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骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展摘要：骨科手术患者术后易出现多种并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是比较常见的一种，发病率较高。
骨科术后DVT往往是导致患者死亡的一个高危因素，因此积极采取针对性方案进行护理干预，是预防骨科术后DVT、改善患者预后的关键。
本文就骨科术后DVT形成的危险因素和围手术期预防护理方案做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：骨科手术；深静脉血栓形成；预防性护理；进展深静脉血栓形成（DVT）主要是指患者深静脉内部血液非正常凝结，具体表现为静脉回流障碍的一种疾病，，本病发病部位大多集中于下肢，常见于各科手术患者。
骨科术后患者需要长期卧床，因而DVT也是骨科术后需要充分重视的一种并发症。
骨科术后DVT早期发病隐匿，难以及时诊明，部分病例或形成肺栓塞，出现明显症状时已经延误治疗时机[1]。
所以，术后针对深静脉血栓形成实施有效的预防干预策略，是确保骨科手术患者顺利康复、预后改善的关键环节[2]。
本文结合骨科临床实践经验，总结了骨科术后DVT的危险因素，探讨了骨科术后DVT的预防策略，并就骨科术后DVT护理进展做了如下综述，旨在为骨科手术围手术期护理提供必要参考，以降低DVT发生率，改善患者预后，提高临床护理水平和患者满意度。
1骨科术后DVT危险因素分析对于骨科手术患者而言，术后发生DVT的相关因素较多，但主要包括如下三种：（1）静脉血流缓慢；（2）静脉壁损伤；（3）血液高凝状态。
这三点危险因素也被称之为Virchow三联征[3]。
符合上述三点中的任意一点都可能会诱发DVT，存在危险因素越多，则出现DVT的风险就越高。
诱发骨科术后DVT的危险因素如下：1.1高龄在DVT形成的各类危险因素中，高龄通常被视为独立危险因素。
临床研究表明，高龄人群术后下肢DVT的发生率远高于普通人群，尤其是年龄超过60岁的患者，已经被临床纳入下肢DVT的危险人群中[4]。
分析原因认为，高龄人群机体适应能力和调节能力相对较差，导致血液流变学指标异常，静脉瘀滞几率升高，因此引起下肢DVT。
手术病人下肢深静脉血栓预防及护理措施下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉体腔内不正常的凝结，是常见的术后并发症。
血栓后遗症严重影响患者的工作能力，甚至致残。
未被诊断和治疗的DVT引起的肺栓塞是患者死亡的主要原因，病死率极高。
由于手术相关的DVT大多无症状或症状轻微，易被忽视。
因此，了解DVT的相关知识可帮助护理人员提高对DVT的警觉，对于围手术期的患者采取积极预防措施，减少DVT和肺栓塞的发生，降低患者住院日，医疗费用和病死率。
一围手术期患者DVT的发生机制要预防DVT,就必须认识其危险因素。
血流滞缓，血管内膜损伤，高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素。
导致高凝状态的遗传性因素抗凝因子Ⅲ(AT Ⅲ)缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变(2021A)、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。
导致获得性高凝状态的因素吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。
评价术中术后DVT的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT史和继发诱因。
继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。
根据上述因素,可将DVT的危险因素分为高、中、低三级。
二DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。
1.手术前:术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。
如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。
2. 手术中:(1) 病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解,致局部静脉血栓形成。
卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。
(2) 麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴E-mail:****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
骨科病人大术后深静脉血栓形成的预防及护理【关键词】骨科病人；术后；深静脉血栓形成；预防及护理深静脉血栓形成（dvt）是指血液在深静脉内不正常凝结，是静脉系统回流障碍性疾病，下肢静脉好发[1]。
据报道，骨科大手术后未采取预防措施，dvt发病率高达50%。
如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完全或部分丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞[2]。
随着临床护士对深静脉血栓形成以及肺栓塞认识的提高，骨科病人大术后深静脉血栓形成的预防及护理尤其重要。
近年来，我科对骨科大手术后病人采取有效的护理措施大大降低了dvt的发生率，临床效果显著。
观察我科2011年2月——2012年8月收治的大手术病人106例，包括脊柱骨折、骨盆骨折、股骨颈骨折、股骨骨折病人手术，对其护理措施进行总结，现报道如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料选择我科2011年2月——2012年8月收治的106例骨科大手术患者，其中男58例，女48例。
患者年龄24-92岁，平均年龄为56.2岁。
106例患者中，脊柱骨折21例，骨盆骨折12例，股骨颈骨折56例，股骨骨折17例。
1.2 方法该组患者经过护士采取有针对性的预防护理措施，①基本预防措施。
②物理预防措施。
③药物预防措施。
由专人负责，主要包括仔细检查患者情况，观察下肢色泽、疼痛、肿胀程度。
下肢静脉血栓形成的临床表现为下肢肿胀，局部颜色瘀紫，表浅静脉怒张，homans征，皮肤温度升高，经彩色多普勒超声检查确诊。
分别观察记录术后7天患者双下肢情况。
1.3 结果通过护理人员耐心细致的护理和观察，本组106例患者，均痊愈出院，未发生深静脉血栓形成。
1.4 护理深静脉血栓形成是骨科大手术后一种较严重的并发症，根据创伤和手术的不同，发生率也不相同，其高危因素主要为年龄、肥胖、骨折、手术、及人工材料的植入等。
深静脉血栓形成容易造成下肢深静脉功能不全，影响下肢活动，降低患者的生活质量和工作能力，严重者血栓脱落形成肺动脉栓塞，可引起猝死[3]。
创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboem-bolism，VTE）。
DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。
创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。
因此对不同VTE 风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。
但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。
对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。
本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。
一、概述与流行病学特点1.DVT的临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。
DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。
下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。
2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。
8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。
亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。
预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议中华医学会骨科学分会 作者：邱贵兴 2005-11-15 10:19:14 点击：次 发表评论骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis ，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。
有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。
自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP ）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》。
2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。
