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中国骨科大手术静脉血栓预防指南解读骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
通过本课程学习，您将能明确骨科大手术静脉血栓栓塞的预防措施。
2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 ACCP 第 7 版的指南等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（草案）》（ 2005 年）。
2007 年形成了《预防骨科大手术深静脉血栓形成》指南草案。
2009 年 6 月，《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》出炉。
一、概念的理解深静脉血栓形成（ deep venousthrombosis ， DVT ）：多见于下肢，按照发生的部位可分为腓（小腿）静脉血栓形成、股静脉血栓形成及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓形成，左侧髂股静脉血栓形成较右侧为多。
肺栓塞症（ pulmonary thromboembolism ， PE ）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
引起 PTE 的血栓主要来源于 DVT ，尤其是下肢近端 DVT 。
静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism ， VTE ）：实际上就是 DVT 和 PE 的合称。
DVT 与 PE 在发病上是一致的，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。
DVT 形成后进一步演变为 PE 的过程，图中显示通过影像学确诊的 DVT 和 PE 。
二、骨科大手术后静脉血栓栓塞的发生情况（一）导致静脉血栓的因素早在 1856 年，德国学者 Rudolf Virchow 已经提出导致静脉血栓发生的三个要素：高凝状态、血流淤滞、血管壁损伤。
中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1] 。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、(一) 静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism, VTE) 血液在静脉内不正常地凝结，使血管彻底或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或者以上部位) DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1] (表1)。
表 1 骨科大手术后VTE 的发生率(%)手术方法DVT 总发生率下肢近端DVT 发生率PTE 总发生率致命性PTE 发生率THR 42 ~ 57 18 ~ 36 0.9 ~ 28.0 0.1 ~ 2.0TKR 41 ~ 85 5 ~ 22 1.5 ~ 10.0 0.1 ~ 1.7HFS 46 ~ 60 23 ~ 30 3.0 ~ 11.0 2.5 ~ 7.5 注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT 的发生率 (经静脉造影证实) 也很高，在一项亚洲7 个国家19 个骨科中心的407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究[6]表明，在完成静脉造影的278 例患者中，发生DVT 120 例，占43.2%。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。
对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前，对患者进行VTE预防的相关知识教育，包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施，并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况，个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，选择最适合患者的预防措施。
中国骨科大手术静脉血栓预防指南一、背景静脉血栓是一种常见的术后并发症，尤其在骨科大手术中更易发生。
如果不及时预防和处理，可能会威胁患者的生命安全。
因此，制定一份科学、规范的骨科大手术静脉血栓预防指南对提高手术治疗效果、减少患者术后并发症，具有重要的临床意义。
二、预防方法2.1 术前评估在手术前，医生应充分评估患者的手术风险，包括患者的年龄、BMI、手术部位、手术程序、合并症等因素。
基于这些因素，制定个体化的静脉血栓预防方案。
2.2 术中措施在手术中，手术人员应该尽可能的减少手术时间和手术伤害。
对于高危患者，术中应该麻醉深度适中，避免牵拉、挤压和踩踏静脉。
2.3 术后预防术后预防是防止静脉血栓的重要手段。
一般来说，患者需要在术后进行有效的静脉血栓预防长达至少3个月，特别是在首次术后和高危人群中，预防时间需要更长。
术后预防措施主要包括以下几个方面：2.3.1 动态观察和评估对于患者术后的病情变化，医生应该紧密观察。
动态评估患者的静脉出血情况、肿胀、疼痛和活动情况等指标。
一旦发现静脉血栓的迹象，应该及时进行诊断和处理。
2.3.2 床旁预防措施床旁预防措施主要是指给予患者抗凝药物、穿着弹性袜子等降低静脉血栓发生的方法。
这些措施需要根据患者的情况制定个性化的实施方案。
2.3.3 运动康复运动康复对预防静脉血栓的发生和治疗有良好的效果。
运动康复可以通过增加血流动力学、促进淋巴引流、增加肌肉的收缩和舒张等途径达到预防静脉血栓的目的。
三、抗凝治疗在静脉血栓发生后的治疗中，抗凝是一种常用方法。
抗凝治疗的目的是降低血液凝结的程度，从而预防和治疗静脉血栓的发生和进一步生长。
静脉血栓通常采用注射肝素或者低分子量肝素进行抗凝。
其他如华法林、新型口服抗凝药物等也可选用。
但是，抗凝治疗也有可能引发出血等不良反应，需要遵医嘱平衡患者的风险和益处。
四、骨科大手术静脉血栓预防是一项涉及广泛、复杂的工作，需要全体骨科医师的关注和参与。
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》解读
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，避免PTE发生,重在DVT预防！
骨科大手术后VTE发生率较高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
因而受到骨科界的高度重视，自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发布以来，我国骨科大手术后DVT发生率显著下降，但比较欧美国家和亚洲平均水平，仍相对较高，需要继续加强预防VTE。
近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（ACCP9）和美国医师协会（AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成了2016年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
新版指南推荐了基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具---Caprini风险评估表。
Caprini 风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。
根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。
骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。
VTE预防原则措施还是1、基础预防；2、物理预防；3、药物预防。
但细化了具体内容。
尤其强调了药物预防是主要措施并较为详细介绍了各药物的特点及应用细节及禁忌症，新版指南在原推荐抗凝药物1、普通肝素，2、低分子肝素，3、Xa因子抑制剂类，4、维生素K拮抗剂，基础上增加了抗血小板药物阿司匹林，删除了原版中“不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症”。
同时增加了安全方便的Xa因子抑制剂类新型口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的使用及具体方法说明。
仍然强调了各药物使用开始时间和时限，对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少10~14 d，THA术后患者建议延长至35 d。
强调了有高出血风险的患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
增加提示了对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。
新版指南对DVT与PTE的辅助检查诊断方法特点也进行了介绍。
也指出虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。
多次强调了VTE预防和出血风险的平衡，术前术后均需评估出血风险，合理选择抗凝药物。
提出应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡，增加推荐不影响DVT发生的抗纤溶止血药物氨甲环酸在关节置换术中使用。
