼻面罩机械通气；病情严重，神志虽清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者，应及时建立人工气道。
静脉使用碳酸氢钠应注意的问题之迟辟智美创作王巧兰王爱萍（内蒙古呼和浩特市赛罕区医院护理部010020）碳酸氢钠(NaHCO3)是临床经常使用的一种碱性药物，适用于代谢性酸中毒的纠正和其他需要碱化的病情.静脉输入这种注射用的电解质，也就输入了Na+、HCO3一等离子，可引起许多不良反应，因临床使用广泛，其常被忽视.为提高临床合理正确使用碳酸氢钠，防止呈现不良后果，本文结合临床经验总结静脉使用碳酸氢钠应注意的问题，以使医护人员重视.一、静脉用碳酸氢钠适用范围和补碱量估计1、纠正酸中毒：尤对代谢性酸中毒效果较好，对严重失偿性呼吸性酸中毒亦有疗效.补碱量可由测得的二氧化碳结合力(CO2—CP)估算，5％碳酸氢钠的毫升数=[正常CO2—CP—测得CO2—CP](mmol/L)×0.5×体重(kg)，或用每公斤体重需5％碳酸氢钠2～2.5ml提高血浆CO2—CP 4.5mmol/L(10Vol％)来估计补碱量.2、纠正休克：酸中毒可加重休克时微血管麻痹，血管活性药物难奏效；又当血pH降到7.0时，心排血量可减少一半，适时应用碳酸氢钠既增进升压药物效果，又增加心输出量.3、心脏复苏：碳酸氢钠是心脏复苏中经常使用药，把稳跳停止，组织灌注不良，细胞无氧代谢增加而发生严重酸中毒，它又使心室纤颤阈降低，妨碍药物和电击治疗的效应.因此在心搏停止2分钟内按1mmol/kg体重的碳酸氢钠经静脉给药，如无有效血循环，10分钟再次重复使用屡次.4、治疗DIC：酸中毒、休克，和缺氧是DIC的主要原因，静脉使用碳酸氢钠可去除酸中毒，提高肝素的疗效.5、缓解哮喘继续状态：长时间哮喘发作常陪伴呼吸性酸中毒，适量使用碳酸氢钠，使血PH稍上升，可提高氨茶碱等支气管解痉药物的效果，缓解哮喘继续状态.6、拮抗高血钾症：当严重高血钾症时，心肌受抑，可〔Na+〕+〔Ca++〕停跳于心舒张期.心肌应激性，∝〔K+〕+〔Mg++〕+〔H+〕，故临床常输入碳酸氢钠[Na+]，以拮抗高血钾中毒.7、防止或改善急性肾功能衰竭.因血型分歧毛病错输血、磺胺药中毒或烧伤、挤压伤引起的血红卵白尿可致急性肾功能衰竭而闭尿，及早输入碳酸氢钠可碱化尿液，增加尿量，改善急性肾衰.二、碳酸氧钠的慎用及其不良反应1、糖尿病酮症酸中毒的补碱：严重的酮症酸中毒使外周血管扩张和心肌收缩力降低，并降低胰岛素敏感性，应予补碱治疗.但静脉补碱过多过快，可使脑脊液PH降低(因CO2透过血脑屏障的弥散快于HCO3一)，血PH骤升使血红卵白的氧亲合力上升，而红细胞2，3一DPG升高和GHb 含量下降则较慢，因而加重组织缺氧，可诱发或加重脑水肿.另外还有增进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等影响，故应慎重使用.只有在CO2—CP 4.5～6.7mmol(10—15V o1％)才考虑给予碳酸氢钠，且宜用等渗溶液(1.25％)，可将5％碳酸氢钠用注射用水稀释，滴速先快后慢静脉滴注.2、肾功能不全者慎用：尿毒症病人易发生代谢性酸中毒，经常使用碳酸氢钠纠酸补碱.而输入l克碳酸氢钠则相当于0.7克氯化钠(12mmolNa+)，肾功能良好时，2小时可排出过剩的钠；当肾功能减退，则不能及时将过剩的钠排出，而形成高钠血症，这对尿毒症者是危险的，应慎用碳酸氢钠.只有当CO2—CP小于13.5mmol/L(30Vo1％)，才考虑静脉补碱.