现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。
一、概述 （一）本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。
根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT ，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。
（三）肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism ，PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。
（四）静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ）DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE 。
（五）导致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
（六）静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE ，少数可能发展为致死性 PTE 。
（七）国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的原因1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发生率低而未加以重视。
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用。
4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。
5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则。
二、流行病学研究（一）骨科大手术后 DVT 的发生率DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。
第六届 ACCP 报道了外科（骨科）患者 VTE 的危险分级（表1）。
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率。
表 2 所示为第七届ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率。
据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（16/52）、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义（P＜0.05 ）。
余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%（83/402），膝关节置换术后为 58.2%（109/187 ）。
吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%（24/51）。
宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%（62/147）。
据 Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10% ～ 63%。
2003 年 7 月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。
注： DVT 发生率计算是基于 1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。
肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。
THR：全髋关节置换， TKR：全膝关节置换从表 1、2 可以看出，骨科大手术在 VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。
2．VTE 的危险因素VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C 抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。
VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。
三、DVT 与 PTE 的诊断约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。
及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。
（一） DVT 的诊断1．有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。
（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。
（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。
血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。
Homans 征，即直腿伸踝试验。
检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。
Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。
（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。
分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。
（5）血栓脱落游走可致 PTE ( 见后 ) 。
2．静脉血栓形成的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。
高度可疑者，如阴性应 5～7d后复查。
对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。
（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。
（4）螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
（5）静脉造影 (venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。
（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。
阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的近端DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。
（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。
急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体＜500μg/L可排除诊断。
由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。
另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。
该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。
诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。
（二）PTE 的诊断1.PTE 的临床表现（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。
这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。
（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。
对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。
（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。
2.PTE 的辅助检查可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：（1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。
（2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20% 的患者动脉血氧分压正常。
（3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现（ SⅠQⅢTⅢ图形，Ｖ1 ～ V3 导联Ｔ波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的 PTE 相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。
（4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。
由两部分组成：灌注显像和通气显像。
灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。
