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骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
中国骨科大手术静脉1111栓栓塞症预防指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相尖静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”本指南中的骨科大手术”特指人工全競尖节置换术(total hip replacemen，THR)、人工全膝尖节置换术(total knee replacemen，TKR)和競部周围骨折手术(hip fractures surgeryHFS) o本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述(一)静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT ) 和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
(-)深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端(陋静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成町降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
(三)肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病〕，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
(四)骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全競、全膝尖节置换及窥矢节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2% (120/278)。
相关疾病：【推荐】预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议邱贵兴戴尅戎杨庆铭裴福兴陈百成曾经炳芳陈安民王坤正王继芳余楠生周乙雄孙天胜刘强胡永成骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成( deep venous thrombosis ，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。
有文献报导，我国骨科大手术后DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。
自2004 年3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内50 多位骨科专家对骨科大手术后DVT 的发病率、危（wei）险因素、预防策略等16 个子课题进行调研，参考2004 年美国胸科医师协会 ( American college of chest physician, ACCP) 发表的第7 版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议( 草案) 》。
2005 年7 月16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾经炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。
现将本建议公开辟表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。
一、概述(一)本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
(二) 深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。
好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。
根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或者以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。
(三) 肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism，PTE )指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。
骨科大手术后深静脉血栓的预防及护理骨科大手术后发生静脉血栓栓塞的发生率较高，是围手术期死亡的主要原因之一。
“大手术”指的是髋关节置换术、膝关节置换术和髋关节周围骨折手术。
静脉血栓栓塞是一种因血液无法正常凝结而引起的静脉回流紊乱。
分为深静脉血栓和肺动脉栓塞两类。
一、骨科大手术后深静脉血栓的预防1、手术预防（1）手术前术前要掌握好病人的各项状况，才能降低血栓的发生率。
护士应当详细记录并向患者陈述患者的病情和手术过程中所需要注意的事项，让病人对术后深静脉血栓形成的原因有一个全面的认识，术前要戒烟，要调节心情，多吃高蛋白质高纤维素食物，以保证大便通畅。
（2）手术中对于大手术的病人，要做好下肢间歇充气压力泵，以预防下肢深静脉血栓的发生。
（3）手术后术后要积极、被动的锻炼，促进下肢静脉血液流通，对于大手术的病人，要尽量缩短平卧位的时间，做下肢肌肉按摩，或持续使用下肢间歇充气压力泵，需要一直到患者可以下床进行活动才能停止。
术后要密切观察病人的下肢是否有疼痛、肿胀、活动不方便等情况，并及时进行彩色超声检查，避免耽误治疗；同时，应加强对病人的健康教育，让他们了解如何防止深静脉血栓的发生。
2、药物预防低分子量肝素是一种简单有效的防治深静脉血栓的方法，它的作用包括：对多种凝血因子及凝血酶的抑制，其效果比华法林、普通肝素好；它对动脉内膜有一定的促进作用，提高出血的机率，但不会造成致命的出血，因此被广泛应用于临床上；本药物可在手术后4小时内进行皮下注射，以防止血栓形成。
3、机械预防采用充气或按压的原理，对下肢的相关部位进行按摩，以促进血液循环，减轻静脉阻塞，从而降低深静脉血栓的发生率。
机械防治与药物防治结合，尤其是对无法进行药物预防及有凝血功能异常的病人。
根据文献报道，逐步加压式弹性袜、间歇式充气加压装置、足底静脉泵、下肢关节功能康复装置等，可以通过机械原理促进下肢静脉血液循环，从而降低下肢静脉血栓的发生率。
（1）渐进式压力长袜这种袜子又称为抗栓塞袜，它能使足踝周围的一层一层地向腿部施加压力，其作用机理如下：一是减缓静脉扩张，二是降低血管内壁损伤；促进血液流动，减轻血液的阻塞，抑制细胞的分泌，促进静脉瓣的功能。