同样对心肺功能减退者也可诱发心衰和肺水肿，故应控制补碱量和速度，观察病人是否有呼吸困难或搐搦等不良反应.3、呼吸功能不全者慎防高碳酸血症：哮喘续状态及慢性阻塞性肺疾病患者，可呈现严重失代偿性酸中毒，但纠酸时每输入5％碳酸氢钠200ml.可使二氧化碳分压（PaCO2）长久升高 1.3kPa，在肺功能明显减退者，输入的碳酸氢钠分解的CO2不能及时由肺排出，超越一定浓度（PaCO2>7.8Pa）则对呼吸有抑制，此类病人补碱要慎重，需补碱时最好同时合用可拉明等呼吸兴奋剂，防止CO2潴留引起的高碳酸血症.另一方面，补碱量不宜年夜，因过量也易发生代谢性碱中毒，使氧与血红卵白亲合力增加(氧离曲线左移)，组织间的氧不容易释放而缺氧，反而呈现呼吸困难，这种缺氧很难用吸氧来纠正.又碱中毒也可抑制呼吸，进一步加重CO2潴留.对这类病人补碱要适量，速度要慢，密切注意呼吸情况.4、慎防发生低血钾：血清钾浓度与血酸碱度相关.血pH 上升，细胞外钾离子移向细胞内，使血清钾下降，每输入5％碳酸氢钠200ml，使血钾下降0.2—0.5mmol/L，特别是酸中毒和血钾偏低的患者，补碱后更易发生严重的低血钾，引起低钾性心律失常，呼吸肌麻痹等.我们曾遇1例肾小管性酸中毒患者，在静脉输碳酸氢钠后，突然呼吸困难．四肢软瘫，由于观察仔细，急测血钾 1.9mmol/L，立即补钾后得以恢复.5、防止搐搦：输入碳酸氢钠，血碱应增加，游离钙就减少，神经应激性增加，呈现低钙搐搦症.尤在尿毒症酸中毒时，血钙游离度增年夜，游离钙相对增多，可不呈现搐搦，一旦输入碳酸氢钠，酸中毒改善，即呈现低钙搐搦症状，此类病人补碱时要加强观察，呈现搐搦可静注葡萄糖酸钙以缓解之.6、防止细胞内水肿，细胞外脱水：酸中毒进一步加重时，细胞内发生过量的H+即向细胞外移动，而H+的移出不带出水分子（因H+不参予渗透压的维持）；当输碳酸氢钠，NaHCO3的细胞内移可带入相当水分，据测每移入1mmol/L NaHCO3将带入7ml水分，这样就可招致细胞内水肿，细胞外脱水.临床纠酸时应以除病因为主，不盲目增加剂量，且选用接近等渗的制剂.三、静脉使用碳酸氯钠的剂量和速度静脉给药可不稀释，也可稀释在生理盐水或葡萄糖溶液中.对成人心跳骤停，可快速静注200—300mmol/L的剂量，在少数紧急代酸时，可给药2—5mmol/L/kg的剂量，静滴时间4—8小时，或由上述补碱公式所得量的1/2于6—8小时滴完，测PaCO2后再确定补碱剂量和速度.化验方便时可先给予3mmol/kg量，根据病情再决定.四、碳酸氢钠的配伍和静脉给药并发症防治5％碳酸氢钠是碱性溶液，PH7.50～8.50非紧急时一般不混和其他药物使用.由Lawrence A·Trissel的《注射药物手册》(英文)认为碳酸氢钠可与(丁胺)卡那霉素、羧卡青霉素，先锋霉素I、利多卡因、间羟胺和氨茶碱等配伍使用，与青霉素G钾、链霉素、多巴胺、异丙肾上腺素和胰岛素等属配伍禁忌，配药时应注意.因碳酸氢钠为碱性溶液，输液漏于皮下可引起组织坏死，有报道可用年夜量的25％维生素C注射液行局部病灶内注射，防止静脉给药的并发症发生.。
外科学（2）—麻醉学题型：单选题(共45题0分)1. 应给予较大数量补液量的是(0分)A:中心静脉压降低，血压正常B:中心静脉压增高，血压正常C:中心静脉压升高，血压降低D:中心静脉压正常，血压降低E:中心静脉压降低，血压降低正确答案：E解析：中心静脉压降低，血压降低是循环血容量不足表现，需补充循环血容量。
2. 下面哪种药物的应用是麻醉苏醒期血压高的原因(0分)A:纳洛酮B:普萘洛尔C:鱼精蛋白D:新斯的明E:抗生素正确答案：A解析：应用大剂量纳洛酮拮抗麻醉剂后，痛觉恢复，产生高兴奋，血压升高。
3. 控制性降压最易发生的并发症是(0分)A:反应性出血B:血管栓塞C:苏醒延迟D:心搏骤停E:器管缺血正确答案：E解析：手术结束前血压未回升，致止血不充分，或血压回升急骤，导致伤口再出血。
4. 小儿麻醉中即使已行气管内插管仍有可能发生呼吸道梗阻，主要是因为(0分)A:气管导管过粗B:导管插入过深C:气管导管固定不佳D:黏稠分泌物在气管导管内结痂E:气管导管过细正确答案：D解析：如导管斜口与气管相贴，则粘稠分泌物易阻塞导管。
5. 心肺复苏后人工起搏器适用于(0分)A:其余选项均可用B:二度房室传导阻滞C:心率小于60次/minD:左束支传导阻滞并差异传导E:依赖异丙肾上腺素维持心率者正确答案：E解析：不能自主维持心律需安装人工起搏器。
6. 对伴有剧烈疼痛的创伤性休克病人，较其他休克麻醉前用药特别要给予(0分)A:哌替啶B:苯巴比妥C:地西泮D:东莨菪碱E:阿托品正确答案：E解析：阿托品既能抗休克，又能阻断M型胆碱能受体，解除平滑肌痉挛。
7. 新生儿复苏最佳的给药途径是(0分)A:心脏穿刺注射B:气管给药C:脐静脉注射D:头皮静脉穿刺注射E:颈内静脉注射正确答案：C解析：为避免心内注射时人工按压和人工呼吸中断，穿刺时易发生气胸，所以新生儿复苏采取脐静脉给药方式。
8. 女，43岁，3个月前曾因胆石症行手术治疗，1d前突然出现右上腹剧痛，寒战，高热，呕血约1000ml，入院后立即输血。
临床麻醉学(四)-1(总分50, 做题时间90分钟)一、X型题以下每道考题由一个题干和A、B、C、D、E五个备选答案组成，题干在前，选项在后。
要求考生从五个备选答案中选出二个或二个以上的正确答案，多选、少选、错选均不得分。
1.关于门脉高压症手术麻醉正确的是下列哪几项SSS_MULTI_SELA 麻醉前放腹水1次放水量不可超过1000mlB 应选择麻醉药的最小有效剂量C 麻醉前给予维生素KD 维持有效循环血量E 可选用氟烷完善镇痛分值: 1答案:B,C,D2.4岁患儿，体重15kg，因肠套叠呕吐7天入院。
患儿呼吸深而快，40次/分，血压90/50mmHg，急症手术，术中突发室颤，拟行胸外电除颤，下列措施正确的是SSS_MULTI_SELA 尽量纠正酸中毒B 两电极板分别置于胸骨左右缘第4肋间C 应在呼气末放电D 首先保证呼吸通畅，保证供氧E 如EKG为细颤应将其转为粗颤分值: 1答案:A,C,D,E3.气管内麻醉的缺点SSS_MULTI_SELA FRC升高B 减少呼吸道无效腔C 可能出现小气道闭塞D 呼吸道分泌物黏稠而不易吸引E 诱发支气管痉挛分值: 1答案:C,D,E4.关于胸外心脏按压，下列说法哪些正确SSS_MULTI_SELA 操作者两臂伸直，凭自身重力垂直向胸骨加压B 按压部位为剑突上4～5cm处，即胸骨中下1/3交接处C 按压频率成人为60-80次/分，婴幼儿为100～120次/分D 正确操作时，动脉压可达60～70mmHgE 按压幅度为使胸骨下陷5～6cm分值: 1答案:A,B,C5.下列哪些情况属于下呼吸道梗阻SSS_MULTI_SELA 气管及支气管内分泌物蓄积B 支气管痉挛C 喉痉挛D 舌后坠E 气管导管堵塞分值: 1答案:A,B,E6.全麻后舌后坠的处理方法有SSS_MULTI_SELA 拮抗肌松药残余作用B 托起下颌C 放置口咽通气道D 气管插管E 使用血管活性药物分值: 1答案:A,B,C,D7.女，79岁，长期患有慢性支气管炎，本次因急性胆囊炎人院，欲急诊行胆囊切除术。
